Рентгенанатомия пищеварительной системы

Согласно существующим правилам рентгенологического ис­следования одни органы пищеварительной системы (например – зубы) исследуются в условиях естественного контрастирования (поскольку их ткани хорошо задерживают рентгеновские лучи и они на снимках видны отчетливо). А другие (например - пищевод, желудок, кишечник и крупные железы) – исследуются преимущественно в условиях искусственного контрастирования, т.е. с применением специальных высокоатомных веществ (поскольку их ткани слабо задерживают рентгеновские лучи и они на снимках видны плохо). Для контрастирования пищеварительного канала наиболее часто используют водную взвесь сульфата бария, который сильно поглощает рентгеновское излучение. Сульфат бария нерастворим в воде и пищеварительных соках и поэтому безвреден для ор­ганизма. Его вводят через рот («контрастный завтрак»), либо ретроградно через задний проход (метод «контрастной клизмы» или ирригоскопия). Методика контрастирования через рот является ос­новной при исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки, а методика контрастирования через анальное отверстие – для рентгенологического исследования тол­стой и прямой кишки. В обоих случаях можно ввести различное количество контрастной массы, то есть, создать разную степень наполнения (или растяжения) пищеварительной трубки.

На практике использую две степени наполнения: большое (или «тугое») наполнение и малое наполнение. Чтобы понять и оценить значение разной степени на­полнения органов контрастной массой, необходимо рассмотреть рис. 45. На нем отображен процесс заполнения и опорожнения пищевода. Вначале проглоченный барий «туго» заполняет просвет пищевода и он расширяется. На снимках в этой фазе (а) можно изучать положение, форму, ве­личину, контуры органа. Затем контрастное вещество перехо­дит в желудок, а в пищеводе в течение короткого времени ос­тается воздух (б). Это фаза «двойного контрастирования» или «пневморельефа». Затем пищевод спадается и в нем видны лишь небольшие остатки бария. Это ценная для диагностики фаза, которую принято обозначать как фазу «рельефа слизистой оболочки» (в). Ведь остатки бария скопились между складками слизистой оболочки. Поэтому просветления между полосками контрастной массы являются прямым отображением складок, имеющихся на внутренней оболочке органа. Наконец, пищевод совершенно спадается и тень бария исчезает, так как его остатки перемещаются в желудок (г). Эта фаза обозначается как фаза «полного спадения органа».

Все части пищеварительного канала исследуют так, чтобы получились снимки всех вышеописанных фаз. При этом, следует отметить, что последовательность фаз в разных органах неодинакова. В желудок, например, вначале поступает маленькая порция кон­трастной массы. Она распределяется между складками слизи­стой оболочки и обрисовывает рельеф внутренней поверхно­сти желудка. И только после этого возникает фаза тугого заполнения

При ирригоскопии порядок фаз иной. Вначале через задний проход вводят водную взвесь сульфата бария, получая фазу «тугого» наполнения. Затем после опорожнения прямой кишки в норме остается лишь налет бария в межскладочных промежутках и определяется картина рельефа слизистой оболочки органа. Далее через задний проход вдувают в кишку воздух и исследуют ее в условиях двойного контрастирования.

Зубы исследуютсяметодом внутриротовой (рис. 46) или внеротовой рентгенографии. При первом способе пленка, завернутая в черную бумагу, вставляется в полость рта. Если пленку прижать к внутренней поверхности десны, то получается так называемый контактный снимок. Если пленка будет зажата между зубами, то мы получим так называемый снимок «на прикус». При контактном снимке изображение бывает более четким и структурным. Для рентгенографии челюстей пользуются внеротовым методом исследования. Существуют специальные укладки, позволяющие делать снимки различных отделов верхней и нижней челюсти, а так же всю челюсть в целом (панорамные снимки).

Для понимания особенностей рентгенологической картины зубов необходимо хорошо ориентироваться в некоторых деталях анатомической конструкции этих объектов. В состав зубного органа входит собственно зуб и весь комплекс околозубных тканей, периодонт, ячейка челюсти и десна. Ткани зубного органа обладают различной плотностью, потому строение зуба хорошо доступно для рентгенологического исследования (рис. 8, 9, 10). Наибольшей плотностью отличается эмаль, покрывающая коронку зуба. Дентин, составляющий основную часть зуба и цемент, покрывающий корень зуба, имеют приблизительно одинаковую плотность и на рентгенограмме один от другого не дифференцируются, а эмаль в краевых частях коронки зуба дает более плотную тень. Находящаяся внутри зуба полость и корневой канал заполнены пульпой или зубной мякотью. Она слабо поглощает рентгеновские лучи и на снимках визуализируется как участок просветления, соответствующий по форме и величине полости корневого канала. Периодонт представляет собой соединительную ткань, которая заполняет узкое периодонтальное пространство, расположенное между стенками ячейки и наружной поверхностью корня зуба. На рентгенограмме периодонт представляется в виде полоски просветления шириной 0,2 - 0,25 мм. Стенки ячеек (луночек), в которых помещаются корни зубов, состоят из тонкого слоя компактного вещества, дающего на рентгенограмме теневую каемку. Между отдельными луночками имеются межзубные перегородки, образованные губчатым веществом. В луночках многокорневых зубов имеются межкорневые перегородки. Губчатая ткань альвеолярных отростков на снимке дает характерную картину теней плотных костных балок, перекрещивающихся в разных направлениях и ограничивающих мелкие участки просветления, придающие изображению на рентгенограмме петлистый рисунок. Для верхней челюсти характерен мелкопетлистый рисунок, а для нижней - крупнопетлистый. Вершины межзубных перегородок имеют гладкие контуры.

На рентгенограммах верхней челюсти (рис. 10) в перегородке между центральными резцами иногда видна светлая полоска, соответствующая межчелюстному шву и просветление округлой или овальной формы соответствующее резцовому каналу. На снимке верхних моляров видно изображение гайморовой полости в виде участка просветления, форма и величина которого достаточно вариабильны. Взаимоотношение корней зубов и гайморовой полости имеет большое практическое значение. Корни верхних резцов не имеют отношения к гайморовой полости, корни клыков расположены кпереди от гайморовой полости, корни первых премоляров и зубов мудрости часто соответствуют положению гайморовой полости, а корни вторых премоляров и первых и вторых моляров - всегда. Если гайморова полость расположена высоко, то дно ее отделено от верхушек корней слоем костной ткани значительной толщины. Если гайморова полость расположена низко, то дно ее глубоко внедряется в альвеолярный отросток челюсти и полость отделена от верхушек корней очень топкой костной пластинкой. В таких случаях при удалении зубов легко можно повредить дно гайморовой полости, а воспалительные процессы в области корня зуба могут распространиться и на ткани полости. На снимках нижней челюсти под корнями премоляров и моляров видна полоса просветления соответствующая нижнечелюстному каналу. Из аномалий зубов, имеющих практическое значение и выявляемых только рентгеновским методом исследования

заслуживают упоминания ретенированный зуб (зуб не прорезался, а остался в толще челюсти), искривление корней и увеличение их числа, расхождение пли схождение корней многокорневых зубов, укорочение или удлинение корней, сращение зубов между собой. Зубы могут быть сращены в области коронок, в области корней, или на веем протяжении.

