Циррозы печени

Определение. Цирроз печени (ЦП) – диффузный патологический процесс, сопровождающийся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы печени.

Являясь самостоятельной нозологической единицей, цирроз одновременно представляет собой конечную стадию многих воспалительно-некротических и дегенеративных процессов в печени и прежде всего гепатитов.

Эпидемиология. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения. Смертность от ЦП составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения без тенденции к ограничению. По данным ВОЗ ежегодно в мире около 2 млн человек умирают от ЦП вирусной этиологии. Показатели смертности от алкогольных циррозов близки к таковым. Цирроз печени и цирроз-рак являются причиной 90–95% летальных исходов хронических заболеваний печени.

Заболевание чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет, примерно в 2 раза чаще, чем у женщин, хотя в последние годы эти показатели изменились.

Рост заболеваемости ЦП обусловлен не только распространенностью гепатитов и злоупотреблением алкоголем среди населения, совершенствуется и диагностика данного заболевания на ранних стадиях процесса.

Этиология. Цирроз печени – полиэтиологическое заболевание, но основными причинами его являются вирусы с парентеральным путем передачи: HBV, HCV, HDV, а также хроническая интоксикация алкоголем.

Гепатотропные вирусы В, С, D вызывают развитие активного хронического гепатита с различной степенью повреждения паренхимы и компенсаторным фиброзом.

Причинами цирроза становятся также острый алкогольный гепатит, алкогольный стеатогепатоз. При этом ЦП развивается у 15–20% лиц, в течение многих лет употребляющих ежедневно или часто 60–80 г этанола мужчинами и 40–50 г этанола женщинами.

Другие факторы: лекарства, аутоиммунные механизмы (ХАГ), болезни обмена (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона и т.д.), сосудистые поражения (синдром Бадда-Хиари, тромбозы селезеночной вены) – занимают незначительную долю в этиологии.

Следует отметить, что причина цирроза не устанавливается примерно в 10–20% случаев (криптогенные ЦП).

Патогенез. Воздействие патологических факторов – вируса, алкоголя и других, или сочетание этих причин, приводит к воспалительно-некротическому процессу в паренхиме печени, запускающему механизмы узлообразования и фиброзирования.

Формирующиеся новые регенераторные узлы изменяют архитектонику печени, нарушают систему её кровоснабжения, вызывая портальную гипертензию и шунтирование крови, которые в свою очередь приводят к ишемии сохранной ткани, дальнейшему её некрозу, повторному узлообразованию и фиброзу.

Фиброзирование, или неофибриллогенез (функция перисинусоидальных клеток ИТО) – избыточный фибропластический процесс, характеризующийся образованием соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены и портальные тракты, фрагментацией печеночных долек на ложные.

Шунтирование крови, предусмотренное в нормальной анатомической структуре печени, становится патологическим – происходит сброс крови из центральной вены в систему печеночных вен, минуя паренхиму органа, что приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов. Продукты распада гепатоцитов вновь стимулируют регенераторные процессы – узлообразование и неофибриллогенез.

Таким образом, формируется порочный круг, нарушается структура и функции печени, развивается портальная гипертензия.

Классификация (Лос-Анджелес, 1994).

По этиологии:

Вирусный

Алкогольный

Аутоиммунный

Лекарственный

Первичный билиарный (холестатический)

Вторичный билиарный (внепечёночная обструкция желчных протоков)

Застойный (кардиальный)

Метаболический (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит ά1- антитрипсина и др.)

По морфологическим признакам

Микронодулярный, или мелкоузловой (узлы регенерации до 3 мм)

Макронодулярный, крупноузловой (узлы свыше 3 мм)

Смешанный (присутствуют оба типа узлов)

По клиническим характеристикам

Стадии: начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная

Фазы: активная (минимальная, умеренная, высокая), неактивная

Степени функциональных нарушений: лёгкая, средняя, тяжёлая

Выраженность портальной гипертензии:

скрытая, умеренная, резко выраженная; подпечёночная, внутри-, надпечёночная, смешанная

Синдромы: гепатолиенальный, гепаторенальный, гепатопанкреатический

Осложнения: отёчно-асцитический синдром, геморрагический синдром, гиперспленизм, печёночная энцефалопатия (кома)

Клиника. В клинике ЦП присутствуют признаки патологического процесса, лежащего в его этиологии (гепатит, алкогольный стеатогепатоз и др.). Течение цирроза обусловлено как его этиологией, так и степенью активности, проводимым лечением, образом жизни больного и другими факторами. При благоприятном течении активность ЦП минимальна, прогрессирование заболевания происходит медленно, до периода декомпенсации проходят десятилетия. Напротив, при высокой активности процесса этот период продолжается 1–2 года.

