Позвоночника

Сердца

Легких

Печени

· Гепатомегалия.

· Желтуха.

· Билиарные коликоподобные симптомы.

· Холангит.

· Панкреатит.

· Абсцесс печени.

· Портальная гипертензия.

· Асцит.

· Сдавление или тромбоз нижней полой вены.

· Синдром Budd-Chiari.

· Разрыв кисты, распространение по брюшине и перитонит.

· Гемобилия.

· Желчный свищ к коже, бронхиальной системе или желудочно-кишечному тракту.

· Опухоль на грудной стенке.

· Боль в груди.

· Хронический кашель, мокрота и одышка.

· Пневмоторакс.

· Эозинофильный пневмонит.

· Плевральный выпот.

· Паразитная эмболия легкого.

· Кровохарканье.

Отхаркивание желчью.

· Опухоль на грудной стенке в проекции сердца.

· Выпот в полость перикарда.

· Объемный процесс с неврологическими симптомами.

Дифференциальная диагностика:

· Гнойные абсцессы печени

· Пионефроз

· Абсцесс

· Эпидермоидная киста

· Опухоль

· Простая киста

Лабораторные исследования: Вообще, обычные лабораторные исследования не дают специфических результатов. У больных с разрывом кисты в желчном дереве, развивается заметное и кратковременное повышение холестатических ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы), часто в сочетании с гиперамилаземией и эозинофилией (до 60%). В большинстве случаев эозинофилия ограничена (<15%) или отсутствует.

Кожная проба Casoni часто положительна, но ее чувствительность и специфичность несостоятельна.

Кистозный эхинококк – одна из немногих паразитарных инфекций, в которых основанием для лабораторного диагноза является, прежде всего, серология. Непрямой тест на гемагглютинацию и твердофазный иммуноферментный анализ – наиболее широко используемые методы обнаружения антиэхинококковых антител (иммуноглобулинов G [IgG]). В зависимости от используемой тестовой системы и других параметров, приблизительно 10% пациентов с печеночными кистами и 40% с легочными кистами не вырабатывают поддающиеся обнаружению сывороточные антитела IgG и дают ложноотрицательные результаты. Мозговые или глазные кисты и кальцинированные кисты часто не вызывают образования антител или титры антител оказываются низкими. Дети в возрасте 3-15 лет могут дать минимальные серологические реакции.

Не существует никакого стандартного, очень чувствительного и специфического серологического теста для обнаружения антител к кистозному эхинококку. В специализированных лабораториях проводится обнаружение цестод-специфических антител типа 5 для исключения взаимных реакций, вызванных некистозными паразитами.

Инструментальные исследования: Рентгеновское исследование полезно для выявления кист в легких, костях и мышцах, и для того, чтобы обнаружить кальцифицированные кисты. Рентген грудной клетки может показать округлую легочную массу однородной плотности.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – предпочтительный метод для установки диагноза бессимптомного кистозного эхинококка, потому что оно является безопасным, атравматичным и относительно недорогим. УЗИ – техника, использующая отражение ультразвуковых волн, испускаемых датчиком, от органов тела, чтобы строить изображения исследуемых органов. Любую патологию может рассмотреть, используя УЗИ с бесконечного числа углов и позиций. Кисты в каждой части брюшной полости и в мышцах могут быть отображены с помощью УЗИ. УЗИ полезно в последовательном исследовании, например, для контроля реакции кист на лечение и для измерения скорости роста кисты. УЗИ также широко используется в эндемических областях для массового скрининга, часто портативными приборами, которые могут работать без сетевого электрического питания, на батареях или от генератора. Многие исследователи полагают, что массовые УЗИ обследования являются лучшим способом оценки распространенности.

Существуют различные классификации УЗ картины кистозного эхинококка, наиболее широко используется классификация, предложенная Gharbi, в начале 80-х годов прошлого века. Общее соображения признаки следующие:

· Простые кисты с четкими границами и однородным анэхогенным содержимым не являются патогномоничными для эхинококковых кист (непаразитные кисты имеют тот же самый внешний вид).

· Патогномоничными являются кисты с видимой расщепленной стенкой внутри (признак плывущей мембраны или «водяной лилии»).

· Разделенные перегородками кисты, или кисты с «ячеистой»" структурой, вероятно, являются эхинококковым.

· Является диагностическим наличие в жидкости кисты гидатидного песка (налет старых сколексов и крючочков).

· Твердую, гетерогенную массу трудно дифференцировать от гранулем или опухолей, хотя кальциноз означает эхинококковую кисту.

Для обнаружения кардиального поражения может быть использована эхокардиография.

