Препараты, назначаемы для ингратекального введения

Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов

Препарат	Суточная доза (в/м и в/в)	Кратность введения (раз 1 в сут) ^
Азлоциллин	16-20 г
Азтреонам	6-8 г	3-4
Амикацин	15 мг/кг
Ампициллин	8-12 г
Бензилпенициллин	24-30 млн ЕД	6-8
Ванкомицин	2 г
Гентамицин	240 мг
	(5 мг/кг)	(8-12)
Ко-тримаксозол	20м г/кг	2-4
Меропенем	6г	о
Метронидазол	2 г	2-3
Оксациллин	12-16г
Пефлоксацин	0,8
Пиперациллин	4 г
Рифампицин	0,6- 1,2 г	2-3
Тейкопланин	0,4 г (первая доза со-
	ставляет 800 мг)
Хлорамфеникол	4-6 г
Цефотаксим (клафоран)	8-12 г
Цефтриаксон (роцефин)	2-4 г	1-2
Цефтазидим (фортум)	6г
Цефуроксим	6г
Цефепим	4 г
Ципрофлоксацин	1200 г

Успех этиотропного лечения зависит также от выбора путей введения ан­тибактериальных препаратов.

В зависимости от клинической ситуации оптимальным является сочетание следующих путей введения:

- при среднетяжелом неосложненном первичном гнойном менингите -
в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

- при среднетяжелом неосложненном вторичном гнойном менингите -
в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);

- при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) вторичном гнойном
менингите - в/венный (основной) + в/мышечный (дополнительный) +
в/артериальный (по показаниям) + эндолюмбальный (по показаниям);

- при угрозе развития или развитии нейрохирургических осложнейний -
в/венный (основной) + в/артериальный (основной) + эндолюмбальный
(по показаниям) + в/мышечный (дополнительный)

Показания для виутриартериалыюго введения антибиотиков определя-ются основным диагнозом, но наиболее часто - при менингите на фоне сепсиса, в том числе ангиогенного.

Использование метода продленной интракаротидпой иифузии в комплек­се этиотропного лечения показан в случаях:

- угрозы развития или развития вентрикулита;

- угрозы формирования абсцесса головного мозга;

- тяжелого течения риногенного или одонтогенного вторичного бактери­
ального менингита;

- бактериального менингита (менингоэнцефалита), осложнившего ост­
рую нейрохирургическую патологию (травма черепа, нейрохирургиче­
ские операции и т.д.).

Показаниями для интратектального (эндолюмбалыюго) введения антибак­териальных препаратов являются:

- затяжные формы заболеваний с угрозой формирования ликворного
блока;

- угроза развития или наличие вентрикулита;

- угроза формирования абсцесса головного мозга;

- тромбоэмболическое поражение сосудов и синусов головного мозга на фоне сепсиса;

- гнойные церебральные осложнения, в том числе постгравматического
генеза.

препарат	Суточная доза, мг	Частота введения, раз/сут
Амикацин	5,0-7,5
Ванкомицин	5-20
Цефазолин
Тобрамицин	4-8
Гентамицин	4-8
Диоксидин

Проведение этиотропного лечения предусматривает соблюдение основ­ных его правил - адекватности дозы, длительности и непрерывности кур­са, сочетаемости антибиотика с другими препаратами, в том числе анти­бактериальными и др. Однако в клинической практике может возникнуть необходимость изменения схемы анитибиотикотерапии. Показаниями для смены этиотропных препаратов являются:

- отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе лик-
ворологическая;

- появление признаков токсического воздействия препарата (осложнения
антибактериальной терапии);

- появление гиперчувствительности к препарату.

Проблема ко-инфекций (бактериально-вирусные ассоциации, бактериаль­но-бактериальные ассоциации) и их патогенетическая значимость при бактериальных менингитах изученанедостаточно. В тех случаях, когда тяжелое течение менингита сопровождается активацией (обострением) герпетической (Н5У-1) локализованной инфекции, показано исследова­ние ликвора на эту инфекцию методом ПЦР. При позитивном ответе целе­сообразно проведение 10-дневного курса противовирусной терапии ацик-ловиром (в/венно - 5 сут и внутрь - 5 сут) в суточной дозе не менее 1,5 г. Это позволяет предотвратить развитие герпетической менингоэнцефалита, являющегося крайне тяжелым заболеванием. При наличии показаний доза ацикловира может быть увеличена до 30 мг/кг массы тела в сутки.