На рентгенограммах нижней челюсти хорошо видны клыки, премоляры и моляры. Отчетливо различаются коронки, шейки и корни зубов, а также полости зубов и корневые каналы. Структура костной ткани нижней челюсти мелкоячеистая, альвеолярный край резко очерчен. Первый и второй моляры имеют по два корня. Премоляры и клык имеют по одному корню. Соответственно нижнему ряду зубов видны зубы верхней челюсти: моляры и премоляры. Выше корневой части этих зубов - тень тонкой костной пластинки представляющей дно гайморовой полости. На рентгенограммах при внутриротовых исследованиях, сделанных контактно, видны раздельно центральные и боковые резцы. Что касается теней клыков и малых коренных зубов, то они накладываются друг на друга.

На снимках лица новорожденного видны зачатки мо­лочных зубов, расположенные внутри челюсти. В последующие возрасты можно наблюдать рентгенов­скую картину развития, прорезывания и выпадения молочных зубов, появление зачатков постоянных зубов, развитие по­следних и старческие изменения.

Слюнные железы исследуются в условиях искусственного контрастирования путем введения контраста через выводные протоки. Снимки делаются в различных проекциях. Этот метод был детально разработан на трупном материале профессором С. Н. Касаткиным и носит название сиалографии или сиалоаденографии. В качестве контрастного вещества применяется липоидол или сергозин.

Глотка редко служит объектом рентгенологического исследования, поскольку она хорошо доступна для визуального и эндоскопического осмотра. Тем не менее, если оно проводится, то его выполнение возможно в условиях как естественного, так и искусственного кон­трастирования. Для искусственного контра­стирования глотки применяют водную бариевую взвесь. В условиях естественного контрастирования иссле­дования проводят в боковой и косой проекции (прямую проекцию из-за проекционных наслоений тени позвоночника – не используют). Исследование в условиях искусственного контрастирования проводится в прямой, косой и боковых проекциях. В косых проекциях при повороте головы создаются условия для более длительной задержки контраст­ной массы в ямках надгортанника и грушевидных карманах.

Для изучения различных фаз заполнения глотки, эла­стичности стенок и рельефа слизистой оболочки применяют специальную методику фарингографию, при помощи которой создают искусственную гипотонию в сочетании с анестезией глотки. В боковой проекции глотка воронкообразной формы с четкими ровными контурами (рис. 47). На передней поверхно­сти ее определяются вдавления, анатомическим субстратом которых являются корень языка, надгортанник и перст­невидный хрящ. Ямки надгортанника и грушевидные карманы образуют впячивания по переднему контуру. Зад­ний контур глотки ровный и дугообразно выпуклый кпереди (вогнутый), повторяет очертания передней поверхности по­звоночного столба. Из всех частей глотки наиболее доступны рентгенологическому исследованию нижний отдел ротовой и гортанная часть глотки.

При искусственном контрастировании водная бариевая взвесь вначале заполняет надгортанниковые ямки, из которых контрастное вещество поступает в грушевидные карманы и затем контрастная взвесь выполняет всю полость глотки. При рентгенологическом исследовании изучают форму, размеры, контуры, складки слизистой оболочки и эластичность стенок глотки, а также последовательность и сроки заполнения и опо­рожнения глотки, ямок надгортанника и грушевидных карманов. В момент компактного заполнения контрастной взвесью глотка имеет веретенообраз­ную форму, наибольший поперечный размер ее равен 3-4 см и со­ответствует уровню расположения грушевидных карманов. Нижняя, гортанная часть глотки расположена на уровне IV-VI шейных позвонков и, постепенно суживаясь до 1,5 см, перехо­дит в пищевод. Контуры глотки четкие, выпуклые. На уровне ямок над­гортанника определяются вдавления, обусловленные больши­ми рогами подъязычной кости. В центре расширенной части глотки в ряде случаев прослеживается серповидное просветле­ние, обращенное выпуклостью кверху, обусловленное надгор­танником.

После частичного опорожнения глотки отчетливо контурируются ямки надгортанника, срединная язычно-надгортанная складка и грушевидные карманы. Ямки надгор­танника - это два полукруглых углубления, симметрично рас­положенных по обе его стороны. Что касается грушевидных карманов, то они имеют форму симметричных впячиваний, расположенные вдоль боковых стенок глотки от корня языка до входа в пищевод, а их передние, более углубленные отделы, могут располагаться и на 0,5 см ниже входа в пищевод. Остатки контрастной взвеси и воздух в глотке создают условия для изучения рельефа слизистой оболочки, в области ямок надгортанника и грушевидных карманов. Складки в этой зоне должны иметь продольное и косое направление с конвергенцией ко входу в пищевод.

Рассматривая глотку в боковой проекции на этапе компактного заполнения контрастом, следует отметить, что её задний контур вогнут или слегка волнист (соответст­венно передней поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков). При выраженных дегенеративных поражениях позво­ночных дисков по задней стенке глотки иногда видны четко очерченные вдавления, соответствующие измененным дискам, которые не следует трактовать как патологический процесс в глотке.

На границе глотки с пищеводом, на уровне VI шейного позвонка расположено выраженное в различной степени вдавление, обусловленное нижним сжимателем глотки. На перед­нем контуре глотки размещены ранее описанные вдавления, соответствующие корню языка, надгортаннику, перстневид­ному хрящу, и выпячивания, обусловленные ямками надгор­танника и грушевидными карманами.

Косые проекции с поворотом головыпозволяют изу­чать те же анатомические образования, которые выявляются и в боковой проекции. Поворот головы способствует компакт­ному заполнению грушевидного кармана, а иногда и ямки над­гортанника противоположной стороны. После частичного опо­рожнения в боковой и косых проекциях определяются конту­ры тех же образований, кроме того, выявляются продольные и косые складки слизистой оболочки ямок надгортанника и грушевидных карманов. Наряду с вышеизложенным, с помощью рентгенологических методик могут быть изучены тонус и двига­тельная функция глотки, обеспечивающие перемещение пищи из полости рта в пищевод.

В настоящее время для исследования глотки широко используют боковую бесконтрастную рентгенографию глотки и начального отдела пищевода по Земцову, которая позволяет установить наличие или отсутствие инородного тела, а так же выявить повреждения тканей, отслойку слизистой оболочки задней стенки глотки от позвоночной фасции.

