Особенности лечения геморрагического шока

При наружных кровотечениях производятся последовательно следующие приемы:

o сдавливание

o наложение зажима или лигатуры

o реставрационная сосудистая хирургия.

При внутренних кровотечениях следует оценивать операционный риск, а также и наилучший срок производства хирургического вмешательства. Если после переливания крови кровопотеря продолжается и превосходит 500 мл/8 часов, тогда необходимо производить хирургическое вмешательство.

Переливание крови. Наилучшим лечением геморрагического шока является переливание крови, принадлежащей к той же группе и тому же Rh. Потеря 500 мл крови хорошо переносится организмом, без возникновения признаков гиповолемии. Потеря количества, превышающего 1000 мл крови, обычно, обусловливает появление тяжелых гемодинамических и клинических расстройств. В целях немедленного наполнения сосудистого ложа, полиэлектролитические растворы глюкозы или уравновешенные соляные растворы успешно заменяют потерянный объем крови. После наполнения сосудистого ложа до достижения соответствующего давления наполнения предсердий, необходимость введения цельной крови или эритроцитной массы судится в зависимости от величины гематокрита. Больным с повышенным ЦВД в сочетании с анемией назначается эритроцитная масса вместо цельной крови, при этом рекомендуется переливать не более 2-х литров, из-за опасности появления кровоточивости. Следует наблюдать, чтобы, при лечении кровезаменителем, гематокрит не был ниже 35%. Для осуществления быстрого переливания крови используются венозные зонды, введенные в две вены и через которые кровь нагнетается струей под давлением. В случае острых кровотечений с падением давления до нуля, переливание крови предшествует, но только немедленно, производству анестезии и хирургического вмешательства. Во время ранней стадии обратимого шока, эволюцию геморрагического шока можно остановить только при помощи переливания крови.

Иногда объем переливаемой крови доходит до довольно большого количества (6—8 л). Откладывание назначения крови обусловливает то, что шок направляется к устойчивой стадии, во время которой только лишь переливание крови является недостаточным для удержания шока в пределах обратимости. Параметром эффективности переливания крови ни в коем случае не является АД (разве только тогда, когда его значения ниже 60 мм рт. ст.), а ЦВД, величина которого, равная 12 см водного столба, указывает на наличие нормальной волемии; когда сердечная мышца обладает нормальной деятельностью, цифры ниже вышеуказанной отражают существование гипо- и, соответственно, гиперволемии.

Назначение заменителей волемии. В случае геморрагического шока средней или выраженной тяжести, главное его лечение состоит в назначении цельной крови; только в случае отсутствия консервированной крови прибегается к введению неэритроцитных коллоидных растворов. При назначении коллоидных растворов (в особенности, Декстрана), в количестве превышающем 1000 мл, возможно появление ошибок в определении групп крови, а также и расстройств механизмов свертывания крови и внушающего опасение понижения гематокрита.

Чаще используются Декстраны с малым молекулярным весом, так как, помимо их заменяющих свойств, они обладают и свойством восстановления вязкости крови. В настоящее время, эффективным заменителем волемии при геморрагическом шоке является раствор Рингера-лактата, который улучшает результаты, получаемые с помощью назначения исключительно коллоидов; в сочетании с кровью, с декстранами или, лучше всего, с плазмой, раствору Рингера удается корригировать электролитические расстройства, вызываемые назначением коллоидов.

Сосудорасширяющие средства. Проведенные опыты и клиническая практика доказали, что перфузия тканей — более эффективная при условиях системной гипотонии, вызываемой фармакодинамически, но при наличии лекарственно расширенного капиллярного ложа, в котором могут происходить почти нормальные обмены газов, чем при условиях нормального системного давления крови, но при наличии периферического сосудистого ложа, блокированного вазоконстрикцией. В настоящее время, единогласно признается лечебная роль -блокирующих препаратов типа Дибенамина, Феноксибензамина, Гидергина и Левомепромазина. Увеличивая сосудистое ложе, альфа-блокирующие вещества требуют одновременного назначения макромолекулярных заменителей крови с целью наполнения осуществленного большого пространства. Поэтому, назначение альфа-блокирующих препаратов без кровяной массы или макромолекул обусловливает возникновение резкой гипотонии, которая может привести к смертельному исходу.

Для удаления периферического сосудосуживающего барьера и для того, чтобы снова ввести в циркуляцию задержанную кровь, можно использовать и ганглиоплегические средства. Кортизон, благодаря своему более мягкому, но более длительному альфа-литическому действию и действию анти-sludge является полезным средством, если его назначают: в высоких дозах (Lillehei)).

