Герпетические менингиты и энцефалиты

Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетических прихо­дится в среднем 10%-20%. Наиболее распространенными формами герпе­тического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут проте­кать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической формах.

Этиология Нейропатогенными для человека являются 6 представителей семейства Негрегзутдае: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус уапсе11а-2051ег (ВУ-2), вирус Эп-штейна-Барр (ЭБВ) и неклассифированный вирус герпеса человека 6 типа (ВЧГ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекаю­щую с поражением ЦНС в виде судорожного синдрома. Патогенез Основными путями передачи вирусов являются контактный, перинатальный, внутриутробный, воздушно-капельный (ВУ-2, ЭБВ), по­ловой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Для первичного ин­фицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизи­стые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последую­щем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловленно высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневралы-ю по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленно бессимптомной генерацией вирусов в нейронах.

Клиническая картина острого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1, - 2) в том случае, когда по­ражение ЦНС является единственным манифестным признаком заболева­ния, довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается су­дорожный синдром с возможной потерей сознания. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсут­ствуют. Отмечается постоянно нарастающая головная боль, рвота, повы­шенная сонливость. Уже на 2-4 сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и про­странстве, могут развиться зрительные и слуховые галлюцинации, дели­рий. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые симптомы. Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симпто­мами практически всегда оперделяются менингеальные симптомы, корре­лирующие с ликворологическими изменениями (умеренный лимфоцитар-ный плеоцитоз с числом клеток до 200-800 в 1 мкл и увеличение содержа­ния белка до 1 г/л и выше).

Альтернирующий отставленный геминарез. Среди осложнений опоя­сывающего лишая, к которым обычно относят поражение глазного яблока, постгерпетическую невралгию, параличи черепных нервов, миелит, ме-нингоэнцефалит, выделен новый симптомокомплекс - контрлатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом. В основе развития его лежит некротизирующий, гранулематозный ангиит менингеальных и моз­говых артерий, вызывающий инфаркт мозга. Чаще всего поражаются средняя мозговая артерия и ее ветви. Большинство больных старше 40 лет. Средний интервал между появлением офтальмического герпеса и контра-латеральным гемипарезом - около 7 нед, иногда этот промежуток сокра­щается до 1 нед, а в некоторых случаях возрастает до 6 мес. У половины больных отмечается тяжелое течение заболевания: сомноленция, сопор, спутанность сознания. Летальность достигает 20%. Развитие гамипареза чаще острое, однако возможно и медленно прогрессирующее нарастание моторного дефекта. У части пациентов заболевание протекае доброкаче­ственно с удовлетворительным восстановлением. В ЦСЖ изменения мо­гут отсутствовать, но иногда выявляется умеренный лимфоцитарный пле­оцитоз. Диагноз инфаркта мозга верифицируется с помощью МРТ или КТ.

При КТ головного мозга уже к концу первой педели заболевания в веще­стве мозга выявляются как очаги пониженной плотности с локализацией в лобно-височных и теменных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повышенной плотности (зоны кровоизлияния). Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как иекрот и ч еские. Летальность при этой патологии составляет 15-25%, а без противовирусной терапии - 70%. Выздоровление характеризуется рег­рессом неврологической симптоматики лишь с 3-4 недели от начала этио-тропной терапии заболевания период реконвалесценции может продол­жаться довольно долго - от 3-6 месяцев до нескольких лет. Следует отме­тить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызван­ного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздоровления.

Результаты КТ обследования в отдаленные сроки свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выраженных органических изменени ях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с нарушением рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефици­том, цереброгенной астенизацией.