Пищевод изучается в условиях искусственного контрастирования (при прохождении бариевой массы) в боковой и косой (правой и левой) проекции. Прямая используется редко, поскольку контуры органа отчетливо не визуализируются, так как его тень накладывается на тень позвоночника, грудины, сердца и аорты. В левой косой проекции тень позвоночника располагается справа, тень сердца и грудины – слева, а тень контрастированного пищевода проецируется в свободном пространстве заднего средостения. В правой косой проекции позвоночник определяется слева, тень сердца и грудины справа, а тень пищевода занимает, как и в первом случае, центральное место. При косых положениях тень пищевода имеет дугообразный изгиб. Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование пищевода с помощью контрастных методов выполняют в вертикальном или горизонтальном положении пациента, полипозиционно, применяя рентгеноскопию, обзорную и прицельную рентгенографию. При этом решают следующие задачи: 1) Определяют положение пищевода в средостении и его взаимоотношения с окружающими органами; 2) Изучают его просвет на всем протяжении, функцию верхнего и нижнего сфинктеров, эвакуационные возможности пищевода; 3) Дают характеристику слизистой оболочке пищевода; 4) Выявляют патологические углубления и выбухания на его стенках и выясняют их причину; 5) Выявляют инородные тела в пищеводе с определением их формы, размеров и локализации.

В анатомическом плане пищевод представляет собой эластичную трубку уплощенную в переднезаднем направлении, которая соединяет глотку и желудок. Он расположен почти вертикально кпереди от по­звоночного столба. Начинаясь на уровне VI-VII шейных по­звонков и проходя через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость, он впадает в желудок на уровне X-XI груд­ных позвонков. В пищеводе различают три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть начинается на уровне нижнего края глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки. Грудная часть расположена в заднем средостении и ограничивается уровнем верхнего отверстия грудной клетки и пищеводным отверстием диафрагмы. Брюшная часть пищевода расположена от пищеводного отверстия диафрагмы и до кардиального отвер­стия желудка.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений. Одни из них называются анатомическими (они сохраняются на трупе), а другие – физиологическими (они выражены только у живого человека). К первым относятся: 1) фарингеальное (у начала пищевода); 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи); и 3) диафрагмальное (на уровне диафрагмы). А ко вторым: 1) аортальное (в месте контакта пищевода с дугой аорты) и 2) кардиальное (при переходе пищевода в желудок). Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение рассматривается как преддверье желудка, а верхнее – как ампула пищевода. Расстояние от резцов верхней челюсти до входа в пищевод 15см, до аортального сужения – 23см, до бифуркации трахеи – 26см, до диафрагмы – 38,5см, до кардии – 41см. Эти значения необходимо знать для выполнения ряда лечебных и диагностических манипуляций (например – зондирования или бужирования).

Продвижение пищи по пищеводу зависит от тонуса и перистальтики мышечного слоя, а так же от характера пищи. В среднем пищеводная фаза глотания продолжается 4 – 6 секунд. Жидкая пища быстрее эвакуируется по пищеводу, а густая и вязкая – медленнее. Некоторая задержка пищи происходит и в местах физиологических сужений. Места физиологического сужения особенно резко выражены во время спазма пищевода. При рентгеноскопии видно, что с каждым глотком вместе с контрастным веществом книзу вдоль стенки пищевода продвигаются отдельные пузырьки воздуха, которые поступают в желудок, формируя газовый пузырь желудка. Слизистая оболочка пищевода образует 3-4 продольные складки, которые иногда видны при рентгеноскопии как продольные полоски. При наличии в пищеводе воздуха можно определить его внут­ренние контуры.

Обзорную и прицельную рентгенографию пищевода проводят в передней и задней боковых и косых проекциях. Изучение наружных контуров стенки пищевода и его соотношения с окружающими органами можно осуществить с помощью пневмомедиастинографии (введение газа в заднее средо­стение). Пневмомедиастинография может сочетаться с контра­стированием пищевода газом, бариевой взвесью или двойным контрастированием (париетография), что позволяет определить толщину стенки пищевода.

При исследовании пищевода необходимо уделять осо­бое внимание изучению мест физиологических сужений, часто поражающихся патологическими процессами. Как уже отмечалось, физиологические сужения располагаются на уровне входа в пищевод (перстневидно-глоточное), на уровне дуги аорты и уровне пи­щеводного отверстия диафрагмы (связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы).

При рентгенологическом исследовании пищевода изучают его форму, положение, размеры, контуры, рельеф слизистой оболочки и ряд физиологических показателей. Контрастированный пищевод представляет собой продольно расположенную лентовидную тень с четкими и ровным контурами неравномерной ширины. Длина пищевода при рентгенологических исследовани­ях несколько меньше длины, приводимой анатомами и в сред­нем равна у женщин - 20-22см, а у мужчин 22-26см. Расстояние от переднего края зубов верхней челюсти до кардиального от­верстия у женщин 37-39см, а у мужчин 38-42см, что необхо­димо учитывать при инструментальных исследованиях. Ши­рина пищевода неравномерна и колеблется от 14 до 28мм, не­сколько увеличиваясь в каудальном направлении.

Рассматривая пищевод в прямой передней проекции, следует отметить, что на протяжении от VI-VII шейных до III-IV грудных по­звонков он расположен несколько слева от срединной линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод смещается дугой аорты вправо и лежит справа от срединной линии (до уровня VII грудного позвонка). После этого он изгибается влево и направляется вниз, почти вертикально до уровня X грудного позвонка. По левому контуру на уровне IV-VI грудных позвонков отчетливо визуализируются два более или менее выраженных вдавления, образованных дугой аорты и левым бронхом. Ампула пищевода располагается в наддиафрагмальном сегменте и имеет дли­ну 6-7см, а ширину 4-5 см. Пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы, тень пищевода поворачивает влево и образует с медиальным контуром свода желудка острый угол Гисса. В вертикальном положении он равен 40-50°, а в горизонтальном 35-40°.

Рассматривая контуры пищевода в боковой проекция, следует отметить, что тень контрастированного пищевода расположена посередине между задней по­верхностью трахеи и передней поверхностью позвоночника. На уровне IV грудного позвонка дуга аорты откло­няет пищевод кзади и по его передней поверхности образует вдавление. На уровне V-VI позвонков пищевод дугообразно изги­бается кпереди и по его передней стенке определяется углуб­ление, обусловленное левым главным бронхом. Огибая левое предсердие, пищевод образует плавную дугу или имеет пря­молинейное направление. Затем он, направляясь к кардии, от­клоняется кпереди.

Согласно существующей рентгенологической номенклатуре пищевод делят на 9 сегментов (в зависимости от соотношения с прилежащими органами): трахеальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, брюшной. Наиболее отчетливо они определяются в боковой и левой косой передней проекции (рис. 48, 49).

Трахеальный сегмент пищевода, длиною 8-10см, на­чинается входом у нижнего края перстневидного хряща и за­канчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент иссле­дуется в прямой передней, косых и боковых проекциях. В прямой передней проекции, на уровне VI шейного позвонка определяется первое физиологическое сужение пищевода, где он циркулярно сужен. Трахеальный сегмент подвижен. При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до VII шейного позвонка, а при значительном ее запрокидыва­нии перстневидный хрящ вместе с входом в пищевод поднимается до уровня V-VI шейных позвонков.

