Лечение. Химиотерапия чрезвычайно эффективна и обычно излечивает пациентов при условии получения полного курса

Химиотерапия чрезвычайно эффективна и обычно излечивает пациентов при условии получения полного курса. Противотуберкулезные препараты включают пять, которые обладают бактерицидным действием, и три бактериостатика. Даже те штаммы туберкулезных бактерий, которые признаны чувствительными к химиопрепаратам, постоянно включают небольшое число (например, 1/1000000) резистентных микроорганизмов. Поэтому в ответ на лечение одним препаратом может первоначально наступить улучшение, которое затем сменяется ухудшением из-за беспрепятственного размножения резистентных мутантных бактерий. Приводящие к резистентности мутации происходят в чувствительных штаммах с частотой около 1/1000000 делений. Поэтому, для предотвращения развития резистентности, клинический туберкулез необходимо всегда лечить, по крайней мере, двумя препаратами, которые действуют различными путями. Другие лекарства следует добавлять при лечении пациентов из старых районов городов, где высока распространенность изониазид-резистентного туберкулеза, который не поддается терапии двумя препаратами.

Монотерапия используется, если отсутствуют клинические проявления заболевания и популяция микроорганизмов мала (например, < 10000-100000, по сравнению с 1×10⁹ в случаях кавернозного туберкулеза). Примерами могут служить ранняя инфекция, диагностированная по кожному туберкулиновому тесту, но еще не проявляющаяся при клиническом осмотре и на рентгенограммах, или старый очаг, который был залечен годы назад, но никогда не лечился методами, которые бы обеспечили полное удаление остаточных микроорганизмов.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно хорошо отвечает на обычные лечебные схемы, когда микробиологические тесты показывают чувствительность флоры. Лечение таких пациентов должно продолжаться 6-9 месяцев после того, как будут получены отрицательные результаты посевов слюны.

У лиц с внелегочным туберкулезом лечение не менее, чем двумя препаратами (изониазид и рифампицин) должно продолжаться 9 месяцев. Продолжительность лечения может быть уменьшена, если на протяжении первых двух месяцев давался пиразинамид, и особенно, стрептомицин или этамбутол.

Если культурирование не становится негативным в течение 5 месяцев лечения двумя препаратами, не следует, в попытке увеличить эффективность лечения, добавлять еще одно лекарство, независимо от силы его действия. Неудача лечения, вероятно, связана с развитием резистентности к одному или даже обоим первоначальным препаратам, добавление третьего лекарства просто гарантирует, что к нему тоже скоро разовьется резистентность. Вместо этого следует добавить два или более других препаратов в максимально эффективных дозах и увеличить общую продолжительность лечения не менее, чем до 6 месяцев после прекращения положительных высевов.

Изониазид теряет свое значение, так как его высокая эффективность может давать резистентным мутантам возможность беспрепятственно размножаться и становиться доминантным штаммом. Бактерицидный противотуберкулезный антибиотик рифампицин назначается перорально на протяжении всего курса лечения. Внутримышечное введение стрептомицина обычно эффективно, если пациент не получал его ранее; в таких случаях стрептомицин заменяется капреомицином в той же дозировке. Оральный пиразинамид также бактерициден и достаточно эффективен. Резистентность к этамбутолу редка, так как он не очень эффективен в повсеместно используемых дозировках (15 мг/кг/сут.), поэтому эти дозы не способствуют преимущественному выживанию резистентных мутантов. Для достижения бактерицидного действия требуется дозировка 25 мг/кг/сут. на протяжении первых двух месяцев. Затем ее следует уменьшить до 15 мг/кг, чтобы избежать неврита зрительного нерва.

Дата добавления: 2014-01-04