Хронический гломерулонефрит

Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) – иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

ХГН может быть как исходом острого нефрита, так и первично хроническим. Часто причину заболевания выяснить не удается. Обсуждается роль генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита.

В структуре заболеваемости нефритов хронический гломерулонефрит составляет основную часть, значительно превосходящую долю ОГН. По данным И.Е. Тареевой, среди 2396 больных гломерулонефритом больные ХГН составили 70%. Согласно ВОЗ, смертность от ХГН достигает 10 на 100 тыс. населения. На ХГН приходится основная группа больных, находящихся на хроническом гемодиализе и подвергающихся трансплантации почек. Заболевают чаще мужчины в возрасте до 40–45 лет.

Этиология. Основные этиологические факторы ХГН те же, что и при остром гломерулонефрите. Определенное значение в развитии ХГН имеет различная инфекция, возрастает роль вирусов (цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В). В роли антигена могут выступать некоторые лекарства и тяжелые металлы. По мнению Н.А. Мухина, И.Е. Тареевой (1991), среди факторов, способствующих переходу острого гломерулонефрита в хронический, могут иметь значение наличие и особенно обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем.

Патогенез. В патогенезе ХГН основная роль отводится иммунным нарушениям, вызывающим хронический воспалительный процесс в клубочках и тубулоинтерстициальной ткани почек, которые повреждаются ИК, состоящими из антигена, антител и комплемента. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса аутоантиген-аутоантитело. Далее происходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие повреждение мембраны. Б.И. Шулутко (1990) в схеме патогенеза ГН приводит следующие варианты: 1) пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение; 2) циркуляция антител, вступающих во взаимодействие со структурным антигеном; 3) вариант реакции с фиксированным антителом самой базальной мембраны (ГН с антительным механизмом).

Образующиеся при участии комплемента комплексы антигена с антителом могут некоторое время циркулировать в крови. Затем, попадая в клубочки, они начинают фильтроваться (в этом случае играют роль их размеры, растворимость, электрический заряд и т.д.). ИК, которые застревают в клубочковом фильтре и не удаляются из почки, вызывают в дальнейшем повреждение почечной ткани и приводят к хроническому течению иммунно-воспалительного процесса. Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.

В другом случае антигеном может являться сама базальная мембрана клубочка, которая в результате повреждения ранее химическими или токсическими факторами обретает антигенные свойства. В этом случае антитела вырабатываются непосредственно к мембране, вызывая тяжелое течение болезни (антительный гломерулонефрит).

Кроме иммунных механизмов в процессе прогрессирования ХГН принимают участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть повреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение синтеза простагландинов, внутриклубочковую гипертензию, артериальную гипертензию, избыточное образование свободных радикалов и нефротоксическое действие гиперлипидемии. Одновременно происходит активация свертывающей системы крови, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антител. Выделение тромбоцитами, фиксированными в месте повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает процессы воспаления. Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), в конце концов, приводит к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Патологоанатомическая картина. При хроническом гломерулонефрите все структурные изменения (в клубочках, канальцах, сосудах и др.) в конечном итоге приводят к вторичному сморщиванию почек. Почки постепенно уменьшаются (из-за гибели почечных нефронов) и уплотняются.

Микроскопически выявляются фиброз, запустение и атрофия клубочков, уменьшение функционирующей почечной паренхимы, часть сохранившихся клубочков гипертрофирована. В строме почек развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз. В мозговом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля.

Классификация. В нашей стране наибольшим признанием пользуется клиническая классификация, предложенная Е.М. Тареевым, согласно которой различают

клинические варианты:

латентный (с изолированным мочевым синдромом)

гематурический (болезнь Берже)

гипертонический

нефротический и смешанный ГН

фазы - обострение (появление остронефритического или нефротического синдрома), ремиссия

осложнения:

острая почечная недостаточность

острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия)

острая сердечная недостаточность (левожелудочковая с приступами сердечной астмы, отеком легких, тотальная)

хроническая почечная недостаточность

хроническая сердечная недостаточность

ретинопатия

Морфологическая классификация (Серов В.В. и соавт., 1978, 1983) включает восемь форм ХГН:

диффузный пролиферативный гломерулонефрит

гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий ГН)

мезангиопролиферативный гломерулонефрит

мембранозный гломерулонефрит

мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

фокально-сегментарный гломерулосклероз

с минимальными изменениями

фибропластический гломерулонефрит

В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный, быстропрогрессирующий), экстракапиллярный гломерулонефрит.