Аортальный сегмент расположен на уровне IV группы позвонка и по длине равен диаметру дуги аорты, т.е. 2,5-3 мм. Оптимальными проекциями для исследования этого сегмента являются прямая передняя проекция, правая косая передняя и боковые проекции. В этом сегменте локализуется второе фи­зиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, располо­женного в передней проекции по левому контуру, в правой ко­сой - по переднелевому, а в боковых - по переднему контуру пищеводу.

Межаортобронхиальный сегмент простирается от ниж­ней поверхности дуги аорты до верхне-наружной поверхности левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть тела V грудного позвонка. Он имеет клиновидную форму и непо­стоянные размеры: длина его около 2-3см. Рентгенологически этот сегмент определяют в левой косой передней и левой бо­ковой проекциях.

Бронхиальный сегмент расположен соответственно вилке трахеи и нижней части тела V грудного позвонка, про­тяженность его 1-1,5см. При рентгенологическом исследова­нии этого сегмента используют прямую переднюю и правую косую проекции. Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого главного бронха. Оно имеет вид дугообразного вдавления, выявляю­щийся в прямой проекции по левому, а в правой косой перед­ней - по переднелевому контуру. Чем вертикальнее рас­положен левый бронх, тем шире это вдавление.

Подбронхиальный сегмент начинается от уровня вилки трахеи и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на II грудной позвонок, длина его 5см. Этот сег­мент изучают в прямой передней и правой косой передней проекциях. Он расположен позади левого предсердия и впе­реди нисходящей аорты.

Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого предсердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне VII-VIII грудных позвонков; протяженность его 7-9см. Дан­ный сегмент пищевода изучают в косых и боковых проекциях. Наслаивающаяся тень сердца затрудняет исследование его в прямой передней проекции. Он направляется спереди назад и имеет вид изогнутой линии; прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью нисходящей аорты.

Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсердия до диафрагмы, что соот­ветствует уровню IX грудного позвонка, длина его 3-5 см. При исследовании этот сегмент отчетливо виден в прямой перед­ней и косых проекциях и, являясь наиболее широким участ­ком, может приобретать веретенообразную форму, образуя ампулу пищевода. Наддиафрагмальный сегмент окружен рых­лой клетчаткой, благодаря чему подвижен.

Внутридиафрагмальный сегмент пищевода расположен в пищеводном отверстии диафрагмы и проецируется на уровне X грудного позвонка, длина его 0,8-1,6см. Для исследования этого сегмента используют прямую и косые проекции. Ему со­ответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжимателя. Внутридиафрагмальный сегмент во всех проекциях представляется циркулярно сужен­ным и расширяется при прохождении контрастной смеси. В области этого сегмента стойкое сужение можно наблюдать в результате механического сдавления при воспалительных, опухолевых процессах или оно наступает рефлекторно при по­ражении блуждающего нерва.

Брюшной сегмент пищевода длинной 2-5 см располага­ется от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне X-XI грудных позвонков. Этот сегмент изучают в прямой передней или косых проекциях и использу­ют вертикальное и горизонтальное положение больного на спине. Из наслоения газового пузыря желудка детальное изучение брюшного сегмента затруднено. На его форму, размеры, наложение и контуры влияют состояние желудка, левой доли печени, хвоста поджелудочной железы и диафрагмы.

Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен эла­стичными продольными, параллельно идущими складками. При повышенном тонусе они высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном - уплощенные. На уровне VII-VIII грудных позвонков из-за ротации пищевода наблюдают перекрест складок противоположных стенок в результате их проекцион­ного наслоения, что наиболее отчетливо определяется при ис­следовании в правой косой передней проекции. Количество выявляемых при рентгенологическом ис­следовании складок варьирует от 2 до 4, ширина их - 2-3 мм. Наиболее узкие они на участке физиологических сужений, наибольшая ширина складок пищевода в наддиафрагмальном сегменте.

Желудок исследуется в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косой проекции. Такое исследование проводится натощак и дает возможность наблюдать не только форму и положение, но и функцию этого органа. К основным методикам рентгенологического исследования желудка относится рентгеноскопия и рентгеногра­фия. С целью детального изучения рельефа слизистой обо­лочки, определения толщины и эластичности стенки желудка, применяют дополнительные методики - двойное контрастирование, пневмогастрография, тройное контрастирование, ангиография. Двойного контрастирования достигают путем приема обыч­ной порции контрастного вещества и последующим изменени­ем положения больного, что способствует замещению контрастного вещества воздухом в отделе, подлежащем изучению. На фоне воздуха определяются складки слизистой оболочки, импрегнированные барием, а так же уточняется эластичность сте­нок желудка. Пневмогастрографию производят после раздувания же­лудка газом. Он позволяет изучить эластичность стенок же­лудка. Париетографию желудка производят после накладыва­ния искусственного пневмоперитонеума и раздувания желудка газом. При этом изучают толщину стенки желудка, размеры и распро­странение патологического процесса, а также его переход на соседние органы. Тройное контрастирование производят в усло­виях искусственного пневмоперитонеума при приеме больным контрастного вещества и раздувания желудка газом, что улуч­шает условия изучения внутренней поверхности желудка. Уточняются форма и границы патологического процесса. Селективную целиакографию применяют для изучения особенностей сосудов желудка при патологических процессах.

Желудок является самым широким отделом пищевари­тельного тракта. Длину желудка при рентгенологическом ис­следовании измеряют от наиболее выпуклого участка свода до нижнего полюса большой кривизны в области синуса желудка. При умеренном наполнении желудка она колеблется от 18 до 28см, что составляет в среднем 23см. На форму и положение желудка влияют; конституция, пол, возраст, тонус желудка и передней брюшной стенки, сте­пень упитанности, внутрибрюшное давление, давление сосед­них органов, положение обследуемого, его эмоциональное со­стояние, рефлекторные влияния и др.

Рентгенологическая номенклатура отделов желудка ос­нована на данных анатомии и физиологии, но имеет свою спе­цифику, поскольку она детализирует и расширяет анатомическую классификацию, вводя дополнительные понятия и тер­мины. Согласно этой номенклатуре в желудке выделяют (рис. 50): свод, газовый пузырь, верхний полюс, кардиальный отдел, субкардиальный отдел, тело, малая кривизна, большая кривизна, синус, нижний полюс, угол желудка, физиологический сфинктер, приватниковое преддверие, привратниковый канал, привратник. Кроме того, в функциональном плане желудок делят на: 1) Пищеварительный мешок (свод. тело, синус) – Saccus digestorius; и 2) Эвакуаторный канал (пилорус и пилорическая часть или антрум) – Canalis egestorius, границей между которыми является угол желудка. Пищеварительный мешок соответствует нисходящей части желудка, а эвакуаторный канал – восходящей.