Вазопрессорные средства. Так как известно, что потеря крови находится в основе возникновения геморрагического шока, то естественно назначать шокированному больному то, что он потерял, то есть — кровь (или его заменители). Неразумно назначать ему вазопрессорные средства, которые усиливают послешокогенный синдром, который и так является весьма выраженным в отношении вазоконстрикции. Повышенное давление крови вследствие назначения вазопрессорных препаратов является обманчивым; оно повышается только в крупных сосудах, а не в микро циркуляции, которая полностью выключается из нормального кругооборота крови.

Расстройства коагуляции. Иногда, из-за ряда расстройств коагуляции появляются диффузные кровотечения в области гинекологической, урологической, легочной и сердечно-сосудистой хирургии. Создается известный парадокс: кровотечение вызывает кровотечение, явление, «ключевое» объяснение которого состоит в возникновении эпизода ДВК. Исследование анормальных кровотечений должно начинаться подсчетом тромбоцитов или, еще лучше, производством тромбо-эластограммы. Определяется также и время Квика, продление которого часто вызывается противосвертывающим лечением, назначенным в чрезмерных дозах во время гиперкоагулирующей стадии шока. Следует также подозревать и существование печеночной недостаточности или, в более редких случаях, недостаточности витамина К (в случае сочетания с закупоркой желчных путей).

Пробы крови всегда нужно брать в. 3 пробирки:

одна из них держится в термостате при температуре 37^оС. Если свертывание крови произошло вовремя, необходимо проверять через каждый час начало лизиса сгустка крови. Во вторую пробирку добавляется одна капля бычьего тромбина; отсутствие образования сгустка указывает на отсутствие фибриногена или на наличие сходного с гепарином

противосвертывающего вещества. (Если причиной отсутствия свертывания является гепарин, в пробирку с несвернутой кровью добавляется антидот, то есть — сульфат протамина). Наоборот, коагуляция происходящая немедленно после добавления тромбина исключает отсутствие фибриногена или наличие веществ, обладающих подобной гепарину активностью. Проба крови из третьей пробирки служит для наблюдения за тем, происходит ли по истечению 30 секунд коагуляция при комнатной температуре? Если сгусток крови не образуется после 15 минут, это значит, что существует дефицит одного или нескольких факторов, действующих вовремя первой фазы коагуляции.

Больным с избытком циркулирующего гепарина можно медленно вводить 50—200 мг сульфата протамина, возможно, и в сочетании с эпсилон-аминокапроновой кислотой с целью противостоять стимулирующему действию гепарина на фибринолиз. Если исключается причинное действие повышенной гепаринемии или/и выраженного протеолиза, следует назначить 6 –8 г человеческого фибриногена, возможно, под защитой гепарина от его непрерывного потребления в процессе ДВК. Витамин К нейтрализует действующим образом активность антикоагулянтов кумаринового типа. Если имеется подозрение о существовании первичного или вторичного фибринолиза, необходимо назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту (4—8 г внутривенно).

Борьба с ацидозом. Отсутствие податливости шока к лечению может быть связано с наличием гипоксического, метаболического ацидоза. Если к этому ацидозу прибавляется и вентиляционный ацидоз, возникает весьма трудно разрешимое положение. В действительности, метаболический ацидоз излечивается только вследствие восстановления перфузии тканей, а не путем простой «нейтрализации» при помощи щелочных веществ. Химическое устранение ацидоза можно производить с помощью внеклеточных подщелачивающих растворов (ТНАМ). Вентиляционный ацидоз требует применения протезированного дыхания, часто производимых аспирации, иногда — трахеостомии. Для восстановления экскреторной функций шоковой почки и компенсации ацидоза, необходимо улучшать почечную фильтрацию путем соответствующего вторичного наполнения сосудистого ложа и при помощи назначения альфа-литических или альфа-стимулирующих средств. Практически, тампонирование щелочными растворами переливаемой крови не является необходимым, но обязательным является тампонирование ацидоза, обусловливаемого метаболическими расстройствами при шоке (иногда, можно с осторожностью назначать и кальций) (Nahas). Простое назначение буферных растворов для устранения ацидемии является недостаточным; разрешение ацидемии осуществляется путем обеспечения перфузии и смывания периферических кислотных отбросов.

Дата добавления: 2014-01-04