Клиника. В зависимости от преобладания того или иного признака выделяют различные клинические варианты.

Самой частой клинической формой является латентный ГН (50–60%).

Латентный ГН – это своеобразное скрытое течение хронического ГН, неощущаемое больными, без отеков и гипертонии. Больные десятилетиями сохраняют трудоспособность, так как латентный ГН может протекать долго, вплоть до развития ХПН. Данная форма проявляется лишь незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.

Болезнь обнаруживается при случайном обследовании, диспансеризации, когда выявляют изолированную умеренную протеинурию или гематурию. При этом возможны невысокая АГ и небольшие преходящие отеки, не привлекающие внимание больных.

Гипертонический ГН встречается в среднем у 12–22% больных ХГН. Ведущим клиническим признаком является артериальная гипертензия. Данный вариант характеризуется длительным, медленным течением, в начале заболевания нет отеков и гематурии. Болезнь может обнаруживаться случайно при медосмотрах, направлении на санаторно-курортное лечение. В анализах мочи обнаруживаются незначительная протеинурия, цилиндрурия на фоне хорошо переносимого периодически повышаемого артериального давления. Постепенно гипертония становится постоянной, высокой, особенно повышается диастолическое давление. Развиваются гипертрофия левого желудочка сердца, изменения сосудов глазного дна. Течение болезни медленное, но неуклонно прогрессирующее, осложняющееся хронической почечной недостаточностью.

При развитии почечной недостаточности артериальное давление резко повышается. Присоединяющаяся ретинопатия является важным признаком ХГН, при этом наблюдаются сужение, извитость артериол, отечность диска зрительного нерва, кровоизлияния по ходу сосудов, в тяжелых случаях – отслойка сетчатки, нейроретинопатия. Больные жалуются на головные боли, нарушение зрения, боли в области сердца, часто по типу стенокардии.

При объективном исследовании выявляется гипертрофия левого желудочка. У больных с длительным течением заболевания обнаруживаются явления ишемии миокарда, нарушения ритма сердца.

В общем анализе мочи – небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия, постепенно снижается относительная плотность мочи. ХПН формируется в течение 15–25 лет.

Гематурическая форма ХГН. В клинике – рецидивирующая гематурия различной степени и минимальная протеинурия (менее 1 г/сут). Экстраренальная симптоматика отсутствует. ХПН развивается у 20–40% больных в течение 15–25 лет.

Нефротический ГН встречается с той же частотой, что и гипертонический вариант. Нефротический ГН – это ГН с полисиндромной симптоматикой, иммунологической реакцией в почках, дающей начало выходу с мочой фактора, реализующего положительный волчаночный тест. Протеинурия при данной форме ГН бывает значительной, более 3,5 г/сут, но в более поздних стадиях при снижении почечной функции обычно уменьшается. Одно лишь наличие массивной протеинурии стало определяющим признаком нефротического синдрома, так как характеризует наличие безусловного поражения почек и является признаком повреждения клубочков. НС развивается при длительном повышении проницаемости базальной мембраны клубочков для белков плазмы и избыточной их фильтрации, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия. В результате возникает структурная перестройка гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.

В начале болезни это компенсаторная перестройка, затем развивается реабсорбционная недостаточность канальцев в отношении белка, что ведет к дальнейшему повреждению клубочков, канальцев, изменениям интерстиция и сосудов почек. В крови выявляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и гиперфибриногенемия. В связи с гиперкоагуляцией НС может сопровождаться тромботическими осложнениями. Течение заболевания медленное или быстро прогрессирующее, с исходом в ХПН.

