Этиология. Определение.Нефротический синдром (НС) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные)

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Определение. Нефротический синдром (НС) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия и нередко гиперлипидемия с уровнем холестерина 300 мг/дл, сопровождающаяся появлением в мочевом осадке липидов (жировых цилиндров, овальных жировых телец).

Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).

Заболевания почек

Острый гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Нефропатия беременных

Семейный нефротический синдром

Синдром Альпорта

Синдром поражения ногтей и надколенников

Синдром Гудпасчера

Болезни нарушения обмена веществ

Сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза

Первичный амилоидоз

Наследственный (семейный амилоидоз)

Вторичный амилоидоз

Тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе

Системные заболевания соединительной ткани

Ситемная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Системная склеродермия

Инфекции и инвазии

Инфекционный эндокардит

Стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз

Опухолевые заболевания

Лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы; острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз

Миеломная болезнь

Аллергические заболевания

Сывороточная болезнь

Пищевая аллергия

Поллиноз

Нарушения почечного кровообращения

Тромбоз почечных вен и артерий почек

Поражения печени

Острый и хронический гепатит, цирроз печени, алкогольное поражение печени, холестаз после операций на билиарной системе.

Системные васкулиты

Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха

Узелковый периартериит

Другие системные васкулиты (реже)

Отравления и медикаментозные воздействия

Отравления тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений

Лекарственный нефротический синдром – при использовании препаратов золота, висмута, железа, противоэпилептических средств из группы гидантоинов, D-пеницилламина, сульфаниламидов, аминогликозидов, цефалоспоринов, некоторых противотуберкулезных средств, нестероидных противовоспалительных средств.

Нефротический синдром при трансплантации почек.

Патогенез нефротического синдромаобусловлен, прежде всего, заболеванием, являющимся причиной его развития. Однако, независимо от этиологии, наиболее важным патогенетическим фактором является иммунологический.

Иммунные комплексы могут образоваться в крови в результате взаимодействия антител с антигенами экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльцевые и др. аллергены) и эндогенного (ДНК, криоглобулины, белки опухолей, денатурированные нуклеопротеиды и т.д.) происхождения, с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие продукции антител к базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы, осаждаясь из крови на базальных мембранах капилляров клубочков, или образуясь непосредственно на них, вызывают повреждение базальных мембран, резко повышают их проницаемость. Развиваются иммуновоспалительные реакции: высвобождаются лизосомальные ферменты, большое количество цитокинов, активируется кининовая система, развивается внутрисосудистая коагуляция, что усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Все эти процессы способствуют дальнейшему повреждению базальных мембран и повышению проницаемости капилляров клубочков с развитием протеинурии.

Большую роль в повышении проницаемости играют Т-лимфоциты, принимающие участие в развитии иммунного воспаления. Они вырабатывают фактор, повышающий проницаемость капилляров клубочков, способствуют увеличению капиллярной проницаемости антител к гепаринсульфату гломерулярной базальной мембраны и к антигенам подоцитов.

Появлению протеинурии способствует также уменьшение (нейтрализация) отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (благодаря отрицательному заряду стенка капилляра в норме отталкивает отрицательно заряженные белки). Снижению отрицательного заряда клубочковых капилляров способствует фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации.

Патогенез нефротических отеков сложен. Первичными признаются интерренальный механизм: снижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции натрия (гиперволемический вариант). При этом активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон не происходит. Однако большое значение имеют также потеря белка с мочой, развитие гипоальбуминемии, снижение онкотического давления, переход жидкости из крови в интерстициальное пространство, снижение объема циркулирующей крови (гиповолемический вариант). Развитие гиповолемии стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Гиперпродукция альдостерона поддерживает существование отеков, повышая реабсорбцию натрия в почечных канальцах. В происхождении рефрактерных к лечению отеков важную роль играет активация кининовой системы, усиливающей сосудистую проницаемость. Большое значение также имеет повышение продукции антидиуретического гормона, снижение секреции предсердного натрийуретического гормона.

Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Гиперлипопротеинемии и гиперхолестеринемии способствуют также увеличение активности ферментов, активирующих синтез холестерина, и снижение активности липопротеиновой липазы вследствие потери с мочой ее активаторов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, причем пропорционально гипоальбуминемии.

Клиника. Основным клиническим проявлением нефротического синдрома являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органах, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозных полостях: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.

Несмотря на выраженную бледность, анемия у больных обычно умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой.

При асците появляются диспепсические жалобы, у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка.

Со стороны сердца могут отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями.

Описываются следующие клинические варианты течения нефротического синдрома:

эпизодический, наблюдающийся в начале основного заболевания с исходом в ремиссию, или рецидивирующий, когда рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Функции почек при таком течении долго сохраняются в пределах нормы.

Персистирующий вариант, когда НС упорно сохраняется в течение 5–8 лет, несмотря на активную терапию. Функции почек даже при упорном течении НС остаются в пределах нормы. Через 8–10 лет от начала развития нефротического синдрома у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН.

Прогрессирующий вариант течения – НС переходит за 1–3 года в стадию ХПН. Этот вариант, как правило, развивается изначально или связан с терминальным обострением почечного процесса.

Лабораторные данные. В общем анализе крови – гипохромная анемия (обусловлена потерей с мочой трансферрина, плохим всасывания железа в кишечнике, нарушением продукции эритропоэтина и высокой экскрецией его с мочой), увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (содержание альбумина падает до 30–35 г/л), гипоальбуминемия, повышение α₂- и γ-глобулинов, α₂-макроглобулина, гаптоглобина, триглицеридов, β-липопротеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатинина, мочевины.

В анализе мочи – массивная протеинурия (3,5–5г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая, с развитием ХПН снижается.

Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

Дата добавления: 2014-01-04