Длительность антибиотнкотсрапии в зависимости от этиологии ме­нингита

возбудитель Длительность, сут

14-21 7-10 7 10-14

Стрептококки гр. В Н.птЛиепгае

З.рпеитошае

З.аигез Еп1егоЪас1епасеае

10-14

14-28

При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ становится стерильной в течение 24-48 ч (при менингите, вызванном энтеробактериями, этот пе­риод удлиняется до 2-3 суток). При адекватной терапии постепенно уменьшается выраженность менингеальных симптомов, они исчезают на 4-10 день лечения. После нормализации температуры антибактериальную температуру в среднем следует продолжить 7-10 дней. При менингокок-ковой инфекции ее продолжительность может быть сокращена до 5-7 дней (после нормализации температуры).

Критериями завершении антибактериальном терапии являются:

- санация ЦСЖ (величина цитоза <100 кл в мкл, лимфоциты > 95%);

- отсутствие других, помимо основного заболевания, показаний для про­
должения антибактериальной терапии.

В том случае, когда, несмотря на антибактериальную терапию, в течение нескольких дней сохраняются лихорадка, угнетение сознания, появляются эпилептические припадки, нарастают признаки внутричерепной гипертен-зии или очаговые симптомы, показаны МРТ или КТ, способные выявит осложнения менингита (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гидроцефа­лия, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, инфаркт мозга).

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает борьбу с ги­поксией, противошоковую терапию, дезинтоксикационную терапию, борьбу с внутричерепной гипертензией, метаболическую и нейровегета-тивную защиту головного мозга, восполнение энерготрат организма. Антигипоксическая терапия (кислородная поддержка) при неослож­ненных формах заболевания заключается в ингаляции кислорода. В случае появления отека и набухания головного мозга (2 степень отека) - тахип-ноэ с ЧДД > 38-40 в 1 мин, длительностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развиитие судорожного синдрома - показана интубация больного и перевод на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с пар­циальным давлением СС>2 не ниже 25 м рт. ст. В случае развития комы, прежде всего, адекватная ИВЛ способствует восстановлению кровооб­ращения и перфузионных процессов в головном мозге. Для купирования судорожного синдрома применяются ГОМК (рксибути-рат натрия) до 200 мг/(кг*сут), диазепам до 80-100 мг/сут, при их неэф­фективности - натрия тиопентал, непрерывно в дозе 5-10 мг/(кг*сут) 0,5% раствора, до купирования судорожного приступа, с последующей поддер­живающей дозой до 4 мг/(кг*сут) в течение 2 суток.

Противошоковая терапия ее цель поддержание нормальной гемодина­мики, восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в ночках и легких. Это достигается инфузионной терапией в объеме 4-6 л при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы.

Обязательным является введение кортикостероидов в дозах 300-1000 мг/сут (в зависимости от тяжести состояния). Абсолютно обязательным является назначение гепарина (20-80 тыс. МЕ/сут в 4 введения) или фрак-сипарина (доза 0,2-0,6 мл/сут в зависимости от массы тела) в сочетании с ингибиторами протеаз - гордоксом (начальная доза 300-500 тыс.ЕД в/в со скоростью 50 тыс.ЕД/мин, затем каждый час 50 тыс.ЕД - все дозы рассчи­тываются исходя из массы тела или контрикалом (20-40 тысЕД/сут) под контролем коагулограммы и времени свертывания крови. Дезинтоксикациоиная терапия проводится с целью купирования сис­темного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроциркуляции. С этой целью в объем инфузий, опреде­ляемого с учетом водно-электролитного баланса больного, включают по-лгшонные растворы, реополыглюкин, гемодез, свежезамороженную плаз­му, альбумин, гепарин или фраксипарпн, коптрикал, трептал (в в в суточ­ной дозе до 0,3 г). Длительность курса определяется состоянием больно­го,. При неосложпеппых формах менингита длительность дезинтоксика-ционной терапии не превышает, как правило, 3-5 суток. Дегидратационная терапия направлена на купирование синдрома внут­ричерепной гипертензии и отека и набухания головного мозга, угрожающих жизни. Она проводится с использованием различных групп препара­тов - осмодиуретиков, салуретиков, онкодегидротантов, глицерина. Маннитол - препарат экстренной дегидротации, осмодиуретик, 10-15% раствор в/в из расчета 0,5-1 г/кг, первую дозу вводят капельно быстро (200 кпель в мин). Она составляет половину суточной, затем скорость введения уменьшается до 30 капель в мин. Действие препарата начинается через минуты, максимально - через 2-3 ч и заканчивается через 6-8 часов. В по­следующем каждые 4 часа в дозе 0,25г/кг (1/4 первоначальной дозы). Маннитол снижает ВЧД на 50-90%. Следует помнить о необходимости постоянного контроля за ослюляриостыо плазмы. При осмолярпосши плазмы выше 290 моем/я осмодиуретики не используют (возможен фено­мен отдачи). Введение салуретиков показано через 2 ч после мапиитола. Глицерин назначается через зонд внутрь в дозе 1г/кг 2 раза в сутки, не обладает феноменом отдачи.