Компьютерная томография (КТ) имеет преимущество в осмотре любого органа (легкие не могут подвергаться УЗИ), обнаруживая меньшие кисты, когда они расположены вне печени, лоцируя кисты точно, и иногда дифференцируя паразитарные от непаразитарных кист. Измерение плотности кисты может быть дополнительным методом дифференцировки паразитарных и непаразитарных кист и желательно для последующего исследования в ходе химиотерапии. Однако стоимость КТ является препятствием для ряда эндемических странах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может иметь некоторые преимущества перед КТ-сканированием в оценке послеоперационных остаточных поражений, рецидивов и отдельных внепеченочных инфекций, таких как кардиальные инфекции. Она является также превосходной для идентификации изменений внутрипеченочной и внепеченочной венозной системы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может быть показана у больных с холестатической желтухой. Эта техника также может быть лечебным вмешательством, для дренирования кист, сообщающихся с желчным деревом.

Тонкоигольная аспирационная биопсия кисты, выполненная под УЗИ наведением, чреспеченочным подходом и под прикрытием глистогонного средства, вообще безопасна и диагностически полезна для дифференцирования кистозного эхинококка, злокачественной опухоли и абсцессов. Это может быть особенно полезно в случаях с серологически не диагностируемыми образованиями. Крючки являются обычно многочисленными и могут быть найдены даже в бактериологически зараженных и/или дегенерирующих кистах.

Консервативное лечение: Два бензимидазольных препарата, мебендазол и альбендазол, являются единственными глистогонными средствами, эффективными против кистозного эхинококка. Альбендазол и мебендазол хорошо переносятся, но имеют различную эффективность.

Альбендазол достоверно более эффективен, чем мебендазол в лечении кист печени и является лекарственным средство выбора при этой патологии, потому что степень его системного всасывания и проникновения в кисты превосходит таковую мебендазола. Лечение только мебендазолом требует длительного назначения на многие недели, с непредсказуемым результатом в отношении частоты ответа у индивидуумов.

Для лечение эхинококкоза у пациентов, весящих более 60 кг, применяется альбендазол перорально во время еды в дозе 400 мг дважды в день, ежедневно в течение 28 дней. Для пациентов, весящих меньше 60 кг, предложена доза 15 мг/кг веса тела ежедневно 2 раза (не превышая общую суточную дозу 800 мг). При кистозном эхинококке 28-дневный курс может быть повторен после 14-дневного перерыва до 3 циклов лечения. Эффективность альбендазола увеличивается при курсах до 3 месяцев и дольше при наиболее распространенных локализациях кист.

Лечение альбендазолом инфекции E. granulosus может закончиться очевидным излечением у 30% пациентов, у 40-50% пациентов имеются объективные признаки позитивного ответа при краткосрочном наблюдении. Пациенты, которые не показывают очевидных начальных признаков ответа, могут оказаться вылеченными при обследовании через несколько лет.

Отклонения в функции печени являются частыми при лечении, хотя они редко ограничивают его, в то время как случайные гематологические изменения, повреждающие белые клетки могут быть более серьезными.

В целом, было показано, что альбендазол полезен в лечении кистозного эхинококка, когда используется как единственное средство или как дополнение к операции или другим видам лечения.

Празиквантел был предложен недавно, применяется дополнительно один раз в неделю в дозе 40 мг/кг на фоне лечения альбендазолом.

Хирургическое лечение: Операция была единственным лечением, доступным до внедрения глистогонных препаратов. Она рассматривается как метод выбора в лечении эхинококкоза, но связана со значительной летальностью (до 2% в некоторых сериях, увеличивающейся при вторых и дальнейших операциях), осложнениями и частотой рецидива 2-25%. Учитывая более частое обнаружение ранних и бессимптомных поражений печени Е. granulosus, показания для химиотерапии расширяются.

Несколько процедур было описано для хирургического лечения печеночных эхинококковых кист, от простой пункции до резекции печени и трансплантации, хотя наиболее часто используется методика полной или частичной цистоперицистэктомии.

Обычно для кист печени показана радикальная операция (полная перицистэктомия или резекция печени). Можно также выбрать щадящую (открытая эндоцистэктомия с оментопластикой или без нее) или паллиативную операцию (простой дренаж инфицированных или сообщающихся кист). Более радикальные вмешательства имеют более высокие интраоперационные риски, но меньше рецидивов. При включении химиотерапии до или после операции, последнюю можно сделать менее агрессивной.

Операции при легочных кистах включают их вылущивание, используя методику Barrett (интактная эндоцистэктомия без предварительной аспирации), перицистэктомии и лобэктомии.

Минимально инвазивное лечение подразумевает следующее: Периферические и однодолевые эхинококковые кисты, осложненные или нет, также можно лечить лапароскопической операцией, используя частичную цистоперицистэктомию и дренаж. Когда операции нельзя избежать, дооперационное использование альбендазола уменьшает риск рецидива и облегчает операцию, уменьшая внутрикистозное давление.

Пункция эхинококковых кист долго не приветствовалась из-за риска анафилактического шока и утечки жидкости; однако, поскольку опыт с направляемыми ультразвуком оперативными методами увеличился, начиная с начала 80-ых годов прошлого века, все большее количество работ посвящается эффективности и безопасности пункционного метода в лечении брюшных, особенно печеночных эхинококковых кист. Частота анафилактического шока при этом около 0,1% (общая летальность 0,05%). О перитонеальном отсеве никогда не сообщалось.

