Хирургические паразитарные заболевания

Кишечная гельминтная инфекция Ascaris lumbricoides, вызывающая ранние легочные и более поздние кишечные проявления.

Аскаридоз – самая частая гельминтная инфекция, с всемирной распространенностью 25% (>1,25 миллиардов человек), приблизительно 20000 человек умирают каждый год. Обычно бессимптомная, инфекция наиболее распространена в тропических и развивающихся странах, где обусловливаются загрязнением почвы человеческим калом или использованием необработанного кала как удобрения. Болезнь может проявляться замедлением роста, пневмонитом, кишечной непроходимостью, повреждением печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Патофизиология: Ascaris lumbricoides наибольшая из распространенных нематод (круглых червей) человека. Белая или желтая взрослая особь достигает 15-35 см в длину и живет 10-24 месяца в тощей кишке и средней части подвздошной кишки. Каждая самка производит 240000 яиц в день, которые оплодотворяются ближайшими мужскими червями. Оплодотворенные яйца, выделяемые в благоприятную почву, могут стать заразными в течение 5-10 дней. Яйца могут оставаться жизнеспособными в почве до 17 месяцев. Инфекция развивается через загрязненные почвой руки или продовольствие; после глотания и последующего выведения яиц в тонкой (двенадцатиперстной) кишке.

Личинки второй стадии проходят через кишечную стенку и мигрируют через портальную систему и лимфатические сосуды в печень (4-й день) и затем в легкие (14-й день). Большая миграция может вызвать последующую пневмонию и эозинофилию. Личинки откашливаются и глотаются, в конечном счете, достигая тощей кишки, где для их созревания необходимо 65 дней. Таким образом, жизненный цикл заканчивается приблизительно за 2 мес.; взрослые черви могут жить 6-12 мес.

99% взрослые червей локализуется в тощей/подвздошной кишке, остальные могут попадать в двенадцатиперстную кишку, желудок, общий желчный проток, панкреатический проток. Они питаются продуктами пищеварения организма. Дети с критической диетой могут быть восприимчивы к дефициту белка, калорий и витамина А, что заканчивается отставанием в росте. Обструкция кишечника, общего желчного, панкреатического протока или аппендикса может развиваться из-за больших и запутанных червей. Средняя нагруженность червями изменяется от более чем от 16 до 4 и вероятно связанна с факторами макроорганизма, особенно возрастом, степенью геофагии и иммунитетом. Черви не размножаются в организме. Для поддержания инфекции более 2 лет требуется повторное заражение.

Частота: Болезнь встречается во всем мире, но сконцентрирована в тропических и субтропических областях с плохой санитарией. Инфекция является частой в сельскохозяйственных районах. Эндемические районы – побережье Персидского Залива, горы Озарк, Нигерия, Юго-Восточная Азия.

В большой части Африки, Азии и Южной Америки зараженность составляет 4 на 10 человек. Распространенность в некоторых общинах больше чем 80%; сообщают о 50%-ой распространенности инфекции в долине реки Янцзы (Китай).

Летальность/осложнения: Дети (1-10 лет) имеют самую высокую частоту распространения и интенсивности, и более часто, чем взрослые дают клинические проявления. Самое частое проявление болезни у детей – это кишечная непроходимость, вызванная массивной нагруженностью червями (60 или более). В эндемических районах экстренная абдоминальная патология у детей в 10-13% случаев обусловлена инфекцией A. lumbricoides, и в 60-70% случаев протекая в форме низкой тонкокишечной непроходимости. У детей с хроническим аскаридозом может замедляться рост и развитие вследствие уменьшения рациона питания.

У взрослых более часто развиваются желчные осложнения вследствие миграции взрослых червей, возможно вызванной другими болезнями, такими как малярийная лихорадка. Абдоминальные осложнения аскаридоза у взрослых включают боли в животе (более 90%), острый панкреатит (4-5%), обструктивную желтуху (1-2%) и рвоту червями (20-30%).

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, кишечная непроходимость у детей – наиболее частое фатальное осложнение, заканчивающееся 8000-100000 смертными исходами в год.

Течение заболевания: Мигрирующие в легкие личинки могут вызвать «паразитарную пневмонию», типичный синдром Löffler (летучая эозинофильная инфильтрация). Ее симптомы включают кашель, одышку, астму и боль груди. Это может быть сезонным в некоторых странах, таких как Саудовская Аравия.

Взрослые черви обычно не вызывают никаких гастроинтестинальных симптомов. Выход взрослого червя ртом или прямой кишкой может привести ранее бессимптомного пациента к врачу. Однако тяжелая инфекция, особенно у детей, может вызывать боли в животе; вздутие, колики, тошнота, анорексия и перемежающийся понос могут быть проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости, вызванной взрослыми червями.