Онкодегидратанты - альбумин. Его 10-20% раствор применяют вместе с лазиксом и кортикостероидами.

Лазикс (группа салуретиков) является препаратом выбора для стартовой дегидратационной терапии (разовая доза 1-2 мг/кг) эффективен в сочета­нии с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки). Длительное и неконтро­лируемое применение приводит к потере натрия, гиповолемии, потере ка­лия и хлора (из-за метаболического ацидоза на фоне массивной дегидро­тации).

Введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказа­но из-за усиления метаболического ацидоза в головном мозге. С другой стороны введение растворов, содержащих много свободной воды (5% раствор глюкозы) способствуют повышению ВЧД.

Противоотечная терапия, помимо дегидротационных мероприятий, преду­сматривает использование кортикостероидов. Кортикостероиды действу­ют как стабилизаторы гематоэнцефалического барьера. Дозы препаратов зависят от состояния больного, при критических состояниях - в преднизо-лоновом эквиваленте не менее 10-15 мг/кг массы тела в сутки с начальной дозой до 200 мг. В терапии отека и набухания головного мозга предпочте­ние отдается дексазону и гидрокортизону. Следует помнить о том, что при дислокационном синдроме головного мозга объем вводимых растворов не должен превышать 70-75% физиологических потребностей. Метаболическая и нейровегета тивная защита мозга направлена на ку­пирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани. С этой целью, вне зависимости от тяжести состоя­ния, показано назначение антиоксидантной схемы «унитиол + витамин Е + витамин С», мексидол, реамберин, витаминов группы В, ноотропила (в/в до 4-6 г/сут и затем внутрь в дозах 1,8-2,4 г/сут). Для купирования рас­стройств микроциркуляции и улучшения агрегантных свойств крови на­значают кавинтон (разовая доза 10-20 мг, 1-3 раза в сутки), трентал, акго-вегин (начальная доза 10-20 мл, затем 3-5 мл 1 раз в сутки).

Любая инвазивиая лечебная или диагностическая манипуляция (пункция, катетеризация, санация ТБД, перевязки и др.) предусматривает введение седативных препаратов (ГОМК, диазепам).

Восполнение энерготрат организма и активация восстановительных процессов являются обязательным условием борьбы с белково-катаболитными нарушениями, всегда осложняющими течение тяжелых инфекционных, в том числе нейроинфекционных, заболеваний. Основной пособ восполнения энерготрат - налаживание адекватного энтерального и парентерального питания. Если в норме основной обмен составляет 1800-2000 ккал/сут, то при тяжелых инфекциях суточная потребность повыша­ется до 40 ккал/кг, т.е. до 4800 ккал/сут в среднем. Обычный пищевой ра­цион, даже при условии дополнительного питания, не в состоянии пере­крыть эти потребности. Поэтому в случае длительно сохраняющихся итальных нарушений (ИВЛ, вторичный менингит на фоне сепсиса, СИОН различного происхождения) показано назначение специальных паренте­ральных аминокислотных смесей (мориамина, полиамина, аминофузина, аминостерила и других), жировых эмульсий (интралипида и липофунди-на). Показано проведение терапии, направленной на уменьшение стресс-поражений слизистой желудка и ДПК (блокаторы гистаминовых Н₂ ре­цепторов (циметедин, фамотидин и др.) или блокаторов Н+ -К+ -АТФ-азы (омепразол) с одновременным назначением обволакивающих средств и сорбентов.

Дата добавления: 2014-01-04