Клинические особенности различных видов хронического гепатита

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ), исходя из патогенеза (наличие фаз репликации, интеграции), может протекать с различной степенью активности, характеризуясь в период обострения цитолитическим, общевоспалительным и другими синдромами. ХГВ часто протекает малосимптомно, у большинства больных наблюдаются безжелтушные формы заболевания. При ХГВ чаще всего выявляется четкий эпидемиологический анамнез – перенесенный ранее острый гепатит, переливание крови и её заменителей, парентеральные вмешательства, наркомания и др.

Основным методом диагностики ХГВ является лабораторное исследование (см маркеры ХГВ). Гистологически при вирусном гепатите В часто выявляются ступенчатые некрозы в перипортальных зонах, внутридольковая и портальная лимфоцитарные инфильтрации.

Этот вид гепатита дает частый исход в макронодулярный или смешанный цирроз печени, особенно при сочетанном поражении печени вирусом и алкоголем.

Характерными особенностями хронического вирусного гепатита С (ХГС) являются: частая заболеваемость в группах риска (наркоманы, гомосексуалисты и т.д.). Известна малосимптомность заболевания, чаще проявляющегося только астеновегетативным синдромом, или выявление ХГС при случайном обследовании. Для подтверждения диагноза обязательно выявление серологических маркеров, которыми являются антитела к HCV, фрагменты РНК HCV (в активный период гепатита).

У 40–50% больных ХГС могут быть внепеченочные проявления – артралгии, миалгии, аутоиммунный тиреоидит и другие признаки. Для данной формы вирусного гепатита характерны длительные периоды клинико-лабораторных ремиссий, но при этом относительно благоприятном течении частым исходом является микронодулярный цирроз печени.

Хронический гепатит D отличается возможностью формирования заболевания только при дополнительном инфицировании HBV (ко- или суперинфекция), более тяжелым течением, наличием ярких клинических проявлений заболевания. При HDV бывают часто выраженными цитолитический синдром, гепатомегалия, спленомегалия, реже геморрагический синдром.

При лабораторном исследовании крови может быть сочетание маркеров HDV и HBV, часто с нивелированием показателей последнего.

Данный вид вирусного гепатита характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Аутоиммунный гепатит (ХАГ)

Аутоиммунный вариант гепатита встречается достаточно редко. Более высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Северной Европы. Им чаще болеют женщины молодого возраста.

Этиология неизвестна, хотя предполагается возможная роль неизвестных вирусов, преонов, наследственных нарушений иммунитета.

Ведущим механизмом патогенеза ХАГ является формирование аутоантител к видоизмененным гепатоцитам.

К особенностям клинических проявлений ХАГ относят наличие внепеченочных системных проявлений: полисерозитов, тиреоидитов, аутоиммунной гемолитической анемии, гломерулонефрита, синдрома Рейно, миозитов. При этом часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение заболевания.

Лабораторными характеристиками ХАГ являются значительная гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия (90 – 100 г/л), высокие показатели трансаминаз (> 10 раз). Для верификации диагноза необходимо предварительное обследование на маркеры вирусных гепатитов с целью исключения последних.

Специальное иммунологическое исследование позволяет выявить гладкомышечные (SMA)и антиядерные (ANA) антитела (АТ) при I типе заболевания, печеночно-почечные микросомальные АТ при II типе ХАГ, антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно-панкреатические АТ (LP) – при III типе аутоиммунного гепатита.

Что касается лекарственных гепатитов, то следует отметить отсутствие специфической клинической картины заболевания. Диагноз в данном случае выставляется на основании анамнеза (как правило, длительный прием гепатотоксичных препаратов) и во многом опирается на данные проведенных предварительных исследований, исключающих вышеуказанные формы ХГ.

Таким образом, диагностика и дифференциальный диагноз ХГ требуют разграничения различных форм заболевания между собой, а также с циррозами, метаболическими заболеваниями печени, ее алкогольным поражением на основании всего комплекса вышеприведенных обследований, данных дополнительных исследований (УЗИ, КТ печени и др.).

Лечение. Важнейшей составляющей комплексной терапии гепатитов является этиотропное лечение, направленное на устранение или сдерживание причины заболевания и предрасполагающих факторов – вирусов, гепатотоксичных лекарственных препаратов, алкоголя, холестаза и др. Пути лекарственной этиотропной терапии совершенно противоположны в случаях вирусной и аутоиммунной природы заболевания.