Кожные покровы у больных с нефротической формой ХГН бледные, сухие. Лицо одутловатое, отеки на голенях, стопе. Больные адинамичны, заторможены. В случае тяжелого нефротического синдрома наблюдаются олигурия, отеки всего тела с наличием жидкости в плевральных полостях, перикарде и брюшной полости.

Значительные нарушения белкового обмена, снижение иммунитета приводят к тому, что больные с этой формой заболевания особенно чувствительны к различной инфекции.

Смешанный хронический ГН соответствует характеристике классического отечно-гипертонического нефрита с отеками (Брайта), АГ, значительной протеинурией. Одновременное наличие гипертонии и отеков обычно говорит о далеко зашедшем поражении почек. Эта форма отличается наиболее тяжелым течением, неуклонным прогрессированием и достаточно быстрым развитием почечной недостаточности, ХПН формируется в течение 2–5 лет.

Терминальный гломерулонефрит – конечная стадия любой формы ХГН, эта форма обычно рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности.

Условно можно выделить период компенсации, когда больной, оставаясь работоспособным, предъявляет жалобы лишь на слабость, утомляемость, снижение аппетита или же может казаться здоровым. Артериальное давление высокое, особенно диастолическое. Характерны полиурия, изостенурия, незначительная протеинурия, в осадке мочи «широкие» цилиндры».

Морфологически выявляется вторично сморщенная почка, нередко трудноотличимая от первично сморщенной (при злокачественной гипертонической болезни).

В качестве самостоятельной формы выделяют подострый (злокачественный) гломерулонефрит – быстро прогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома с АГ и быстрым появлением почечной недостаточности.

Начало острое, упорные отеки типа анасарки, характерны значительная гиперхолестеринемия, гипопротеинемия, стойкая, выраженная протеинурия. Быстро развивается азотемия, анемия. АД очень высокое, выраженная ретинопатия сетчатки вплоть до отслойки.

Быстропрогрессирующий нефрит можно заподозрить, если уже в начале заболевания на фоне общего тяжелого состояния больных повышены содержание креатинина, холестерина в сыворотке и артериальное давление, отмечается низкая относительная плотность мочи. Особенностью этой формы ГН является уникальная иммунная реакция, в которой в качестве антигена выступает собственная базальная мембрана.

Морфологически обнаруживается пролиферативный гломерулонефрит с фибринозно-эпителиальными полулуниями, которые могут развиваться уже спустя неделю. Одновременно снижается и концентрационная функция (за счет канальцево-интерстициального поражения). Больные погибают через 6-18 месяцев от начала заболевания.

Клиническая классификация ХГН применяется в повседневной практике. Однако возросшее значение морфологического метода исследования для диагностики и прогноза ХГН требует знаний о морфологической характеристике заболевания.

Самой частой морфологической формой ХГН (около 50%) является мезангиопролиферативный ГН, для которого характерно отложение иммунных комплексов, комплемента в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка. Клинически этому варианту соответствуют ОГН, IgА – нефропатия (болезнь Берже), реже встречаются нефротическая и гипертоническая формы. Заболевание возникает в молодом возрасте, чаще у мужчин. Характерным симптомом является стойкая гематурия. Повышение АД в начале заболевания бывает редко. Течение этой формы ГН доброкачественное, больные живут долго. IgА-нефропатия – один из вариантов мезангиопролиферативного гломерулонефрита, характеризующийся макро- и микрогематурией, обострения обычно связаны с перенесенной инфекцией. Отеков и гипертензии не бывает. При иммунофлюоресценции специфическим является выявление отложений в мезангии IgА.

