Общая характеристика инфекций мочевыводящей системы

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы, обозначают общим термином «инфекция мочевых путей» (ИМП). Традиционно ИМП разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса – в мочевом пузыре (цистит), в почках (пиелонефрит) или только в моче (бактериурия), а также от наличия или отсутствия клинических проявлений (симптоматические и бессимптомные ИМП). В структуре общей инфекционной заболеваемости ИМП прочно занимает второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям, в то время как собственно пиелонефритом, являющимся одним из проявлений ИМП, заболевают во много раз меньше. В то же время клинически, особенно в амбулаторных условиях, точно определить уровень, на котором протекает воспалительный процесс в мочевыделительной системе, достаточно сложно. В силу этого во многих странах избегают топической диагностики, предпочитая говорить о неосложненной, осложненной или рецидивирующей инфекциях мочевых путей. Цистит – это пример неосложненной ИМП, а пиелонефрит может быть как проявлением неосложненной, так и осложненной ИМП, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обуславливают и рецидивы заболевания.

Определение. Хронический пиелонефрит (ХП) представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубуло-интерстиций и корковое вещество почек. В классификации ВОЗ хронический пиелонефрит отнесен в рубрику тубуло-интерстициальных заболеваний почек.

Эпидемиология. Заболеваемость: 18 случаев на 1000 населения. Распространенность: от 6 до 30% населения (по данным аутопсий), в структуре нефрологических заболеваний – до половины всех случаев.

Распространенность бессимптомной бактериурии – у 0,5% мужчин, у 1–4% девочек, у 5–10% женщин, у 4–7% беременных. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет – в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрастах. Пиелонефрит у мужчин возникает в пожилом возрасте чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и распространенность его выше, чем у женщин.

Смертность: данные разноречивы, наибольшая смертность в группах больных с пиелонефритом, осложненным сепсисом, гнойным пиелонефритом, при некорригируемой обструкции мочевых путей.

Этиология. Основными инфекционными этиологическими факторами являются:

- грамотрицательные бактерии кишечной группы: Esherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Enterobacter, Enterococcus, возможными возбудителями считаются Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis. При госпитальном пиелонефрите наряду с Esherichia coli, в этиологии участвуют Klebsiela, Proteus, Candida, Staphylococcus aureus (последний в основном при гнойных ИМП). В 50–80% случаев хронический пиелонефрит обусловлен кишечной палочкой, обитающей в кишечнике. У пожилых чаще обнаруживают кокковую флору, при обструкции мочевых путей опухолью – анаэробы, так как опухоли снижают содержание кислорода в тканях.

У ряда больных выявляют кишечные ассоциации. Более чем в 15% случаев при бактериологическом исследовании мочи рост бактерий не обнаруживается, что, однако, не исключает инфекционный характер заболевания.

Предрасполагающими факторами заболевания считаются нарушения уродинамики, обусловленные обструкцией мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, стриктурах, аденоме предстательной железы, беременности, аномалиях почек и мочевыделительной системы (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс), опухолях и т.д. Эти факторы являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Определенную роль может играть нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и мочевыводящих путей (повреждения и заболевания спинного мозга, осложненный сахарный диабет и другие), часто требующая катетеризации (ятрогенное инфицирование)

Воспалительные гинекологические заболевания (кольпиты, бактериальные вагинозы и др.) также способствуют развитию восходящей ИМП.

Классификация.

По течению:

Острый – серозный или гнойный

Хронический – латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями).

а) первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики)

б) вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атонии мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит)

Локализация: односторонний (редко), двухсторонний

Осложнения: неосложненный (обычно у амбулаторных больных), осложненный абсцессом, сепсисом.

Осложненный пиелонефрит чаще развивается у стационарных больных при проведении катетеризации, при нарушениях уродинамики – мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при иммунодефицитных состояниях – сахарный диабет, нейтропении.

В диагнозе указывается наличие артериальной (симптоматической) гипертензии.

Функция почек – сохранная, нарушение функции, ХПН.

Исходя из этиологических факторов и места возникновения ИМП, пиелонефрит подразделяется на внебольничный (амбулаторный) и внутрибольничный(нозокомиальный), развившийся в течение 48 часов пребывания в стационаре.