При активных вирусных гепатитах показано проведение противовирусной терапии препаратами группы интерферонов и (или) нуклеозидами, обладающим как прямым ингибирующим вирус – эффектом, так и иммуностимулирующей активностью (альфа-интерфероны).

Напротив, при аутоиммунной этиологии ХГ назначаются препараты с иммунносупрессивной направленностью – глюкокортикостероиды и цитостатики.

Лечение противовирусными препаратами показано в репликативную фазу заболевания, подтвержденную лабораторно повышением уровня АЛТ не менее чем в 2 раза, наличием серологических маркеров активности гепатита. Эффект от противовирусной терапии наиболее выражен у пациентов молодого возраста, чаще женщин, не имеющих вредных привычек. В остальных случаях эффективность интерферонов значительно ниже, побочные эффекты интерферонотерапии перекрывают основные. Кроме того, имеет место индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона (обусловленная активностью специальных рецепторов).

При вирусном гепатите В назначаются

a - интерферон (реаферон, интрон А, роферон А, велферон и др.) по 5–6 млн МЕ в/м 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев;

ламивудин (зеффикс) – 100 мг 1 раз в день в течение 12 месяцев (монотерапия)

При хроническом гепатите С препараты интерферонов изначально назначаются в меньших дозах:

a - интерферон по 3 млн МЕ в/м 3 раза в неделю 3 месяца, при наличии эффекта в той же или более высокой дозе до 12 месяцев;

a - интерферон в той же дозе и рибаверин 100–1200 мг в сутки в течение 6 месяцев.

Возможна индукционная высокодозная терапия, в последние годы используются пегилированные интерфероны – пегасис (Пег (40кDa) a2a-интерферон п/к 180 мкг 1 р/нед, 12 мес, доза пегинтерферонов зависит от генотипа вируса С, веса больного, подбирается индивидуально).

Хронический гепатит D в активной фазе также требует проведения противовирусной терапии, при этом назначаются более высокие дозы интерферона (5–6 или 10 млн МЕ) на длительный срок.

Исходя из патогенеза заболевания, особенностью терапии больных аутоиммунным гепатитом, является назначение с иммуносупрессивной целью глюкокортикостероидов. Базисный препарат – преднизолон назначается в среднетерапевтических дозировках (30–40 мг в сутки), доза его постепенно снижается до поддерживающей (10–15 мг в сутки), принимается в течение нескольких лет. С той же целью оправдано и эффективно назначение цитостатических препаратов, например азатиоприна: начальная доза 50 мг, поддерживающая доза 25 мг в сутки.

В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов обосновано применение гепатопротекторов, повышающих резистентность гепатоцитов к действию вируса и других патогенных факторов. Эффективно применение препаратов эссенциале (внутривенно по 5 мл или внутрь по 300 мг 3 раза в сутки), гептрала (адеметионин 400–800 мг в сутки внутривенно или внутримышечно, с последующим назначением внутрь 800–1600 мг) и т.д.; назначение инфузий глюкозы, физиологического раствора и других препаратов с метаболической и дезинтоксикационной целью.

Для коррекции сопутствующего дисбиоза кишечника эффективно использование эубиотиков, лактулозы, ферментных препаратов.

Учитывая значение холестаза в патогенезе ХГ, целесообразно применение в комплексной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк и другие) 15 мг/кг веса в сутки длительно.

Профилактика. Для профилактики гепатитов большое значение имеют противоэпидемические мероприятия, включающие дезинфекцию хирургического, стоматологического оборудования, строгий взвешенный подход к вопросам переливания крови и её заменителей, бытовые меры профилактики и другие санитарно-гигиенические меры.

Высока эффективность вакцинопрофилактики, которая разработана для двух форм гепатитов А и В. В соответствии с федеральным законом с 2002 г вакцинация гепатита В должна осуществляться в первые 12 часов жизни ребенка, введена обязательная иммунизация подростков и медицинских работников.

Прогноз. Прогноз заболевания неоднозначен и зависит от вида гепатита, стадии, активности процесса, гистологических признаков, наличия вредных привычек и других факторов.

Возможны следующие варианты исходов ХГ:

– стойкая клиническая ремиссия – отсутствие симптомов, нормализация лабораторных показателей в течение 1,5–2-х лет;

– переход в цирроз печени в 30–50% случаев;

– развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит в любом случае является предметом длительной диспансеризации с применением современных специальных методов серологической иммунологической диагностики и объективной оценкой эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Дата добавления: 2014-01-04