Отклонение от обычного пути миграции отдельных взрослых червей иногда ведет к обструкциям, заканчивающимся холангитом, холециститом, абсцессом печени, панкреатитом, аппендицитом или перитонитом. Это отклонение может вызвать лихорадка, связанная с другими заболеваниями, а также с приемом некоторых веществ (например, тетрахлорэтилена). Клиническая картина состоит в желтухе, тошноте, рвоте, лихорадке, тяжелой локальной или распространяющейся боли в животе.

Даже умеренные инфекции часто ведут к нарушению питания у детей. Патогенез неясен и может включать конкуренцию за питательные вещества, ухудшение всасывания и угнетения аппетита.

Клиническое обследование: Хрипы, стридор и тахипноэ могут присутствовать в течение легочной миграции. Вздутие живота является неспецифическим, но часто наблюдается у детей с червями. Болезненность в животе, особенно в правом верхнем квадранте, гипогастрии или правом нижнем квадранте, может означать осложнения аскаридоза.

Дифференциальная диагностика:

· Бескаменная холецистопатия

· Аппендицит

· Желчная обструкция

· Холангит

· Холецистит

· Нарушения подвижности кишечника

· Кишечная псевдообструкция

· Мальабсорбция

· Острый панкреатит

Лабораторные исследования: Исследование фекалий на предмет яиц и паразитов почти всегда показывает большие коричневые трехслойные яйца 60х50 мм. Оплодотворенные яйца имеют неровную мукополисахаридную оболочку на их внешних поверхностях. Личинки могут наблюдаться во влажных микроскопических препаратах мокроты в течение фазы легочной миграции. Иногда, взрослые черви обнаруживаются в стуле или рвотных массах. Клинический анализ крови показывает эозинофилию в течение фазы тканевой миграции, но она обычно стихает, когда взрослые черви локализуются в тонкой кишке.

Инструментальные исследования: Рентген грудной клетки может показать летучие затемнения и помутнения в течение легочной миграции.

Рентген брюшной полости может дать дефекты наполнения 15-35 см длиной, картину водоворота из внутрипросветных червей. Узкие воздушно-жидкостные уровни без растянутых петель кишки на вертикальных обзорных рентгенограммах означают частичную непроходимость. Широкие воздушно-жидкостные уровни с растянутыми петлями означают полную обструкцию кишечника.

Консервативное лечение: Цели медикаментозного лечения состоят в том, чтобы ликвидировать инвазию, предотвратить или уменьшить число осложнений. Из-за риска осложнений, пациенты со смешанными гельминтными инфекциями должны всегда сначала получать лечение по поводу разновидностей Ascaris.

Мебендазол – лекарственное средство выбора. Альтернативная терапия включает однократный прием альбендазола или однократный прием памоата пирантела (11 мг/кг, до 1 г). Первый предпочтителен для массовой терапии всего сообщества. Парализующих антигельминтных средств (например, памоат пирантела, пиперазин) нужно избегать, если присутствует полная или частичная кишечная непроходимость, так как парализованные черви могут потребовать операции или сделают ее более сложной. Добавление витаминов улучшает развитие и рост детей.

Хирургическое лечение: Консервативное лечение частичной кишечной непроходимости обычно эффективно. Пациент голодает, и частичная непроходимость обычно спонтанно разрешается. Содержание пациента без орального питания уменьшает риск осложнения непроходимости от пищи, в то время как нормальная перистальтика перераспределяет или эвакуирует червей.

Показания к хирургическому вмешательству:

· Прямокишечное кровотечение.

· Множественные воздушно-жидкостные уровни на рентгене брюшной полости (кишечная непроходимость).

· Тяжелое состояние ребенка с вздутием брюшной стенки и отраженной болезненностью.

· Неудовлетворительный ответ на консервативную терапию.

· Аппендицит и первичный перитонит.

· Печеночно-желчная патология (перемежающаяся механическая желтуха, редко – абсцессы печени и гранулематозная стриктура внепеченочных желчных протоков).

· Панкреатическая псевдокиста.

Гангрена кишечника обычно развивается в терминальной части подвздошной кишки, чаще после использования памоата пирантела, который титанически парализует червей и таким образом увеличивает риск обструкции.

Эндоскопия был успешно использована для удаления червей, вызывающих обструкцию, из двенадцатиперстной кишки, желчных и панкреатических протоков.

Выдавливание червей в толстую кишку, резекция гангренозной кишки, илеостомия и энтеротомия – самые частые хирургические процедуры, необходимые при обструкции кишки. Внедрение в желчный пузырь требует холецистэктомии, ревизии общего желчного протока и его дренирования Т-образной трубкой, пока пациент не стабилизируется и не излечиться от глистов.