Мембранозный, или иммунокомплексный ГН – с диффузным утолщением базальных мембран, встречается примерно у 5–10% больных. При иммуногистологическом исследовании в капиллярах клубочков обнаруживаются отложения IgG, IgМ, комплемента (С₃ -фракция) и фибрина. Клиническое течение сравнительно медленное с изолированной протеинурией или нефротическим синдромом. Этот вариант ГН менее доброкачествен, почти у всех больных уже в самом начале заболевания выявляется стойкая протеинурия.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН встречается у 5–20% больных. При этой форме ГН поражается мезангий и эндотелий базальной мембраны, в капиллярах клубочков находят отложения IgА, IgG, комплемента, обязательны изменения эпителия канальцев. Заболевание обычно начинается в детстве, женщины болеют чаще мужчин в 1,5–2 раза. В клинической картине чаще выявляются нефротический синдром с выраженной протеинурией и гематурией. Эта форма ГН всегда прогрессирует.

Особенностью этой формы является гипокомплементемия, которая не наблюдается при других морфологических формах, кроме ОГН.

Причинами, приводящими к мембранопролиферативному ГН, могут быть вирусы, бактериальная инфекция, вирус гепатита А, легочный туберкулез, генетические факторы и гнойные заболевания (остеомиелит, хронические гнойные заболевания легких и др.).

ГН с минимальными изменениями (липоидный нефроз) обусловлен повреждением «малых отростков» подоцитов. Чаще встречается у детей, в 20% случаев у молодых мужчин. В эпителии канальцев и в моче обнаруживаются липиды. Иммунных отложений в гломерулах не выявляется. Отмечается склонность к рецидиву со спонтанными ремиссиями и хорошим эффектом от применения глюкокортикоидной терапии. Прогноз, как правило, благоприятный, функция почек сохраняется длительное время.

Фокальный гломерулярный склероз – разновидность липоидного нефроза – начинается в юкстамедуллярных нефронах, в капиллярах клубочков находят IgМ. У 5–12% больных, чаще у детей, клинически выявляются протеинурия, гематурия, гипертония. Клинически отмечается выраженный нефротический синдром, устойчивый к лечению стероидами. Течение болезни прогрессирующее, завершается развитием ХПН.

Фибропластический ГН – диффузная форма ХГН – в своем течении завершается склерозированием и фибропластическим процессом всех клубочков. Фибропластические изменения в клубочках сопровождаются дистрофией, атрофией канальцевого эпителия и склерозом интерстициальной ткани.

Диагноз ГН основывается на оценке данных анамнеза, АГ и изменений мочи. Следует помнить о возможном длительном скрытом течении ГН. Диагностика гломерулонефрита невозможна без лабораторного обследования. Оно включает:

– общий анализ мочи, подсчет суточной потери белка, пробу Зимницкого,

– протеинограмму, определение липидов крови, содержания в крови креатинина, мочевины, электролитов, пробу Реберга-Тареева,

– иммунограмму, определение АСЛ-О, комплемента,

– исследование глазного дна,

– экскреторную урографию по показаниям,

– радионуклидное исследование почек,

– УЗИ, компьютерную томографию, пункционную биопсию почек.

Дифференциальная диагностика. Несложно поставить диагноз, когда имеются точные сведения о перенесенном остром нефрите или когда налицо типичные симптомы различных форм, характерных для хронического нефрита.

Весьма существенным является дифференциация ХГН от гипертонической болезни. При ХГН изменения в моче появляются задолго до развития АГ, для ХГН характерны менее выраженная гипертрофия сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам.

Во многих случаях ХГН трудно отличить от хронического пиелонефрита. В пользу последнего говорят сведения о перенесенной инфекции мочевых путей, дизурические явления, боли в пояснице, периоды повышения температуры. В моче при пиелонефрите обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия, выявляется деформация чашечно-лоханочной системы поданным УЗИ и экскреторной урографии.

ХГН с нефротическим синдромом следует дифференцировать от амилоидоза почек. Диагноз амилоидоза ставят на основании следующих признаков: перенесенные или существующие туберкулезный, гнойный или другой воспалительный процесс (артрит, сепсис), нагноительные заболевания легких, злокачественные образования, наличие амилоидоза в других органах. Ценным диагностическим методом является биопсия почек с выявлением амилоида в слизистой полости рта или в прямой кишке.