Под прикрытием альбендазола, кисты пунктируются под наведением УЗИ или КТ, иглой или катетером, в зависимости от их размера. Наличие анестезиолога, который вмешивается в случае аллергических проявлений или анафилактического шока, обязательно. Обычно сначала аспирируется маленькое количество жидкости для исследования под оптическим микроскопом, на предмет наличия жизнеспособных протосколексов. Если они присутствуют, киста аспирируется полностью.

На этом этапе следует исключить возможные связи кисты с желчным деревом посредством инъекции контрастного вещества в полости. Если нет связей, в полости вводится и оставляется на время (обычно от 5 до 30 минут) сколекоцидное средство, обычно гипертонический солевой раствор или этанол, которое затем повторно аспирируется. Деструкция протосколексов может наблюдаться в образце жидкости, аспирированном после инъекции сколекоцидного средства. Эта последовательность называется ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация). Как и в случае лекарственной терапии, положительные реакции включают уменьшение размеров кисты и прогрессивное изменение в структуре ее эха (обычно уплотнение).

С диагностической точки зрения, ПАИР – единственный метод, который помогает установить прямой диагноз паразитарного характера кист. Ни медицинские изображения, ни серология не достаточны, чтобы исключить диагноз. ПАИР – также эффективная альтернатива изолированной химиотерапии, потому что она имеет более высокую эффективность и снимает проблему устойчивости к лекарству. Это также сокращает время лечения и заключительного восстановления. ПАИР – ценная альтернатива операции в отношении стоимости и времени госпитализации. Для эхинококковых кист типов I, II и Ш (классификация Gharbi) при отсутствии или неполной реакции на терапию, ПАИР – эффективный метод лечения человеческого кистозного эхинококка. ПАИР предназначен для использования в высоко специализированных центрах, где специалисты хорошо подготовлены, чтобы иметь дело с возможными осложнениями.

Альбендазол в комбинации с чрескожной аспирацией или методом ПАИР может привести к сокращению размера кисты за один сеанс, что улучшает эффективность по сравнению с монотерапией печеночных кист альбендазолом. Когда операции нельзя избежать, дооперационное использование альбендазола снижает риск рецидива и/или облегчает операцию, уменьшая внутрикистозное давление.

Профилактика: Инфекция может быть предотвращена, запрещением контактов с незнакомыми собаками и кормления собак трупами овец и отбросами. Собаки в овцеводческих областях должны получать повторное антигельминтное лечение.

В эндемических областях необходимо распределение образовательного материала в начальных школах относительно способов передачи болезни; полезно повысить знание о природе и заразности эхинококкоза. Образовательный материал должен включать информацию о соответствующей утилизации внутренних органов овец на скотобойнях и поблизости к собакам и источникам передачи.

Осложнения: Кисты могут разорваться, и содержимое кисты может быть выброшено в желчную или бронхиальную систему. Это может вызвать инфицирование кисты и обструкцию желчного или бронхиального дерева с тяжелыми клиническими последствиями (например, пневмонитом, плевральным выпотом, пневмотораксом, вторичным эхинококкозом плевральной и брюшной полости).

Прогноз: Прогноз в общем благоприятный. Иногда после удаления кисты, в другом месте может развиться одна или более новая киста. Это можно объяснить тем, что рост некоторых кист может быть ингибирован наличием кисты, которая была удалена.

Летальность: Кистозный эхинококк редко является фатальным. Иногда летальные исходы развиваются вследствие анафилактического шока или тампонады сердца при сердечном эхинококкозе.

Альвеолярный эхинококкоз (многокамерный эхинококкоз)

Инфекция Echinococcus multilocularis.

Взрослые черви найдены у лис, гидатидные личинки – у маленьких диких грызунов. Зараженные собаки – основной путь к случайному заражению человека. Цикл жизни организма сходен с таковым E. granulosus.

Личинки формируют нерегулярные альвеолярные кисты, которые обычно не содержат никаких сколексов. Зародышевая ткань и дочерние капсулы распространяются быстро и производят губчатые опухоли, которые трудно или невозможно лечить хирургически. Кисты найдены главным образом в печени, но могут метастазировать в легкие, лимфатические узлы и другие ткани.

E. multilocularis присутствует главным образом в Центральной Европе, штате Аляска (США), Канаде и Сибири.

Симптомы, признаки и диагностика подобны таковым для эхинококкоза. Прогноз плохой, если вся личиночная масса не может быть удалена. Мебендазол или альбендазол в большой дозе могут подавить рост паразита. Дополнительное применение интерферона может увеличить эффективность этих препаратов. Было показано, что ряд пациентов спасает трансплантация печени.

Дата добавления: 2014-01-04