Рассматривая определение понятий рентгенологической номенклатуры, следует отметить, что под термином «свод» желудка понимается его верхний выпуклый отдел, рас­положенный под куполом диафрагмы. Понятие «кардиальная часть» обозначает часть малой кривизны, примыкающую к кардиальному отверстию. Термином «газовый пузырь» называется скопление воздуха в области свода и кардиальной части. Понятие «тело» желудка обозначает наибольшую часть органа, расположенную между кардиальным отверстием и привратниковой частью. Термин «субкардиальный отдел» обозначает верхний участок тела же­лудка, расположенный под кардиальным отверстием. Понятием «синус» называется нижний, наиболее широкий и клиновидный по форме уча­сток тела желудка, примыкающий к привратниковой части. Верхушка синуса контактирует с малой кривизной в области угла желудка, а его основание (в виде полусферы) - с большой кривизной. Угол желудка соответствует угловой вырезке малой кривизны и находится на границе тела и привратниковой части желудка. Он отграничивает вертикальную и горизонталь­ную части малой кривизны. Термином «привратниковая часть» обозначается постепенно суживающийся выходной отдел желудка (в котором анатомически различают привратниковое преддверие и привратниковый канал). Привратниковое преддверие в рентгенологии называют антральным отделом, а привратниковый канал - препилорическим отделом желудка. После него идет короткий узкий канал, соединяющий привратниковую часть желудка с двенадцатиперстной кишкой, который обозначают привратником. В рентгеновском изображении он представлен в виде узкой линейной тени, длинной около 1см, расположен­ной между двенадцатиперстной кишкой и привратниковой ча­стью желудка

У живого человека принято различать три формы желудка: в виде рога, крючка и чулка (рис. 51). Форма желудка хорошо визуализируется при вертикальном положении тела в прямой либо боко­вых проекциях. У людей с нормостеническим типом конституции тело желудка расположено параллельно позвоночному столбу и под углом переходит в привратниковую часть. Последняя, поднимаясь несколько кверху, заканчивается привратником, распологающимся по правому контуру позвоночного столба на уровне I-III поясничных позвонков. При такой форме приврат­ник не является самой низкой точкой желудка. Подобная фор­ма желудка названа «крючком». У людей с астеническим типом желудок расположен слева от позвоночного столба, привратник находится по сре­динной линии или влево от нее. Нижний полюс удлиненного желудка расположен на уровне V поясничного или I-II крестцовых позвонков. Описанный вариант формы называют «чулком» или «удлиненным» желудком. И у людей с гиперстеническим типом нечетко выражена граница между те­лом и привратниковой частью, в связи с чем, угол желудка не выявляется. Желудок расположен косо или поперечно в подреберной (подхрящевой) области. Привратник, находясь, справа от позвоноч­ного столба, является самой низкой частью желудка, соответ­ствуя уровню XII грудного или I поясничного позвонков. Эту форму желудка называют формой «рога».

Рассматривая более подробно анатомическую конструкцию вышеназванных форм, следует отметить, что при форме «рога» тело желудка расположено почти поперек и постепенно суживается к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночника и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка тупой или отсутствует совсем. При форме «крючка» - нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Нижний полюс располагается значительно ниже, чем у предыдущей формы, а привратник - выше. Общее положение органа косое. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол, несколько меньше прямого. И для формы «чулка» характерно то, что нисходящая часть желудка еще более удлинена и спускается вертикально вниз, а восходящая (после изгиба) – поднимается круто вверх, под углом 30-40⁰. Общее положение желудка – вертикальное.

При исследовании желудка в косых и боковых проекциях, его форма более однотипна и напоминает косо расположенный цилиндр. Свод желудка и газовый пузырь, как правило, проецируются ближе к задней стенке брюшной полости у тени позвоночного столба. А тело и синус прилежат к передней брюшной стенке. Привратниковая часть, направляясь к двенадцатиперст­ной кишке, отдаляется от передней брюшной стенки и при­ближается к позвоночному столбу. Вследствие такого положе­ния ось желудка представляет винтовую линию, направленную сверху вниз и сзади наперед (она определяется при прове­дении поперечных сечений желудка в виде линии, соединяю­щей середины этих сечений). Ось свода и кардиальной части образуют с осью тела желудка угол, открытый кзади. У астеников этот угол не выражен, а у гиперстеников - он отчетливо различим, вследствие значительного отклонения свода желудка кзади. Из-за переги­ба задняя стенка субкардиального отдела размещена почти го­ризонтально.

В вертикальном положении обследуемого 2/3 желудка размещены в левой половине брюшной полости, 1/3 - в правой половине. Свод желудка проецируется на уровне IX, а кардиальное отверстие - XI грудного позвонка. Проекция малой кривизны привратниковой части соответствует уров­ню II-III поясничного позвонка, а большой кривизны - III-IV поясничных позвонков. Привратник расположен по правому контуру позвоночного столба на уровне I-III поясничных позвонков. При определе­нии нижней границы желудка ориентиром является подвздош­ный гребень, проекционно соответствующий IV поясничному позвонку. У лиц с гиперстеническим типом конституции нижний полюс желудка проецируется выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей на 5-6см. У астеников при удлиненной форме желудка он расположен у входа в малый таз.

Контуры желудка в норме четкие. Они могут быть ров­ными или зазубренными соответственно анатомическим осо­бенностям внутренней поверхности желудка. Контур малой кривизны передней и задней стенок четкий и ровный. Зубчатость контура характерна для большой кривизны и наиболее хорошо выражена в области тела и си­нуса. Особенности контурной геометрии желудка обусловлены существующими складками слизистой различных отделов. При изучении рельефа слизистой оболочки необходимо учитывать количество складок, их форму, ширину и высоту, направление, эластичность и изменчи­вость при перистальтике и пальпации. Склад бывают различной величины и направления. Различают три рода складок – первичные (продольные), вторичные (извитые, представляющие продолжение первичных) и складки «анастомозы» (соединяющие первичные и вторичные). Первичные относительно постоянны, а остальные крайне изменчивы.

В норме рельеф слизистой желудка крайне изменчив. В области свода и кардиального отдела желудка складки слизи­стой оболочки могут иметь различное направление: радиаль­ное (от кардиального отверстия к большой кривизне), парал­лельное и извилистое, создающее ячеистый и петлистый ри­сунок. В субкардиальном отделе тела желудка вследствие фи­зиологического перегиба изучение рельефа затруднено, так как происходит проекционное укорочение складок. На остальном протяжении тела желудка вдоль малой кривизны размещены 2-4 параллельные складки. На передней и задней стенке тела выявляются 4-5 продольных складок. Ближе к большой кри­визне они становятся извилисты и располагаются в косом и поперечном направлении (описанный тип складок называют магистральны­м). Для зоны синусного отдела желудка характерен несколько иной тип складок. И в частности - дугообразные (расположенные параллель­но малой кривизне), веерообразные (расходящиеся от угла же­лудка к большой кривизне), а также смешанные варианты в виде ду­гообразно-веерообразных, а так же ячеисто-трабекулярных. В привратниковой части желудка складки слизистой расположены продольно и реже они имеют косое или поперечное направление, продолжаясь далее в склад­ки двенадцатиперстной кишки.

