Хронический гепатит

Дифференциальный диагноз. Хронический панкреатит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, хронического энтерита. Дифференциально-диагностическими критериями являются характер болевого синдрома, данные ЭГДС, УЗИ, компьютерной томографии, ЭРХПГ и лабораторных тестов (анализов крови, биохимических тестов, показателей онкомаркеров и др.).

Инструментальные исследования.

1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются:

неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока; неравномерно расширенный вирсунгов проток; увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания; неровный контур поджелудочной железы; увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы; диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы и др.;

2. Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:

обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифирующего панкреатита), развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы), вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки, увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы), рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией) и др.;

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита:

неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке поджелудочной железы, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.

4. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

5. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 – определяет увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Осложнения:

Формирование кист, кальциноз железы.

Холестаз (внепеченочный и внутрипеченочный – воспалительный отек, стриктуры протоков, сдавление и т.д.).

Инфекционные осложнения – абсцессы поджелудочной железы, воспалительные инфильтраты, перитонит и др.

Рак поджелудочной железы.

Панкреатический асцит.

Абдоминальный ишемический синдром.

Сахарный диабет, гипогликемические состояния.

Лечение. При хроническом панкреатите воздействуют на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устранение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомия), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алкоголя, нормализацию питания (достаточное содержание белка).

При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются:

· подавление желудочной секреции;

· подавление секреции поджелудочной железы;

· ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы;

· восстановление оттока секрета железы;

· снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки;

· снятие боли.

Подавление желудочной секреции:

– голод в течение 1 – 3 дней; в дальнейшем диета №5п – механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается увеличением в рационе рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры;

– блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин 0,15 г 2 р/сут, фамотидин 0,02 г 2 р/сут) или блокатор протоновой помпы (омепразол 0,02 г 2 р/сут); М-холинолитики (атропин 0,01% – 1 мл п/к, платифиллин 0,2% – 1 мл п/к и др.), одновременно оказывающие обезболивающий эффект; антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель).

Подавление секреции поджелудочной железы:

– парентеральное введение сандостатина или октреотида (синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина) в дозе 0,05 – 0,1 мг подкожно 2 – 3 раза в сутки (при необходимости дозу увеличивают по 0,1 – 0,2 мг 2 – 3 раза в день), 6-фторурацила; внутрь – ингибиторы карбоангидразы (диакарб или фонурит).

Ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы

– осуществляется путем назначения ингибиторов трипсина (трасилола, контрикала, гордокса по 100000 – 200000 ЕД/сут внутривенно капельно). Показанием к назначению ингибиторов при ХП является только выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота. Введение препарата продолжают до наступления ремиссии (обычно уже на 3,4-й день отмечается положительная динамика клинических и биохимических показателей).

Снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки – назначение метоклопрамида (церукала) или домперидона (мотилиума) 0,01 – 0,02 г 3 раза в сутки, М-холинолитиков.

Купирование болевого синдрома – показаны анальгетики (анальгин в сочетании с атропином, редко – промедол, морфин противопоказан) и холинолитики.

Лечение внешнесекреторной недостаточности железы препаратами, содержащими пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, трипсин), такими как панкреатин (20000 – 80000 ЕД 4 – 6 раз в сутки в начале каждого приема пищи), мезим, креон, панцитрат. Адекватность дозы определяют клинически. В период обострения ХП назначаются ферменты, не содержащие желчь (исключаются фестал, панзинорм, холензим)

В фазе обострения ХП необходимо восстановление водно-электролитного баланса, нарушенного вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого. Внутривенно вводят хлорид натрия, глюкозу, смеси незаменимых аминокислот.

С целью стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз показано назначение на фоне высокобелковой диеты анаболических стероидных препаратов (ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в 7 дней, либо метандростенолон внутрь по 5 мг 2 раза в сутки в течение 2 – 3 недель, затем 2 – 3 месяца по 5 мг всутки). Назначаются пентоксил по 0,2 г 3 раза в сутки, метилурацил по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 1 месяца. Учитывая, что «панкреатическая» диета бедна витаминами, парентерально назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, поливитамины.

Для коррекции внутрисекреторной недостаточности и лечения сахарного диабета легкой формы ограничивают углеводы. Если нормализации гликемии не происходит, то назначают сахароснижающие препараты (инсулин и др.).

В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает нормализацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

Прогноз. При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается.

Профилактика. Предупреждение болезни предполагает прежде всего полный отказ от алкоголя, своевременное лечение заболеваний желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, правильное питание (исключение тяжелых животных жиров, острых приправ). Эти же мероприятия эффективны и при развившемся заболевании, так как они препятствуют возникновению обострений.

Определение и эпидемиология. Хронический гепатит (ХГ)– полиэтиологический диффузный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся воспалительной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.

Проблема эпидемиологии гепатитов обусловлена растущей заболеваемостью во всех его формах, особенно хронических вирусных, среди которых ведущими являются гепатиты В и С. Эти вирусы способствуют формированию тяжелых хронических патологических процессов в печени, зачастую поздно диагностируемых, резистентных к этиотропной терапии, приводящих к тяжелым функциональным нарушениям.