Любая плановая операция на желудочно-кишечном тракте у больных с аскаридозом должна быть отсрочена, пока они не будут дегельминтизированы и не восстановится адекватное питание.

Профилактика: Профилактика требует адекватной санитарии. Следует избегать неприготовленных или невымытых овощей в областях, где человеческие фекалии используются как удобрение.

Общественного контроля очень трудно добиться. В самых успешных программах контроля, таких как японская, были объединены подходы улучшенной санитарии, ночной утилизации почвы и массового общественного лечения. В 1949 г. Япония имела распространенность заболевания 63%, и по существу устранила болезнь к 1973 г. Программа строительства уборных, образование в области здоровья, и дважды в год – глистогонные средства понизили распространенность инфекции Ascaris в Корее с 80% в 1949 г. до 55% к 1971 г. Современные стратегии профилактики рекомендуют массовое лечение для уменьшения зараженности червями, пока социально-экономический прогресс не позволит улучшить санитарию.

Прогноз: Большинство пролеченных пациентов повторно заражается в течение месяцев, если они не перемещаются в области со значительно улучшенной санитарией.

Кистозный эхинококкоз (гидатидная болезнь)

Инфекция, вызываемая личинками Echinococcus granulosus, которая может приводить к образованию кист в печени и других органах.

Кистозный эхинококкоз – личиночная кистозная стадия (названная эхинококковыми кистами) маленького ленточного червя (Echinococcus granulosus), который может вызвать болезнь у здоровых промежуточных хозяев, обычно травоядных животных, и случайно инфицированных людей.

В пределах рода эхинококка есть три другие вида, и они также могут развиться в человеческом организме и вызвать различные формы эхинококкоза. E. granulosus обсуждается отдельно от 3 других видов, особенно от E. multilocularis, который вызывает альвеолярный эхинококкоз, из-за отмеченных различий в эпидемиологии, клинических признаках, диагностике и лечении.

Эпидемиология и этиология: При нормальном цикле жизни Echinococcus взрослые ленточные черви (3-6 мм длиной) населяют тонкую кишку окончательных хозяев – плотоядных животных, таких как собаки, койоты или волки; стадии эхинококковой кисты встречаются в промежуточных хозяевах – травоядных животных, таких как овцы, рогатый скот и козы. Множество других подходящих промежуточных хозяев, таких как верблюды, свиньи и лошади, вовлечено в цикл жизни этих гельминтов во многих частях мира.

В типичном цикле овца-собака, яйца ленточного червя попадают в кал зараженной собаки и впоследствии могут быть проглочены пасущимися овцами; они преобразуются в эмбрионы (онкосферы) в тонкой кишке, проникают через кишечный покров и затем переносятся кровью по телу к главным фильтрующим органам (главным образом печени и/или легким), а к также к мозгу, костям и другим органам. После того, как эмбрион локализуется в определенном органе или участке, он преобразуется и развивается в личиночную эхинококковую кисту, в которой через бесполое воспроизведение образуются многочисленные крошечные головки ленточного червя (называемые протосколексами).

Личинка развивается медленно (обычно многие годы) в большой однокамерный, заполненный жидкостью пузырь – гидатидную кисту. Дочерние капсулы вырастают из этих кист. Большие кисты могут содержать несколько литров очень антигенной гидатидной жидкости, так же как и миллионы сколексов. Дочерние кисты иногда формируются в пределах или вне первичных кист.

Эти протосколексы заразны для собак, которые могут проглотить внутренние органы, содержащие эхинококковые кисты (с протосколексами внутри), главным образом из-за привычки в эндемических странах кормить собак внутренними органами зарезанных дома овец или другого домашнего скота. Протосколексы присоединяются к кишечной стенке собаки и приблизительно через 40-50 дней вырастают и развиваются в зрелых взрослых ленточных червей, еще раз способных к созданию заразных яиц, которые попадают во внешнюю среду с калом собаки.

Поскольку люди играют ту же самую роль промежуточных хозяев в цикле жизни ленточного червя, что и овцы, люди также заражаются, принимая внутрь яйца ленточного червя от зараженного плотоядного животного. Это встречается наиболее часто, когда заражены ручные, домашние собаки или другие плотоядные животные, или неосторожно принятый пищевой продукт, напиток загрязнены фекальным материалом, содержащим яйца ленточного червя.

Частота: E. granulosus – космополитичный паразит, и эндемические области существуют на каждом континенте. Для их возникновение необходимо сочетание овцеводства с санитарными проблемами. Такие области имеются в странах Центральной и Южной Америки, Западной и Южной/Юго-восточной Европы, Ближнего Востока и Северной и Южной Африки, в Австралии, Новой Зеландии, некоторых странах района Сахары, в России и СНГ, Китае. Страдают также овцеводческие области Канады, штатов Аляска и Калифорнии (США). Ежегодная диагностированная заболеваемость людей на 100000 населения изменяются широко, от менее чем 1 на 100000 населения до высоких уровней.