Особые клинические формы: пиелонефрит новорожденных и детского возраста, гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый; калькулезный пиелонефрит, пиелонефрит у больных с сахарным диабетом, пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга, ксантогранулематозный пиелонефрит (редко), эмфизематозный пиелонефрит (редко), вызываемый газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Патогенез. Основной путь инфицирования тканей почек – восходящая инфекция. Гематогенно микробы проникают в почку редко, исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии. Лимфогенный путь инфицирования (кишечная инфекция, ретроперитонеальный абсцесс) казуистичен.

Инфекция мочевых путей, как упоминалось, в силу анатомических особенностей чаще наблюдается у женщин.

Основными факторами, способствующими проникновению инфекции в интерстиций и в дальнейшем в паренхиму, являются нарушения уродинамики, метаболические расстройства (гиперурикемия, диабет, гиперкортицизм) и снижение иммунитета (лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, алкоголизм). Атония кишечника способствует персистированию в нем различных микроорганизмов. Нередко выявляемая у больных случайно бессимптомная бактериурия – свидетельство микробного обсеменения мочевых путей.

Рефлюкс развивается, если во время мочеиспускания устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря. В результате моча, нередко инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточник и в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс часто наблюдается у новорожденных, но в дальнейшем в большинстве случаев исчезает. В случае его сохранения развивается так называемая рефлюкс-нефропатия, способная вызвать сморщивание почки не только вследствие рецидивирующего инфицирования, но и нарушения внутрипочечной гемодинамики. Своевременно выполненная антирефлюксная операция способна предупредить сморщивание почки.

Инфекционный процесс - взаимодействие микро- и макроорганизма. В распоряжении последнего имеется ряд механизмов, препятствующих инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.

Механизмы защиты от инфицирования мочевых путей:

■ удаление при мочеиспускании инфицируемой мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря;

■ низкий показатель рн мочи и колебание ее осмолярности от крайне высоких до низких значений, высокое содержание мочевины и органических кислот;

■ присутствие в моче IgA, IgG и уромукоида (белка Тамма-Хорсфолла), богатого остатками маннозы. Присутствие в мочевых путях синтезируемого в канальцах белка Тамма-Хорсфолла, богатого остатками маннозы, позволяет избегать прикрепления микроба к уротелию с помощью пилей, а сам уромукоид с прикрепленными E.coli удаляется во время мочеиспускания;

■ слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря;

■ присутствующие в подслизистом слое макрофаги;

■ вагинальный секрет и секрет простаты, ингибирующие размножение бактериальной флоры.

Следовательно, для инфицирования мочевыводящих путей необходимы нарушения вышеуказанных механизмов защиты в сочетании с недостаточностью различных звеньев иммунитета.

Большое значение в развитии пиелонефрита имеет этиологический фактор, свойства самого микроба. Так, E.coli отличается особой вирулентностью благодаря О и К антигенам. Этот микроорганизм продуцирует α-гемолизин и цитоксический фактор некроза опухоли, содержит на поверхности липид А, входящий в мукополисахариды мембраны, и адгезины – пили I и II типа, маннозорезистентные и маннозочувствительные гемагглютинины (МРГА и МЧГА), отвечающие за необратимое и обратимое прикрепление E.coli к уротелию.

Рецепторы уротелия, с которыми взаимодействуют уропатогены, структурно являющиеся гликолипидами, идентичны гликофосфолипидам P-антигенов эритроцитов человека (Р, Р1, Рк). Р1-антиген экспрессирован на поверхности эритроцитов у 75% людей в общей популяции и, как установлено, у 97% девушек с рецидивирующей инфекцией мочевых путей. Так называемые, Pap-пили E.coli взаимодействуют с рецепторами эпителия верхних мочевых путей и клетками почечных канальцев.

Другие виды микробов также имеют механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, Pseudomonas обладают мукополисахаридной капсулой, препятствующей действию антител и угнетающей фагоцитоз, Klebsiella – капсулярным К-антигеном, пилями I типа и экзотоксинами, Proteus способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая pH мочи, что усиливает повреждение уротелия.

