Дифференциальный диагноз. В ряде случаев ХП приходится дифференцировать с латентно протекающим хроническим нефритом

При гломерулонефрите количество эритроцитов в осадке мочи превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов, при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите – нейтрофилы. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите – позже, на стадии развития ХПН.

Наибольшую сложность представляет дифференциальный диагноз между обострениями ХП и мочевой инфекцией другой локализации, нередко имеющей сходную клиническую симптоматику. Помимо перечисленных признаков ХП свойственно нарушение концентрационной функции почек, чего не наблюдается при собственно инфекции мочевыводящих путей.

Установить источник бактериурии можно с помощью редко используемого в России метода промывания мочевого пузыря. После промывания мочевого пузыря стерильной жидкостью его заполняют на 20 мин 0,2% раствором неомицина и каждые 30 мин делают посевы мочи. В случае поступления микробов из почек моча становится инфицированной.

Определенное значение для дифференциального диагноза имеет ответ на антибактериальную терапию. Эрадикация микроорганизмов (стерильность мочи), достигнутая в первые дни лечения, свидетельствует, скорее, в пользу инфекции нижних мочевых путей, а не почек.

При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида внутривенно). Тест положителен, если после введения преднизолона происходит удвоение содержания в моче лейкоцитов и бактерий.

Лечение включает следующие основные направления.

● Диета. В остром периоде – стол №7а, а затем №7. Потребление жидкости до 2–2,5л в сутки. При калькулезном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии – подкисляющая мочу, при уратурии – ощелачивающая.

● Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей. Показаны спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.), при наличии вторичного пиелонефрита – лечение основного заболевания, в том числе хирургическое (МКБ, аденома предстательной железы и др.).

● Антибактериальная терапия.

● Поддержание водно-элекролитного баланса. С целью регидратации (при полиурии, лихорадке) проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия, при олигурии – диуретики.

● Коррекция метаболического ацидоза – натрия гидрокарбонат внутрь или внутривенно.

● Антигипертензивная терапия.

● Иммунокоррекция.

● Санаторно-курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Янган-Тау проводится вне обострения ХП.

Антибактериальная терапия. Цель – ликвидация активности, эрадикация возбудителя.

При обострении хронического амбулаторного пиелонефрита лечение начинают с защищенных пенициллинов, препаратами выбора являются фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины (все препараты для приема внутрь).

Лечение обострения хронического внутрибольничного пиелонефрита начинают с фторхинолонов, рекомендуемые препараты выбора, кроме вышеназванных, – имипенем + циластатин, гентамицин + ампициллин (цефалоспорины II–III поколений, азлоциллин, карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорины III поколения + защищенные пенициллины в стандартных дозировках. При подозрении на стафилококковый пиелонефрит – ванкомицин + оксациллин + гентамицин (амикацин). Противорецидивную терапию проводят в течение 3–12 месяцев по 7 дней каждого месяца. При гнойном пиелонефрите – антибиотиками, при серозном – уроантисептиками поочередно: налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 раза в сутки, нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 раза в сутки, нитроксолин 0,1–0,2 г 4 раза в сутки. Эффективно также назначение уроантисептиков 1 раз на ночь: ко-тримаксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 раза в неделю (профилактически).

При развитии метаболического ацидоза назначают натрия гидрокарбонат по 1–2 г внутрь 3 раза в сутки или 100–200 мл 4% раствора внутривенно.

Терапия артериальной гипертензии проводится по общим правилам с включением ингибиторов АПФ, диуретиков, анатагонистов кальция.

Лечение вторичной железодефицитной анемии проводится препаратами железа. Возможна монотерапия эритропоэтинами, например эритропоэтином альфа (эпрексом). Доза эпрекса подбирается индивидуально и рассчитывается согласно инструкции по применению препарата. Как правило, суммарная дозировка составляет от 4000 МЕ до 6000 МЕ в неделю.

Течение и прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения длительности пиелонефрита, при внутрибольничных пиелонефритах, резистентности микробов к антибактериальным средствам, обструкции мочевых путей, наличии гнойных осложнений, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. У 10–20% больных хроническим пиелонефритом развивается ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией происходит озлокачествление.

Дата добавления: 2014-01-04