В тех случаях, когда при нефрите на первом месте стоит гематурия, необходимо дифференцировать его от туберкулеза почек. При малейшем сомнении, необходимо тщательно исследовать мочу – в осадке методом флотации можно обнаружить микобактерии туберкулеза.

Болезни Гудпасчера и Вегенера протекают с инфильтрациями в легких, массивным кровохарканьем, поражением хрящевой ткани гортани и верхних дыхательных путей наряду с нефритом.

Лечение ХГН должно быть комплексным и включает диету, лекарственную терапию, санаторно-курортное лечение. В период обострения необходима госпитализация больных.

При достаточной функции почек показано некоторое ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), в случае развития АГ - ограничение поваренной соли, при отеках - ограничение соли и воды. Основными видами лечения ХГН являются патогенетическое и симптоматическое.

Медикаментозная симптоматическая терапия.

Хронический нефрит с латентным течением. При этой форме с протеинурией менее 1 г в сутки и незначительной гематурией (до 5–8 эритроцитов в поле зрения), сохраненной функцией почек, активная терапия не показана. Можно назначить курантил, трентал, делагил курсами по 2–3 месяца, при протеинурии более 1–2 г белка в сутки показаны трентал, индометацин (150 мг/сут.).

Гематурический нефрит – медленно прогрессирующая форма, – также не требует активной терапии. Назначают 15 % раствор димефосфана в течение месяца (мембраностабилизатор), делагил по 0,25 г 2 раза в день в течение месяца, витамин Е (α-токоферол ацетат) по 50 мг 2 раза в сутки в течение месяца; индометацин, вольтарен 2 мг/кг в течение 2–4 месяцев; курантил или трентал.

Имеются сообщения об успешном лечении урокиназой и антикоагулянтами непрямого действия.

Хронический нефрит гипертонического типа – медленно прогрессирующая форма нефрита. Артериальная гипертония связана с нарушением кровоснабжения в почках, поэтому показаны препараты, нормализующие почечную гемодинамику, в первую очередь курантил (225–400 мг/сут.), длительно, годами – трентал, никотиновая кислота, β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики. Ингибиторы АПФ обладают антипротеинурическим и нефропротективным действием, т.к. снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессирования ХПН.

Хронический ГН нефротического типа без гипертонии и признаков почечной недостаточности всегда требует активной терапии. Глюкокортикоиды показаны при гиповолемическом варианте с высокой активностью ренина плазмы, назначаются цитостатики или применяется четырехкомпонентная схема лечения.

При гиперлипидемии ограничивают употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Назначают ловастатин.

Для нефротического синдрома характерна гиперкоагуляция, возможен тромбоз почечных вен, поэтому назначают антикоагулянты.

Средства патогенетической терапии - глюкокортикостероиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез (методы агрессивной терапии) нарушают гомеостатические процессы, их назначают, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов и внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т.е. когда имеется высокая активность почечного процесса.

Таким образом, общими показаниями для назначения глюкокортикоидов при нефритах являются выраженная активность патологического процесса в почках, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии; морфологически – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит.

При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил. Начальная доза преднизолона 0,5–0,8–1 мг/кг массы тела, курс 8 недель с последующим медленным снижением – в течение 8 недель и дальнейшим назначением поддерживающей дозы 10 мг в сутки в течение следующих 6 месяцев.

Есть так называемая альтернирующая схема – прием преднизолона в течение 3–4 дней с последующим четырехдневным перерывом (в педиатрии).

При высокой активности нефритов показаны ударные дозы ГК – так называемая, пульс-терапия – - внутривенное введение 1000 мг метил-преднизолона или преднизолона 3 дня подряд в растворе хлорида натрия, медленно внутривенно капельно в течение 10–20 минут.

Следует ожидать побочные действия длительной глюкокортикоидной терапии – синдром Иценко-Кушинга, стероидная гипертония, глюкозурия, остеопороз, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта с кровотечениями.