Лабораторная диагностика герпетических инфекций предусматривает проведение комплекса тестов, ПЦР -диагностика

Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалигов) Герпетические менипгоэнцефалиты. Препаратом выбора является ацик-ловир (зовиракс, виролскс). Важнейшим условием эффективности ацикло-вира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматоз­ного состояния). Промедление с началом специфической противовирус­ной терапии приводит к формированию в веществе мозга необратимого некроза, следствием чего бывают летальный исход или стойкие остаточ­ные явления. В связи с этим, учитывая, что точная диагностика герпетиче­ского энцефалита на основании клинических данных практически невоз­можна, а подтверждение герпетической этиологии энцефалита требует времени, лечение ацикловиром следует начинать при малейшем подозре­нии на герпетическую природу энцефалита, т.е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии.Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лече­ние прекращают. Ацикловир назначают внутривенно капелыю каждые 8 часов в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Продолжительность курса лечения должна составлять 10-14 дней. В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины, трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начи­нать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза. Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицатель­ные результаты ПЦР-исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилиза­ция невротических нарушений.

Не менее эффекивыым противогерпетическим препаратом является вида-рабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%. При тяжелых формах герпетического поражения ЦНС рекомендуется комбинированное использование ациловира и видарабина по следующей схеме: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин - по 15 мг/кт 2 раза в сутки через день. Общий курс лечения составляет в среднем 10 дней.

Цитомегаловирус - специфическими противовирусными препаратами для лечения являются - ганцикловир и фоскарнет.

Гапциюювир В/В капельно в сут.дозе 10-15 мг/кг в 3 приема в течение 2-3 недель. Затем внутрь по 6 мг/кг в сутки, 5 дней в неделю в течение не­скольких месяцев. Фоскарнет в/в 3 раза в день в сут.дозе 20 мг/кг, дли­тельность курса та же.

Ветряночный менингоэнцефалит - назначают ацикловир или зовиракс по 800 мг 5 раз в день в течение недели. Наилучший эффект наблюдается в том случае, если терапия начата не позднее 3-х суток от начала заболевания. Специфическая терапия коревых и краснушных менингоэнцефалитов сво­дится к назначению относительно больших доз глюкокортикостероидов (до 100 мг преднизолона в сутки) под прикрытием антибиотиков. Синдром Рейе Острая токсическая энцефалопатия, возникающая после ви­русной инфекции и сопровождающаяся жировой дегенерацией многих внут­ренних органов, в первую очередь печени. Чаще в детском возрасте (2-15), но возможно возникновение во взрослом возрасте. На фоне нормализации со­стояния после перенесенного вирусного заболевания (грипп, энтеровирусная инфекция) - снижение температуры тела, ликивидация дыхательных и желу­дочно-кишечных расстройств, развивается неукротимая рвота, сонливость, легкая спутанность сознания (1 стадия). Затем возникает делирий, возможны эпиприпадки (2 стадия). Внутричерепная гипертензия быстро нарастает, раз­вивается поверхностная кома (3 стадия). Очаговой симптоматики обычно не отмечается. При развитии вклинении в тенториальное или большое затылоч­ное отверстие развивается глубокое кома (4-5 стадия). Заболевание может ос­тановиться на любой из этих стадий или прогрессировать вплоть до леталь­ного исхода. Печень увеличивается в размерах, ее функции грубо нарушают­ся. Часто возникает гипогликемия, повышение активности аминотрансфераз, снижение содержания факторов свертывающей крови, синтезирующихся в печени. В крови - выраженный лейкоцитоз. Состав ЦСЖ не изменяется, что отличает описываемый синдром от обычной нейроинфекции. Надо помнить, что риск развития данного заболевания повышается, если по поводу предше­ствующей инфекции принималась ацетилсалициловая кислота. Ле ч сине симпт ома т и ч сское. Од н а ко даже при-адекватной поддерживающей терапии летальность остается довольно высокой (до 40%). Ненроспид Продолжительность латентного периода от 2-3 недель до многих лет. В большинстве случаев манифистирует общеинфекционными симпто­мами - лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки в отсутствии определенных изменений крови. Это состояние длится 1-3 нед. И заканчивается спонтанной ремиссией.