В мире насчитывается 350 млн носителей HBsAg, у 3 – 7% по данным биопсии выявляется цирроз печени, у 30 – 35% больных констатируется хронический гепатит.

По данным ВОЗ 100 млн лиц имеют признаки гепатита С, в этой категории у 60 – 70% выявляется хроническая форма заболевания. Согласно статистике около 2 млн инфицированных ежегодно умирает от активных форм вирусных гепатитов, из них 100 тыс. человек от молниеносной формы, 500 тыс. в течение 6 месяцев с момента инфицирования, 700 тыс. от цирроза печени, 300 тыс. от карциномы печени.

Что касается аутоиммунной формы гепатита, то, несмотря на редкую заболеваемость – 170 на 1 млн. населения (Северная Европа), она часто вызывает развитие грубых морфологических и, соответственно, функциональных нарушений печени.

В последние годы в России, в том числе и Башкортостане, несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении вирусных гепатитов, отмечается умеренный рост заболеваемости, актуальной проблемой является заболеваемость в группах риска, к которым относятся и медицинские работники.

Этиология. Природа хронических гепатитов сложна, обусловлена рядом факторов, основными из которых являются:

гепатотропные вирусы – В, С, D,

гепатотоксичные препараты: антибиотики – тетрациклины, аминогликозиды, противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, изониазиды); салуретики (тиазидные); психотропные (галоперидол, фенозепам и т.д.); НПВС (салицилаты, парацетамол, индометацин); цитостатики (метотрексат и др.); гормональные контрацептивы.

аутоиммунные нарушения.

Ведущими этиологическими факторами ХГ являются гепатотропные вирусы В, С, D. Другие гепатотропные вирусы в частности А, Е, не вызывают хронического течения, патогенность G и других вирусов не доказана. Основными путями передачи вирусов В и С являются парентеральный при переливании крови и её компонентов, хирургических и стоматологических манипуляциях, инъекционной наркомании и половой (чаще при гомосексуальных и беспорядочных половых контактах).

Патогенез. В основе патогенеза ХГ лежит иммунопатологический процесс, запускаемый этиологическими факторами, в первую очередь вирусами.

Воздействие этиологического фактора происходит непосредственно на печеночные клетки и опосредованно, через аутоиммунные механизмы. В зависимости от особенностей иммунного ответа организма на вирусные или печеночные аутоантигены формируется хронический гепатит с той или иной степенью активности. При этом взаимодействие вируса и гепатоцита представлено двумя возможными фазами, сменяющими друг друга, – вирусной репликацией и интеграцией.

Вирусная репликация – воспроизведение вирусной ДНК (РНК), сопровождающееся цитолизом гепатоцитов, выраженной иммунологической реактивностью (выработка антител, Т-клеточные реакции) и проявляющееся клинической активностью заболевания. В большинстве случаев образование антител сдерживает вирусную репликацию, но не приводит к полной элиминации вируса. Измененные и поврежденные вирусом клетки в дальнейшем становятся аутоантигенами, вызывающими прогрессирование процесса. Кровь и другие биологические жидкости больного в этом периоде инфицированы и могут стать источником передачи вируса (парентерально, половым путем, трансплацентарно).

В случае HBV-инфекции происходит экспрессия трех антигенов – HBS Ag, HBeAg, HВcAg, являющихся специфическими маркерами гепатита (смотри далее диагностику ХГ).

Фаза вирусной интеграции подразумевает встраивание ДНК (РНК) вируса в геном гепатоцита без повреждения клетки и, соответственно, характеризуется отсутствием клинических проявлений гепатита и иммунологических маркеров активности воспалительного процесса.

При вирусном гепатите В в фазу интеграции единственным экспрессируемым антигеном становится HBS Ag,что в большинстве случаев считается «носительством» вируса. В этой фазе нет клинических признаков активного воспалительного процесса в печени, диагноз подтверждается только лабораторно.

Чем обусловлен тот или иной тип взаимодействия вируса и гепатоцита не ясно. Безусловно, важную роль играют иммунологическая реактивность больного, определяемая генетической предрасположенностью – адекватность Т- и В- клеточного ответа, продукция цитокинов и других биологически активных веществ, тип вируса, неблагоприятные предрасполагающие факторы (другие хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов и др.).

Иммунное воспаление, проявляющееся инфильтрацией паренхимы звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, лимфоцитами и другими клетками, сопровождается клиническими проявлениями активного гепатита, а при прогрессировании цитолиза и хронического воспалительного процесса в ткани печени развивается фиброз с исходом в цирроз.

Классификация (Лос-Анджелес, 1994).

Согласно международной классификации, гепатиты классифицируются:

По этиологии и патогенезу:

Вирусные гепатиты с пероральным – HAV, HEV и парентеральным – HBV, HCV, HDV путями заражения. Роль других гепатотропных вирусов – HGV, SEN, TTV – в развитии ХГ изучается.

Лекарственные (см выше).

Аутоиммунные.

Криптогенные (неустановленной этиологии).