Практически все перечисленные штаммы микроорганизмов, а также Enterobacter и Citrobacter, способны, выделяя особые вещества, противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, что обеспечивает им длительную внутриклеточную персистенцию.

Таким образом, патогенность микроорганизмов, приводящая к их персистированию, на фоне дефицитных механизмов защиты от ИМП и нарушения оттока мочи, общей измененной реактивности макроорганизма, способствут развитию пиелита, а затем и интерстициального нефрита, тубулопатии, с собственно клиническими проявлениями.

Клиника и диагностика. Хронический необструктивный пиелонефрит вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только целенаправленный расспрос больных позволяет выявить эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, периодические тупые боли в поясничной области, расстройство мочеиспускания (никтурия), снижение работоспособности, утомляемость, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом. Нередко единственным признаком ХП является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия не более 1 г в сутки) или сочетание мочевого синдрома с анемией в отсутствие почечной недостаточности и гипертензии.

Для подтверждения диагноза важны анамнестические данные о повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей, или перенесенной бактериурии и лейкоцитурии с их количественной оценкой, однако их присутствие, как упоминалось, не позволяет достоверно установить топику воспалительного процесса.

Обследование больных ХП несложно. Наряду с общеклиническими методами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), необходимо провести специальные исследования мочи, прежде всего, анализ по Нечипоренко. При этом выявляется лейкоцитурия в осадке мочи – свыше 4000 в 1 мл. Рекомендуется также обработать осадок мочи, как мазок крови, выявляя преобладание нейтрофилов (свидетельствует об инфекционной природе воспаления) или лимфоцитов (свидетельствует о напряженном иммунологическом процессе – волчаночный нефрит, отторжение почечного трансплантата и т.д.). При подозрении на ХП производится количественная (³10⁵микробных колоний в 1 мл мочи) и качественная оценка бактериурии.

Основные диагностические исследования при ХП выявляют следующие изменения.

В общем анализе мочи характерны: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, клетки Штернгеймера-Мальбина (активные лейкоциты), гипостенурия, щелочная реакция мочи (особенно при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).

Анализ мочи по Нечипоренко (см выше).

Проба по Зимницкому – характерна гипоизостенурия.

Обзорная ренография – увеличение или уменьшение одной из почек в объеме, бугристость контуров, иногда – тень конкремента.

Особую роль в диагностике ХП играет внутривенная экскреторная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более чем на 0,4 ренально-кортикального индекса (отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади паренхимы). Отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почек при ХП увеличено, поскольку отмечается расширение ЧЛС.

При УЗИ почек выявляются уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров почки; при обструкции мочевых путей – признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты.

Компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножке, паранефральной клетчатке.

При радиоизотопной ренографии и сцинтиграфии размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняется секреторная и эк скреторная фазы кривой. Весомый диагностический признак – различие величины и функции почек, которым придается решающее значение.

Ангиография на ранних стадиях выявляет уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения, на поздних – малые размеры почки, отсутствие границы между корковым и мозговым слоями; характерны деформации сосудов, сужение и уменьшение их количества.

При хромоцистоскопии – нарушение функций пораженной почки, однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают.

Пункционная биопсия почек при пиелонефрите малоинформативна.

Группой риска по пиелонефриту являются пожилые люди (вследствие снижения иммунитета), беременные (вследствие нарушения уродинамики), больные с различными метаболическими расстройствами, заболеваниями, вызывающими обструкцию мочевых путей или нарушения пассажа мочи.

Осложнения. Как и при других заболеваниях почек, при ХП может возникнуть артериальная гипертензия, развиться уремия как проявление ХПН. В случае двустороннего процесса или при рефлюкс-нефропатии воспалительный процесс способен поразить всю почечную ткань (апостематозный нефрит, абсцесс или карбункул почки), выйти за ее пределы (паранефрит), вызвать сепсис. Поскольку при ХП воспалительный процесс протекает с облигатным поражением лоханки, ее тонус снижается, что вызывает гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы.

При тяжелом воспалительном процессе возможен некроз почечных сосочков, а при отсутствии оттока из пораженного органа – бактериемический шок, связанный с всасыванием в кровь продуктов лизиса бактерий на фоне антибиотикотерапии.

Дата добавления: 2014-01-04