Особенности заполнения желудка контрастной массой (и как следовательно рентгенологическая картина исследуемого органа), во многом зависит от положения исследуемого и направления рентгеновского луча (проекции). При вертикальном положении пациента в прямой передней проекции контрастная масса заполняет тело и привратниковую часть желудка, а воздух располагается под сво­дом. Краеобразующим медиальным контуром, обращенным к позвоночному столбу, является малая кривизна желудка, верх­ним и латеральным - большая кривизна желудка (включая свод, тело и привратниковую часть). При исследовании в косых и боковых проекцияхк позвоночному столбу обращена задняя стенка, а к передней брюшной стенке передняя стенка желудка. Исследования при­вратниковой части в этих проекциях затруднено из-за проек­ционного наслоения синуса. В положении больного на спине желудок занимает ко­сое или поперечное положение. Свод и тело желудка отклоня­ется кзади. Привратниковая часть его смещается кверху и вправо, контрастная масса скапливается в области свода и тела желудка, растягивая их. Воздух тонким слоем располагается под передней стенкой тела и привратниковой частью желудка. Краеобразующими контурами являются передняя стенка свода желудка, малая и большая кривизна тела и привратниковой части. Такое положение целесообразно использовать для изу­чения контуров и эластичности стенок свода и тела желудка. При изменении положения пациента, происходит пере­мещение контрастной взвеси в наиболее низко, а газа – в наиболее высоко расположенные отделы желудка. В положении человека на животе желудок сме­щается кверху и располагается косо. В области свода вследст­вие перемещения в него газа определяется пневморельеф слизистой оболочки. Контрастная масса выполняет тело желудка и привратниковую часть. Краеобразующие отделы те же, что и в положении на спине, но в области свода его задняя стенка больше выходит на контур. При исследовании пациента в правой боковой проекции на спине (ход луча горизонтальный) желудок имеет под­ковообразную или дугообразную форму. Свод желудка про­ецируется низко у позвоночного столба и туго выполнен кон­трастным веществом, тело желудка - наиболее высоко распо­ложенная часть, в которую перемещается воздух. Привратниковая часть находится ниже тела, частично заполнена контра­стным веществом и воздухом. В таком положении краеобра­зующими являются передняя и задняя стенки желудка. Это по­ложение является оптимальным для изучения контуров кардиального и субкардиального отделов, а также пневморельефа передней стенки тела желудка. При исследовании больного в передней проекции в по­ложении на правом боку тело и привратниковая часть желуд­ка значительно смещаются вправо и кверху, проекционно пе­ресекая позвоночный столб. Воздух скапливается в своде же­лудка, контрастная масса туго выполняет привратниковую часть. Краеобразующими являются малая и большая кривизна желудка. Это положение целесообразно применять для изуче­ния контуров привратниковой части желудка, эластичности стенок и эвакуации, что особенно важно для определения при­чины и степени стеноза. При исследовании больного на левом боку в задней проекции тело желудка дугообразно изгибается влево. Свод и кардиальный отдел желудка частично заполняется воздухом и контрастной массой. В теле желудка скапливается наибольшее количество контрастного вещества. Привратниковая часть за­нимает самое высокое положение, выполняясь воздухом, что позволяет изучить ее пневморельеф. Краеобразующими контурами являются малая и большая кривизна желудка. Это по­ложение используют для изучения причин стенозов приврат­никовой части в сочетании с париетографией в этой области.

С помощью рентгенологического метода исследования можно детально изучить двигательно-эвакуаторную и в меньшей степени сек­реторную функцию желудка. Двигательная функция представ­лена тонусом и перистальтикой, а также пассивными прида­точными движениями, обусловленными актом дыхания и сокращением сердца. Двигательно-эвакуаторная функция желудка приводит к перемещению содержимого желудка в тонкую кишку и осу­ществляется перистальтическими сокращениями желудка. Стенки желудка живого человека имеют определенный тонус, который обусловлен сокращением мускулатуры (тонус - это сокращение желудочных мышечных воло­кон, обеспечивающих наименьший объем желудка). О тонусе желудка можно судить по характеру «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии (т. е. стенки его соприкасаются одна с другой). Только в кардиальном отделе имеется газовый пузырь. При поступлении пищи в желудок последний начинает расправляться. В желудке с нормальным тонусом первая порция бариевой массы располагается в виде клина, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Газовый пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария. По мере приема пищи стенки желудка постепенно расправляются, и пища перемещается в каудальном направлении. При повышенном тонусе треугольная тень пищи располагается высоко, воздушный пузырь принимает форму сегмента шара. В этих случаях контрастная масса медленно расправляет стенки желудка. При пониженном тонусе желудка газовый их пузырь имеет удлиненную грушевидную форму. Пища, не задерживаясь, падает в синус, как в вялый мешок.

Способность желудка охватывать пищевую массу на­зывается перистолой, которая возникает в результате перистальтических волн. Они возникают в результате волнообразных движений его стенок, обусловленных ритмичными сокращениями циркулярной мускулатуры. Перистальтические волны возникают в кардиальном отделе и распро­страняются до привратника. Перистальтика способствует пере­мешиванию и эвакуации содержимого желудка. В связи с этим различают два типа перистальтических сокращений: переме­шивающий и эвакуаторный (или изгоняющий). Рентгенологически перистальтика характеризуется ам­плитудой, глубиной, симметричностью, ритмом и продолжи­тельностью. Глубина перистальтики пропорциональна силе сокра­щения (колеблется от 0,5-1,0 до 3,0-4,0см) и зависит от тонуса мышечных волокон (чем выше тонус желудка, тем выше амплитуда перистальтических волн и тем они глубже). Ритм перистальтики обусловлен возникновением пери­стальтических волн через определенные промежутки времени, которые возникают в области кардиального отдела. В среднем этот промежуток составляет 20 секунд. По контуру желудка в норме наблюдают две-три перистальтические вол­ны. Перистальтические волны лучше определяются в области большой кривизны. По малой кривизне перистальтика выражена слабее, вследствие более мощного слоя продольной мускулатуры. Вблизи привратника глубина перистальтики достигает наибольшей степени. Перистальтика отличается периодическим чередованием сокращений и расслаблений мускулатуры, причем продвижение одиночной перистальтической волны от места ее возникновения на большой кривизне до привратника составляет в среднем 21 секунду. Перистальтика способствует перемешиванию пищи и эвакуации ее из желудка. Волны с небольшой амплитудой и при редком их чередовании характеризуют вялую перистальтику. Глубокие волны с частыми чередованиями указывают на возбужденную перистальтику. В некоторых случаях можно наблюдать антиперистальтику.

