Диагностика повреждений груди

Одним из лечебно – диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме является наложение диагностических фрезевых отверстий. Данное вмешательство позволяет определить локализацию внутричерепной гематомы, а во многих случаях дренировать полость черепа и предотвратить тем самым нарастание симптомов сдавления жизненно важных структур и отек головного мозга.

Хирургическое лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головногомозга.

Основные принципы лечения ЧМТ

Консервативная терапия при черепно-мозговой травме направлена на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятия психомоторного возбуждения, возможных судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьбе с травматическим шоком. Больные транспортируются в положении на боку или животе (профилактика аспирации) с холодным компрессом или пузырем со льдом на голове.

Посиндромное лечение:

- при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки

- при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в/мышечно 2-3 раза в сутки

- при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота, фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки

- при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина

- при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/кожно

- с целью остановки кровотечения при внутричерепных гематомах Аминокапроновая кислота в/венно 100мл

- с целью повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам – ноотропные вещества (Пирацетам 2 мл в/м)

- больные ограничиваются в приеме жидкости

- строгий постельный режим

С целью ликвидации сдавления мозга внутричерепной гематомой, а так же отломками костей черепа производится декомпрессивная трепанация черепа. Нередко внутричерепная гематома сопровождается переломом не только свода, но и основания черепа с кровотечением или ликвореей из носа и ушей. Хирургическое пособие таким пострадавшим заключается в костнопластической лобной трепанации с ушиванием твердой мсозговой оболочки. При стойкой ушной ликворее выполняется пластическое закрытие ликворной фистулы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения грудной клетки наблюдается нередко и довольно часто приводит к летальному исходу – до 20 % от общего числа умерших от травмы. Различают закрытые и открытые повреждения груди.

Закрытыми повреждениями грудной клетки и органов грудной полости называются такие, при которых не нарушается целостность кожных покровов. Такие повреждения делят на сотрясение, сдавление и ушиб. Любое повреждение грудной клетки сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.

Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние больных отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы. Клинически данная травма проявляется картиной развивающегося шока - падает артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится поверхностным и учащенным, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, больной теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота и кровохарканье. Последний симптом объясняется повреждением ткани легкого. Описанные явления объясняются резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях. Наиболее тяжелым последствием этой травмы является застойное кровоизлияние выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Это связано с травматической асфиксией. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных проявлений является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену и сосуды головы и шеи. Если при данном виде травмы не происходит осложнений со стороны легких и сердца, то эти явления проходят бесследно. При повреждении ткани легкого появляются симптомы характерные для пневмо- и гемоторакса.

Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.

Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние больных. Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и не осложненные переломы ребер. При не осложненных переломах легкие и плевра не повреждаются. Признаками перелома ребер являются локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение дыхания. Множественные переломы ребер могут вызывать значительное расстройство дыхания. При осложненных переломах ребер, болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Такие симптомы наблюдаются вследствие повреждения костными отломками париетальной плевры и ткани легкого. Особое место занимают «окончатые» переломы ребер, когда линия переломов проходит с обоих сторон от грудины, напоминая контур бабочки с распростертыми крыльями. Состояние таких больных особо тяжелое, отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Это связано с развитием у больных обширных кровоизлияний под висцеральной и париетальной плеврой, кровоизлияний в паренхиму легкого и разможжение его ткани. Нередко обнаруживаются ушиб сердца и органов средостения. Это сопровождается нарушением автоматизма, возбудимости и проводимости, развитием мерцательной аритмии, экстрасистолии, синусовой тахикардии.

Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднении дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся в первые минуты при пальпации.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным. Чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Характерен малый размер раны легочной ткани, что способствует быстрому самопроизвольному ее закрытию. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости остается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебания средостения незначительны. Клапанный пневмоторакс развивается при разрывах легкого в виде лоскута, с одномоментным разрывом крупного бронха, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронх и не пропускает воздух. Таким образом, при клапанном пневмотораксе, количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается. Развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Поэтому клапанный пневмоторакс еще носит название напряженного и является самым опасным для жизни больного видом пневмоторакса, приводящего к быстрому нарастанию явлений дыхательной и сердечной недостаточности.