При циррозах вирусной и аутоиммунной этиологии основные синдромы одноименных гепатитов (цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, геморрагический, диспепсический, астеновегетативный) сохраняются, но меняется их выраженность (в ту или другую сторону). В то же время появляются новые специфичные для цирроза печени синдромы.

Так, отмечается уменьшение проявлений цитолитического синдрома, что, вероятнее всего, связано с уменьшением вирусной активности. Часто отмечается увеличение холестатического синдрома на фоне изменения архитектоники печени и нарушения функции гепатоцитов.

Закономерно нарастание геморрагического синдрома, характеризующего нарушение кроветворения и во многом обусловленного портальной гипертензией.

Возможно присоединение болевого синдрома (выраженная гепатомегалия,спазм, дистензия, перитонит, ишемия, тромбоз воротной вены, напряжённый асцит).

Специфичным для цирроза печени являются синдром портальной гипертензии, обусловленный нарушением кровоснабжения печени и шунтированием крови. Он проявляется дополнительными портокавальными и другими анастомозами, варикозно расширенными венами пищевода, желудка, прямой кишки, асцитом, анасаркой, спленомегалией.

Характерныдля ЦП, но не специфичны гепатомегалия (в поздних стадиях уменьшение размеров), встречается у 80–90% пациентов и уплотнение печени.

Ведущим специфичным синдромом в клинике является синдром недостаточности гепатоцитов (гепатоцеллюлярная недостаточногсть). Выраженность этого синдрома пропорциональна степени тяжести цирроза и характеризует значительное нарушение основных функций печени – белково-синтетической, детоксикационной, гормонально-синтетической, гемостатической, пищеварительной и др.

Гепатоцеллюлярная недостаточность сопровождается похуданием больных с проявлениями белковой, жировой дистрофий, гинекомастией у мужчин, телеангиоэктазиями, пальмарной эритемой, геморрагическими проявлениями, нарушениями в нервной системе, изменениями в биохимическом составе крови и т.д.

Спленомегалия, обусловленная портальной гипертензией, переходит в гиперспленизм, связанныйснарушением кроветворной функции селезенки и проявляющийся тяжелой анемией и панцитопенией.

Гепаторенальный и гепатопанкреатический синдромы, являющиеся осложнениями цирроза характеризуются нарушением функции почек и поджелудочной железы вследствие шунтирования их кровоснабжения.

Ранними достоверными признаками ЦП считаются: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, гепатомегалия с уплотненным, фестончатым краем печени.

В анамнезе, как правило, при активном опросе больных отмечается перенесенный гепатит, алкоголизм, длительный прием гепатотоксичных препаратов, периодический метеоризм, преходящее нарушение цвета мочи (потемнение), кала (осветление).

Поздними проявлениями ЦП являются признаки выраженной портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, спленомегалия, асцит, анасарка, «голова медузы».

На поздних стадиях цирроза появляется трофологическая недостаточность – нарушение белково-синтетической функции печени, признаки глубокого дисбаланса потребления и поступления питательных веществ. Она проявляется квашиоркором ( белковым дефицитом крови и внутренних органов) и маразмом (истощением соматического пула белков и запасов жира).

Диагностика. Важнейшей характеристикой функции гепатоцитов является биохимия крови, именно в ней проявляются характерные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности:

снижение общего белка, альбуминов;- увеличение глобулинов,

увеличение показателей белково-осадочных проб - тимоловой, сулемовой (в 10 и более раз),

увеличение уровня маркеров холестаза в крови – билирубина (общего и прямого), щелочной фосфатазы, ГГТП,

рост уровня фермента холинэстеразы (ХЭ) крови, изменение бромсульфалеиновой пробы (задержка его выделения более 25% при N 5%),

лабораторные признаки нарушения гемостаза: снижение ПТИ, увеличение ЧТВ и др.

Дата добавления: 2014-01-04