Иммуносупрессивные средства. С целью подавления продукции аутоантител и иммунного почечного воспаления назначаются азатиоприн по 2 – 3 мг/кг/сут, циклофосфамид (ЦФА) по 1,5 – 2 мг/кг/сут, хлорамбуцил, антилимфоцитарный глобулин (применяется только при трансплантации почек), циклоспорин по 4 мг/кг/сут (подавляет функцию Т-лимфоцитов).

Гепарин оказывает воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Доза 10000–15000 ЕД делится на 3–4 введения, она считается адекватной, если спустя 4–5 часов после подкожного введения гепарина время свертываемости крови увеличивается в 2–3 раза по сравнению с исходным, а тромбиновое время – в 2 раза.

Курантил стимулирует выработку в сосудистой стенке мощного антиагреганта и вазодилататора – простациклина, при этом повышается экскреция с мочой простагландина Е2, улучшаются показатели почечной гемодинамики, препарат применяется при гипертоническом и латентном нефритах (4–10 мг/кг в сутки). С дезагрегантной целью также назначаются трентал (пентоксифиллин) по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут.

Ацетилсалициловая кислота является ингибитором фермента простагландинсинтетазы. При активации гемостаза синтез тромбоксана в тромбоцитах преобладает над синтезом простациклина в сосудистой стенке. Доза 0,25–0,5 г в сутки. Целесообразно сочетание препарата с курантилом или тренталом. Эта комбинация в 3 раза увеличивает продолжительность «жизни почек».

Перспективные антиагреганты – тиклид, селективные ингибиторы синтеза тромбоксана (дазоксибен) и синтетические аналоги простациклина (простенон, простин).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являются альтернативой преднизолону при малой клинической активности ХГН. Возможно назначение пиразолоновых препаратов, производных органических кислот – индолуксусной (индометацин, метиндол, сулиндак), пропионовой (бруфен, напроксен), фенилуксусной (вольтарен).

Индометацин следует назначать больным с протеинурией, у которых сохранена функция почек и умеренно выражен нефротический синдром.

Осложнения от приема индометацина – диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, головная боль, депрессия, локальное почечное действие препарата (снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина в крови, уменьшение почечного кровотока, повышение АД).

Плазмаферез применяется для лечения быстропрогрессирующего ГН, а также нефритов, связанных с системными заболеваниями.

Лечение быстропрогрессирующего ГН должно быть активным, своевременным, так как при развитии осложнений лечение почти всегда безуспешно. Применяют преднизолон в сочетании с цитостатиками, эффективность 20% (при пероральном приеме перапаратов). В настоящее время применяют более сложные схемы лечения, например, Cameron начинает лечение с 3-х внутривенных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном с последующим переходом на прием преднизолона внутрь. В первый же день лечения назначают азатиоприн 2 мг/кг веса в сутки и дипиридамол 10 мг/кг, затем добавляют гепарин, курс лечения не менее 3–6 месяцев.

Санаторно-курортное лечение показано больным латентным нефритом с умеренным нефротическим синдромом без признаков почечной недостаточности (Байрам-Али, Ялта, Янган-Тау). Доказано благоприятное влияние на функцию почек и сердечно-сосудистой системы при ХГН сухого и жаркого климата.

Прогноз. В целом ХГН является неблагоприятно текущим заболеванием, которое в сравнительно молодом возрасте приводит к инвалидности, почечной недостаточности и смерти. Быстрое появление нефротического синдрома и артериальной гипертензии ухудшает течение и прогноз. Достаточно медленным течением характеризуются мембранозный, мезангио-пролиферативный варианты и нефрит с минимальными изменениями. Менее благоприятные формы - диффузный фибропластический и очаговый гломерулосклероз.

В исходе различных форм ХГН развивается вторично сморщенная почка, при этом большинство клубочков полностью склерозированы, единичные сохранившиеся гломерулы компенсаторно гипертрофированы, но функционально неполноценны. Развивается хроническая почечная недостаточность, требующая непрерывного врачебного наблюдения и лечения.

Дата добавления: 2014-01-04