Пневмоторакс может быть ограниченным – когда воздух сдавливает легкое на 1/3 его объема; средним – когда легкое поджато на 1/2 своего объема и тотальным – когда легкое полностью коллабированно.

Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений дыхания и сердечной деятельности и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Чаще это характерно для закрытого пневмоторакса, когда имеется небольшое повреждение ткани легкого. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушению дыхания и сердечной деятельности.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого или грудной стенки. Различают односторонний и двусторонний гемоторакс. В последнем случае создается угроза смерти пострадавшего от асфикции. Местные и общие клинические проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Местные признаки – наличие крови в плевральной полости - удается обнаружить лишь при поступлении в нее более 300 см³ крови. Тогда при перкуссии выявляется притупление перкуторного звука. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. Различают малый гемоторакс, когда объем излившейся крови не превышает 500мл. (уровень жидкости ниже угла лопатки). Средний – объем крови до 1000мл. (уровень жидкости досигает угла лопатки). Большой – количество крови свыше 1000мл. (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость).

В зависимости от наличия инфекции в плевральной полости говорят об инфицированном гемотораксе. Если кровь свернулась, гемоторакс называют свернувшимся.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, живот и лицо. Отчетливо видна характерная припухлость, при пальпации ощущается характерный хруст, вызываемый перемещением воздушных пузырьков, при перкуссии – высокий тимпанический звук. Специальных лечебных мероприятий эмфизема не требует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в подкожной клетчатке рассасывается.

Открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие и непроникающие.

Непроникающие ранения грудной клетки относят к числу легких повреждений, однако в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции или в случае открытых переломов ребер.

Проникающие ранения грудной клетки одно из наиболее часто встречающихся повреждений груди. Понятие «проникающего» определяет ранение париетального листка плевры. Такие повреждения опасны кажущимся благополучием и незначительностью клинических проявлений. Среди проникающих ранений груди различают:

без открытого пневмоторакса

с открытым пневмотораксом

с клапанным пневмотораксом

При проникающих ранениях могут быть повреждены сердце, легкие, сосуды, пищевод. При этих ранениях чаще наблюдается гемопневмоторакс. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний что может вызвать кардиопульмональный шок. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более чем у 60 % больных.

Выделяют местные признаки проникающего ранения: в области раны слышны хлопающие, свистящие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.

Нередко у больных с повреждениями грудной клетки можно наблюдать клинику тампонады сердца, что свидетельствует о его ранении. При этом нарастает венозный застой (цианоз, напряжение периферических вен), учащается пульс, тоны сердца становятся глухими, при перкуссии отмечается резкое смещение границ сердца.На ЭКГ наблюдается изменение зубца Т и смещение интервала S-T.

Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной клетки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п.

Пальпация грудной стенки дает возможность в ряде случаев установить или уточнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания. Пальпация области перелома ребер дает локальную болезненность, иногда можно определить место перелома в виде «уступа» и здесь же костную крепитацию.

При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы в легочной ткани проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), гемо- и пневмоторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры. При гемотораксе отмечается затемнение легочного рисунка, соответствующее стороне поражения. При большом гемотораксе выявляют смещение средостения. При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости.

Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо- и пневмоторакс. Плевральная пункция по поводу пневмоторакса выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя или лежа. Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в седьмом межреберьи по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Плевральная пункция выполняется по верхнему краю нижележащего ребра с целью исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.

Судить о прекращении кровотечения в плевральной полости можно с помощью пробы Рувилуа – Грогуара: если полученная при пункции кровь сворачивается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, значит кровотечение остановилось, или продолжается очень медленно.

Пункция перикарда проводится при подозрении на тампонаду сердца. Наиболее безопасным местом для проведения пункции перикарда является точка Мордана – непосредственно над вершиной мечевидного отростка. Можно пунктировать перикард по Ларрею – игла вводится между хрящём седьмого ребра и основанием мечевидного отростка.

Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, тампонадой сердца. для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Дата добавления: 2014-01-04