Проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов

прони-

Хорошо кают

Метронидазол

Изониазид

Рифампицин

Ко-тримоксазол

Флуконазол

Хлорамфеникол

Этамбутол

Хорошо только при воспалении

Амикацин

Канамицин

Азтреонам

Амоксициллин

Ванкомицин

Меропенем

Пенициллин

Пефлоксацин

ЦСН1

Цефуроксим

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Азлоциллин

Мезлоциллин

Плохо даже при воспалении

Стрептомицин

Рентам и цин

Азлоциллин

Макролиды

Кетоконазол

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Не проникаю']

Амфотерицин В

Клиндамицин

Линкомицин

Эмпирическая стартовая аптибиопшкотерапия бактериального менин­гита в зависимости от клинической ситуации

Возраст от 6 до 60 лет

Вероятный возбудитель	М.тешп^йёез, З.рпеитотае, ЬЬЬ,
Препараты выбора Альтернативные препараты	Пенициллин Цефтриаксон или Цефотаксим Меропенем

Возраст старше 60 лет

Вероятный возбудитель

Препараты выбора Альтернативные ипрепараты

, З.рпеитошае, Н1Ь, Еп-
{егососсиз зрр., Ыз^епа, Еп1егоЬас1еп-
асеае.и др______________________________

Цефалоспорины III и IV поколений

Ампициллин + Амикацин

| Меропенем_________________________

Больные с нммунодефицитным состоянием
Вероятный возбудитель	З.рпеитошае, З.апгепз, Еп^егососсиз зрр., 1л51епа, Еп1егоЬас1епасеае
Препараты выбора	ЦС III + ампициллин
Альтернативные препараты	Ампициллин + амикацин Меропенем или ванкомицин
Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы)
Вероятный возбудитель	З.аигеиз, З.ерИепшсНз, Етегососсиз зрр., Еп1егоЬас1епасеае и др.
Препараты выбора	Рифампицин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)
Альтернативные препараты	ЦС III + амикацин или меропенем Ванкомицин + амикацин
Па фоне септического эндокардита
Вероятный возбудитель	Б.аигеиз, 31ар11у1ососси8 зрр., Ешего- СОСС115 Зрр. И др.
Препараты выбора	Ампициллин + гентамицин Ампициллин/сульбактам + оксацил-лин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)

Альтернативные препараты	Банком ицин + Амикацин ЦС III + амикацин + рифампицин
Менингит на фоне пневмонии (у пожилых)
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим + фторхинолоны ^:Меропенем Рифампицин + Ко-тримоксазол,
Альтернативные препараты	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин
Отогенные менингиты
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим Цефтазидим + Ванкомицин Меропенем
Альтернативные препараты	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин ]
Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальной ^!
Вероятный возбудитель
Препараты выбора	Цефтазидим + Ванкомицин ' Ампициллин + Оксациллин + Рента­ми цин Цефтазидим + фторхенолоны; Меропенем __|
Альтернативные препараты	Оксациллин + Тобрамицин Азтреонам + Ванкомицин!

Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахнои-дальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксика­цию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарах-ноидальное пространство и медленней выводятся. В связи с бактермоетати-ческим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, на­личии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина. При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менимгококковой инфекции.

Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) прово­дится в течение 4-5 дней, при менингите - от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентри-кулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологиче­ской симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лече­ния необходимо исследование лтквора для решения вопроса о смене анти­бактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ран­ние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ЕД/кт мас-массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата.

«Золотой диагностический стандарт», предусматривающий проведение бак­териологического исследования, постановку реакции Л А с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР - исследования, лишь в 85% случаев позволяет ус­тановить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Это является основанием для назначения стартовой эмпирической антибио-тикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации.

В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериальных средств огра­ничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых - «пенициллин + амикацин» или «пеницил­лин + гентамицин», в случае сепсиса - «ампициллин + оксациллин + гента-мицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин. Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует назначение имен­но цефалоспорпнов III - IV поколения, а также меропенема в качестве пре­паратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головно­го мозга и тем самым повышающих проницаемость ГЭС для антибактериаль­ных препаратов. К ним относятся гепарин или фракеипарин, эуфиллин, трен-тал, баралгин, лазикс, реополиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем су­ществует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кортикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикостероидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного моз^а. Д:т-тслыюе, более суток 3-4 суток и ие обоснованное назначение кортикосшс-роидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и за­медлению санации ликвора.

Дата добавления: 2014-01-04