Для рентгенологического исследования желудка пациент должен выпить несколько глотков жидкой бариевой массы. При первых глотках наблюдается прохождение взвеси через глотку и пищевод, и поступление ее в желудок. В этот период определяется характер развертывания желудка и его тонус. Массирующими движениями правой руки врач способствует заполнению контрастной массой промежутков между складками для визуализации рельефа слизистой оболочки. Далее, принимается остальная часть бариевой взвеси, чем достигается так называемое «тугое» заполнение желудка. В этот период изучают форму, положение и функцию желудка, его перистальтику, смещаемость, подвижность и опорожнямость.

При совершенно пустом желудке привратник обычно бывает открытым. Первый глоток бария быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, после чего привратник закрывается. Раскрытие и закрытие привратника происходит рефлекторно. Кислое содержимое желудка, попадающее в двенадцатиперстную кишку, вызывает закрытие привратника. Раскрытие наступает только тогда, когда щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки нейтрализует кислую среду пищевой массы, поступающей из желудка. При отсутствии соляной кислоты рефлекс не наступает и привратник может зиять.

Опорожнение желудка зависит от перистальтики, тонуса, функции привратника, положения исследуемого (положение на правом боку ускоряет опорожнение), характера пищи. Жидкая бариевая масса эвакуируется из желудка в среднем через 2,5 часа, а более густая – задерживается дольше. О секреторной деятельности желудка можно судить по толщине слоя желудочного сока, который располагается над взвесью бария. В норме этот слой равен 1-2 см. При повышенной секреции он увеличен.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отде­лом тонкой кишки и лежит на переднебоковой проекции I, II, III поясничных позвонков (но может располагаться и на уровне XII грудного - V поясничного позвонков), охватывая подковообразно головку под­желудочной железы. Анатомически в двенадцатиперстной кишке различают верхнюю (3-4 см), нисходящую (9-12 см), горизонталь­ную (7-10 см) и восходящую части.

Рентгенологически двенадцатиперстную кишку изучают в условиях искусственного контра­стирования водной взвесью сернокислого бария при разных степенях наполнения, используя прямую переднюю, а также косые передние и задние проекции. Для детального изучения формы, контуров, складок слизистой оболочки двенадцатипер­стной кишки пользуются пальпацией, дозированной компрес­сией, обзорными и прицельными рентгенограммами в условиях управляемой гипотонии (релаксационная дуоденография), рентгенокинематографией с последующей видеорегистрацией.

При исследовании больного в вертикальном положении двенадцатиперстная кишка в норме заполняется контрастной взвесью после приема внутрь одного или двух глотков бариевой взвеси. Форма, размеры и положение двенадцатиперстной кишки зависят от ее анатомических особенностей, конститу­ции, возраста, положения тела обследуемого, состояния брюшного пресса, а также от положения и состояния соседних органов (желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря).

Форма двенадцатиперстной кишки очень вариабильна и может в течение жизни значительно изменяться. Наиболее часто она имеет вид незамкнутого кольца или подковы с закругленными или заост­ренными изгибами. Реже форма ее петлеобразна. Подковообразная встречается в 60%, а кольцевидная – в 25%. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки при контастировании при­нимает треугольную форму с широким основанием, обращен­ным к привратниковой части желудка. Этот отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей. В большинстве случаев луковица занимает всю верх­нюю часть двенадцатиперстной кишки. В 20-30% в верхней части между луковицей и верхним изгибом двенадцатиперст­ной кишки находится участок, находится участок расположен­ный горизонтально или косо. Длина и форма этого участка не­постоянна. Луковица расположена при пустом желудке и горизонтальном положении тела на уровне первого поясничного позвонка. Сверху луковицы находится квадратная доля печени, сзади - головка поджелудочной железы, справа и спереди - желчный пузырь.

С геометрических позиций в луковице различают основание, верхушку, перед­нюю, заднюю и две боковые стенки - латеральную или ниж­нюю, лежащую на продолжении большой кривизны желудка, медиальную или верхнюю, являющейся как бы продолжением малой кривизны. В месте перехода основания луковицы в ее боковые стенки при рентгенологическом исследовании опре­деляются небольшие впячивания, называемые карманами. Раз­личают медиальный и латеральный карманы. Форму и размеры луковицы изучают в прямой передней и правой косой передней проекции. Последняя позволяет их оценить наиболее объективно, так как в этой проекции длин­ная ось луковицы расположена параллельно плоскости экрана, и тем самым устраняются проекционное наслоение.

При нормальном тонусе желудка (нормотонус), луковица двенадцатиперстной кишки размещена у правой боковой поверхности I-II грудных позвонков и обра­щена верхушкой кверху, её ось направлена слева направо, сни­зу вверх, спереди назад. При повышенном тонусе желудка (гипертонус), лукови­ца находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Верхушка ее обращена книзу, а основание кверху. Ось луковицы направлена косо спереди назад, в связи с чем, эта часть кишки проекционно укорочена. У желудка с низким тонусом (гипотоничный), луковица удлинена и размещена на уровне II-III поясничных позвонков. Ось ее направлена верти­кально снизу вверх, верхушка луковицы обращена кверху.

Форма и положение других частей двенадцатиперстной кишки обусловлены не только положением верхней части, но также формой желудка и размерами головки поджелудочной железы, которую она окружает. Верхний изгиб двенадцатиперстной кишки при нормо­тоничном желудке дугообразный, при гипертничном он не вы­ражен. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки без изгиба переходит в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При низко расположенном желудке верхний изгиб образует острый угол. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки в перед­ней проекции расположена справа от позвоночника и направ­лена косо сверху вниз и справа налево или почти параллельно его правому контуру. Иногда, в средней трети, соответственно уровню впадения общего желчного протока и протока подже­лудочной железы нисходящая часть образует дополнительный изгиб влево. Нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, чаще имеет за­кругленную форму и представляет собой пологую или круто выпуклую книзу дугу. Реже он образует острый угол, верши­на которого ориентирована книзу. Положение горизонтальной (нижней) части двенадца­типерстной кишки зависит от формы и положения нижнего и двенадцатиперстно-тощего изгибов. В передней прямой проекции от­четливо определяется косое направление горизонтальной час­ти двенадцатиперстной кишки. При этом она круто или полого поднимается снизу вверх и справа налево, иногда расположена почти горизонтально или дугообразно провисает.

При исследовании в косых передних проекциях нисхо­дящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки размещены почти вертикально, при этом в правой косой пе­редней проекции ось нисходящей части кишки отклонена кза­ди, а горизонтальной части - кпереди. В левой косой передней проекции эти части двенадцатиперстной кишки могут проекционно суммироваться, в связи с чем, изучение их затруднено. Двенадцатиперстно-тощий изгиб может быть закруг­ленным, острым или петлеобразным, поэтому его изучают в передней про­екции.