Никакой расовой склонности к заболеванию не существует. В некоторых эндемических странах женщины поражаются более чем мужчины, потому что их привычный образ жизни чаще сталкивает их с паразитом. Заражаются индивидуумы всех возрастов. В некоторых эндемических странах дети имеют более высокую частоту инфицирования, потому что они более вероятно играют с собаками.

Патофизиология: При первичном эхинококкозе метацестоды развиваются из онкосфер после перорального инфицирования яйцами E. granulosus. При вторичном эхинококкозе личиночная ткань разрастается, будучи распространенной из первичного очага метацестода. Это может происходить при непосредственной травме, такой как разрыв, или в ходе медицинских вмешательств.

При первичном эхинококкозе, личиночные кисты могут развиться в каждом органе. У большинства пациентов (до 80%) вовлекается один орган и развивается одиночная киста. Приблизительно две трети пациентов страдают от эхинококкоза печени. Второй самый частый вовлекаемый орган – легкое.

В каждом анатомическом участке кисты окружаются околопаразитной тканью макроорганизма (перикиста), обозначая эндокисту личиночного происхождения. Внутри пластинчатого слоя или гиалиновой мембраны киста покрыта мультипотенциальным зародышевым слоем, вырабатывающим дочерние капсулы и протосколексы. Центральные полости кист E. granulosus заполнены прозрачной жидкостью, многочисленными дочерними капсулами и протосколексами. Кроме того, часто обнаруживаются дочерние кисты различного размера. Частота роста кист является высоко вариабельной и может зависеть от различий типа. Оценки среднего увеличения диаметра кисты колеблются (приблизительно 1-1,5 см/год).

Клинические признаки кистозного эхинококкоза значительно варьируют. Спектр симптомов зависит от следующего:

· Вовлеченных органов.

· Размера кист и их расположения в пределах поврежденного органа(ов).

· Взаимодействия между расширяющимися кистами и смежными структурами органа, особенно желчными протоками и сосудистой системой печени.

· Осложнений, вызываемых разрывом кист.

· Бактериальной инфекции кист и распространения протосколексов и личиночного материала в желчные протки или кровеносные сосуды.

· Иммунологических реакций, таких как астма, анафилаксия или мембранозная нефропатия, вторичная к выбросу антигенного материала.

Течение заболевания: Восприимчивость людей к инфекции изменяется, возможно, из-за индивидуальных различий в пищевых, иммунологических и генетических факторах. Месяцы или годы могут пройти прежде, чем у индивидуума проявляются какие-либо признаки или симптомы инфекции на кистозной личиночной стадии.

В течение естественного хода инфекции выход кист E. granulosus является вариабельным. Некоторые кисты могут расти до определенного размера и затем сохраняться без значительных изменений много лет. Другие кисты могут разрываться спонтанно или разрушиться и полностью исчезнуть. Обычно кисты не вызывают клинических симптомов прежде, чем они достигнут размера, достаточного, чтобы оказывать давление на смежные органы.

После вариабельного инкубационного периода инфекция может стать симптоматической, если кисты вырастают и оказывают давление на смежную ткань и вызывают другие патологические изменения. Внезапная симптоматика обычно возникает вследствие самопроизвольного или травматического разрыва кисты. Самопроизвольный или травматический разрыв кисты и разрыв жизнеспособной паразитной ткани в течение хирургической процедуры может закончиться вторичным эхинококкозом. Кисты могут разорваться в брюшную или плевральную полость, в перикард, желчные протки, желудочно-кишечный тракт или даже в кровеносные сосуды, ведя к экстраординарным проявлениям и тяжелым осложнениям.

Самопроизвольное излечение кистозного эхинококка возможно.

Клинические данные: Проявления человеческого эхинококкоза разнообразны. Пациенты попадают в сферу деятельности клинициста по различным причинам, например, когда большая киста оказывает некоторый механический эффект на функцию органа или разрыв кисты вызывает острые аллергические реакции. Киста также может быть обнаружена случайно в ходе рентгеновского исследования, сканирования тела, операции или по другим клиническим причинам. Частые основные жалобы – дискомфорт и боль в верхних отделах живота, плохой аппетит и самодиагностируемая масса в брюшной полости. Физикальные результаты – гепатомегалия, пальпируемая масса, если она находится на поверхности печени или других органов, и вздутие живота. Если кисты в легком разрываются в бронхи, может развиться интенсивный кашель, сопровождаемый рвотой гидатидным материалом и кистозными мембранами. Основные симптомы со стороны:

Дата добавления: 2014-01-04