По морфологической картине выделяют последовательные стадии

0 – без фиброза

1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

3 – выраженный фиброз с портоцентральными сетами

4 – цирроз печени

По степени активности воспалительного процесса:

Минимальная (персистирующий гепатит)

Слабовыраженная

Умеренно выраженная

Выраженная (активный гепатит)

По течению:

Острый и хронический

По фазам (при вирусном гепатите)

А. Репликация

Б. Интеграция.

Морфология. Основой морфологической картины хронического гепатита является воспалительная инфильтрация паренхимы различной степени выраженности.

При слабовыраженной активности процесса (хронический персистирующий гепатит) наблюдается инфильтрация одноядерными клетками в области воротной вены и портальных трактов, белковая дистрофия гепатоцитов, реже некроз.

Высокая активность гепатита (хронический активный гепатит) сопровождается выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов и печеночных долек, более выраженными дистрофией и некрозом гепатоцитов, возможен умеренный склероз портальных и перипортальных полей, обнаруживаются тельца Куссмауля. Воспалительные инфильтраты в портальных трактах и ацинусах представлены лимфоцитами, плазматическими и антигенсодержащими клетками.

На морфологической стадии, соответствующей хроническому гепатиту, несмотря на наличие умеренного фиброза, архитектоника печени не нарушена.

Клиника. Клинические проявления гепатита обусловлены степенью выраженности активности воспалительного процесса, при вирусном гепатите фазой заболевания (репликация, интеграция). При минимальной активности течение может быть латентным, гепатит может быть выявлен при случайном обследовании больного. Напротив, при выраженной активности воспаления клиника заболевания может быть представлена рядом синдромов с большей или меньшей специфичностью.

Важнейшим специфичным синдромом гепатита является цитолитический, характеризующийся потерей веса больного, повышенным уровнем ферментов АЛТ, АСТ в крови (более чем в 2 раза). Появление у больного признаков цитолиза гепатоцитов является ведущим показателем активности гепатита, а в случае вирусной этиологии – маркером репликации.

Более специфичным считается холестатический синдром, связанный с внутрипеченочным холестазом. Характеризуется иктеричностью кожи и слизистых, гипербилирубинемией, повышением в крови уровня щелочной фосфатазы, ГГТП (гамма-глутамилтранспептидазы).

К неспецифическим синдромам относятся:

Астеновегетативный – характеризуется слабостью, повышенной утомляемостью.

Мезенхимально-воспалительный – проявляется субфебрильной температурой, лимфаденитом, воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ; рост СРБ, серомукоидов).

Болевой – наблюдается редко, может быть обусловлен гепатомегалией;

Диспепсический, как правило, связан с сопутствующей патологией желудка и желчевыводящих путей;

В большинстве случаев (70%) гепатит протекает малосимптомно или латентно.

Диагностика. Диагноз ХГ достаточно сложен, несмотря на наличие современных и достаточно специфичных методов обследования, и состоит из нескольких этапов.

Первым этапом является анализ вышеприведенных симптомов и синдромов, тщательный сбор анамнеза. Необходимо собрать сведения о перенесенном ранее остром гепатите, приеме лекарственных препаратов, инъекциях, оперативных вмешательствах, переливаниях крови и кровезаменителей, применении наркотических средств, социальном статусе больного и т.д.

При объективном осмотре необходимо обращать внимание на цвет кожных покровов и слизистых, характер питания, наличие следов внутривенных инъекций, при пальпации печени определить её размеры (гепатомегалия), характер края (гладкий), при тяжелом течении гепатита могут выявляться телеангиоэктазии и пальмарная эритема (более характерные для цирроза печени).

На этом же этапе диагностики необходимо провести биохимическое исследование крови с определением её белкового состава, АЛТ, АСТ, билирубиновых фракций, ЩФ, ГГТП и др. Ультразвуковое и другие дополнительные методы исследования - сканирование, компьютерная томография, лапароскопия, ЭГДС позволяют подтвердить наличие воспалительных изменений в паренхиме печени и провести дифференциальный диагноз.

Вторым и наиболее важным этапом верификации диагноза является обследование больного на маркеры вирусных гепатитов. Ими считаются специфичные для каждого гепатотропного вируса антигены, антитела, вирусные ДНК (РНК), обнаруживаемые в крови (или других биологических жидкостях, гепатоцитах при биопсии). Для этого используются современные иммунологические и молекулярно-биологические методы: ИФА в случае определения антигенов и антител, ПЦР при выявлении фрагментов ДНК, РНК вирусов.

Например, для гепатита В маркерами являются HBs Ag; anti- HBcor IgG, Ig M; HbeAg; anti HbeIgG, IgM; DNA, DNA-p HBV.

Третьим этапом диагностики в случае подтверждения вирусного гепатита является определение его активности. Так, маркерами активности HBV являются anti- HBcor Ig M; HbeAg; anti Hbe IgM; DNA; DNA-p HBV (при репликативной фазе гепатита В).

При отсутствии маркеров вирусных гепатитов в результате проведенного иммунологического тестирования необходимо провести исследования, подтверждающие другие виды ХГ. Для аутоиммунного гепатита таковым является выявление аутоиммунных противопеченочных и других антител в сыворотке крови больного.

Дата добавления: 2014-01-04