На ранней фазе ВИЧ - инфекции в первые 3-4 недели после инфицирования (еще до сероконверсии) возникает острый серозный менингит с лимфоцитар-ным плеоцитозом до 200 клеток в 1 мкл, нормальным содержанием глюкозы. Клинически, как обычно поражаются 5,7, 8 пары черепных нервов. В тяже­лых случаях - менингоэнцефалит с эпиприпадками, угнетением сознания. Одновременно выявляются лимфоаденопатия, фарингит, спленомегалия, ма-кулопапулезная сыпь, крапивница, как правило, на этой стадии менингит за­канчивается полным выздоровлением. Диагностика затруднена тем, что се-рореакции отрицательны, в связи с этим, больные перенесшие серозный ме-нингият из групп риска необходимо повторное обследование. ВИЧ - эиисфалопсшт - самое частое осложнение (СПИД-деменция или по-дострый ВИЧ-энцефалит) развивается на фоне системных проявлений болез­ни. Симптоматика возникает исподволь, первые проявления неспецифичны: голвная боль, быстрая утомляемость, снижение либидо, потеря интереса к работе, замедленность мышления, эмоциональная лабильность, депрессия с последующим формированием апатико-абулического синдрома. Постепенно возникает деменция - лобно-коркового типа, нарушение сна. У 50% форми­руется акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость, нару­шение походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия. Состоя­ние прогрессивно ухудшается - потеря ориентации, эпиприпадки, спутан­ность сознания, акинетический мутизм. После развития деменции - леталь­ный исход наступает через 6 месяцев. Нейросифилис

Классификация включает следующие формы: 1.асимптомный менингит 2. сифилитически и менингит З.менинговаскулярный сифилис

3.1. церебральный (менингит, инсульт)

3.2. спинальный (менингомиелит, инсульт)

4. паренхиматозный нейросифилис

5. гуммозный нейросифилис

Асимптомный нейросифилис состояние при котором клинических пораже­ний нервной системы нет, а диагноз устанавливается только на основании воспалительных и серологических изменений в ЦСЖ. Воспалительные изме­нения ЦСЖ наиболее часто обнаруживаются в течение первых 12-18 мес с момента заражения. Манифестный нейросифилис развивается почти у всех больных, изменения ЦСЖ у которых сохраняются более 5 лет. В то же время, если в течение 2 лет у больного латентным сифилисом, не получающего ле­чения, воспалительных изменений в ЦСЖ нет, развитие манифестного ней-росифилиса в данном случае маловероятно. В отсутствие лечения возможно прогрессирование асимптомного менингита в манифестный нейросифилис, а возможно и спонтанная санация ликвора.

Сифилитический менингит Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: ост­рая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический ме­нингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической сим­птоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полу­шарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибуляр­ные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна. Лечение нейросифилиса эффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина - 12 000 000 - 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 -4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) - доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпени-циллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид - урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов - задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов - нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при в/м введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десен­сибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пунк­цию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каж­дые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких слу­чаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пе­нициллина. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. Больной считается излеченным, если по истече­нии 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась.

Сифилитический менингит Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: ост­рая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический ме­нингит, острый сифилитический менингит с очаговой неврологической сим­птоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полу­шарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40% случаев) и повышение ВЧД. В 20% случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1-2 нед. Вестибуляр­ные расстройства редки. При этом никаких других симптомомв, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ интактна. Лечение нейросифилиса эффективна, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина - 12 000 000 - 24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000 -4 000 000 ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. По последним данным (по приказу) - доза по 12 млн. х 2 раза в сутки.

В/м введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин- бензилпени-циллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10-14 дней с последующим в/м введением 2 400 000 ЕД бензатин- бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид - урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов - задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов - нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при в/м введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десен­сибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки в/м в течение 3 нед. Для оценки эффективности применяемой терапии люмбальную пунк­цию проводят сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем каж­дые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких слу­чаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пе­нициллина. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. Больной считается излеченным, если по истече­нии 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась.

Дата добавления: 2014-01-04