Изображение контуров двенадцатиперстной кишки зависит от направления и высоты складок слизистой оболочки, а так же степени заполнения кишки контрастной массой. При тугом заполнении контуры луковицы ровные, чет­кие, выпуклые. По мере опорожнения (вследствие изменения хода складок слизистой), контуры луковицы могут представ­ляться неровными, зазубренными, что не должно рассматри­ваться как признак патологического процесса. По переднему и латеральному контуру луковицы ино­гда определяется полукруглое вдавление, обусловленное за­полненным желчным пузырем. Складки слизистой оболочки при этом сдавлены и уплощены, но видны на всем протяжении. При тугом заполнении барием нисходящей и горизон­тальной части двенадцатиперстной кишки их контуры равно­мерно зазубренные вследствие затекания бария в углубления ме­жду поперечно расположенными складками. Зубчатость кон­туров нестабильна. По заднемедиальной стенке нисходящей части двена­дцатиперстной кишки в ее средней трети в ряде случаев опре­деляется округлое или овальное дивертикулообразное выпячи­вание с четкими контурами, обусловленной печеночно-поджелудочной ампулой. На фоне ампулы можно выявить большой сосочек двенадцатиперстной кишки в виде округлого просветления диаметром 2-3мм.

В передней проекцииизучают все части и изгибы двенадцатиперстной кишки. Отчетливо определяются контуры ме­диальной и латеральной стенок луковицы и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, а также медиальные и латеральные контуры нисходящей и горизонтальной частей двенадцатипер­стной кишки. При исследовании в вертикальном положении восходящая часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощий изгиб расположены кзади от привратниковой части желудка. Их определяют при смещении желудка кверху, а также при переводе пациента в горизонтальное положение на спине с приподнятым тазом.

Косые проекцииприменяют для изучения передних и задних контуров двенадцатиперстной кишки. В левой косой переднейпроекции изучают переднюю и заднюю стенки луковицы. Исследование в задних косых проекциях дает увеличенное изображение луковицы и помога­ет выявить небольшие изменения контуров.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки так же, как и слизистая оболочка других отделов пищеварительного тракта, обладает определенной подвижностью и образует складки, которые изменяют свое направление и размеры в процессе деятельности кишки. Изменчивость складок слизи­стой оболочки отчетливо выражена и зависит от тонуса стенок, степени наполнения кишки, ширины просвета, двигатель­ной функции, фазы пищеварения, состава пищи и т.д. Количество, ширина и направление складок в норме функционально обусловлены. В верхней части двенадцатипер­стной кишки (в луковице), складки слизистой оболочки чаще продольные и являются продолжением привратниковой части желудка. Незначительная их ширина является одной из причин того, что складки слизистой оболочки луковицы не всегда уда­ется дифференцировать при рентгеноскопии и поэтому их изу­чают на рентгенограммах. По мере опорожнения луковицы изменяется число и ширина складок, которые меняют свое на­правление, располагаясь не продольно, а косо. При избыточ­ной подвижности и выпадении слизистой оболочки желудка в луковицу складки последней нередко становятся поперечно расположенными. Складки слизистой оболочки верхней части двенадцатиперстной кишки по выходе из луковицы имеют ко­сое, извитое и поперечное направление.

В нисходящей и горизонтальной части слизистая обо­лочка образует круговые, поперечно и косо расположенные складки. В нижнем изгибе и в горизонтальной части двенадца­типерстной кишки складки имеют дугообразный ход и не­сколько шире, чем в нисходящей части. В двенадцатиперстно-тощем изгибе рельеф слизистой оболочки представлен неж­ными, тонкими поперечно-извилистыми складками. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки исследуются в различных проекциях.

Из функциональных особенностей двенадцатиперстной кишки следует отметить то, что в луковице наблюдаются частые тонические сокращения, которые проявляются в виде равномерного спадения стенок и уменьшения объема. Пери­стальтические волны возникают ритмично, через 4-5 секунд и длятся 1,5-2 секунды. За 25-30 секунд двенадцатиперстная кишка обычно освобождается от бариевой взвеси. Кроме того, на протяжении этой кишки можно выделить три функцио­нальных сжимателя, оказывающих влияние на ее двигатель­ную функцию. Верхний - расположенный непосредственно под верхним изгибом, средний (Капанджи) - в нисходящей части и нижний (Окснера) - в горизонтальной части у нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом иссле­довании эти сжиматели не всегда определяются и их сущест­вование не всеми авторами признано.

Тощая и подвздошная кишка исследуются в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косых проекциях. Петли тощей кишки в большинстве случаев располагаются в средне-левом отделе брюшной полости, подвздошная - нижне-правом отделе. Нередко петли подвздошной кишки находятся в области малого таза. Обычно верхние петли тощей кишки лежат горизонтально, параллельно большой кривизне желудка, остальные петли тощей и подвздошной кишок нередко имеют более или менее выраженное вертикальное направление. Изменения описанной картины могут наблюдаться при общей брыжейке. Для этой аномалии характерно расположение всех петель в правой половине брюшной полости.

Рентгенологические данные о длине тонкой кишки от­личаются от данных анатомов и составляют 2,2-2,7м. Эти раз­личия объясняются влияни­ем тонуса мускулатуры в живом организме, ведущего к укоро­чению кишки. Ширина её просвета колеблется в пределах 2,0-5см, а самое широкое место располагается в начальном отделе, после чего она постепенно суживается по направлению к месту впадения в слепую кишку.

Для проведения рентгенологического исследования тонкой кишки необходима тщательная подготовка. Исследова­ние начинают с обзорной рентгеноскопии брюшной полости. Петли тонкой кишки в норме не дифференцируются. Контрастирование осуществляется бариевой взвесью. Для ускорения продвижения контрастного веществ по тонкой кишке применяют охлажденную бариевую взвесь, что заметно сокращает время заполнения тонкой кишки с 3-4 до 1-1,5 часа. Ретроградное наполнение через толстую кишку иногда применяют для изучения конечных петель подвздошной киш­ки, так как заполнение подвздошной кишки можно наблюдать через подвздошно-слепокишечную заслонку. Для изучения толщины стенок можно применить методику пневмоперитонеума в сочетании с раз­дуванием кишки воздухом через зонд. Контрастирование сосудов тонкой кишки позволяет изучить состояние верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей.

Петли тонкой кишки лежат в разных плоскостях, в свя­зи с чем, при тугом заполнении бариевой взвесью они дают изображение в виде крупных бесформенных теней. Рентгено­логическое изображение петель тонкой кишки меняется под влиянием изменений тонуса, степени наполнения, перистальтических движений и фазы пищеварения. Контуры петель тощей и подвздошной кишки четкие с мелкой зазубренностью, обусловленной круговыми складками слизистой оболочки. Заполненные кон­трастной массой петли тощей кишки менее тесно прилежат друг к другу, чем петли подвздошной, которые располагаясь в малом тазу, проекционно суммируются в неправильную тень. Между тесно расположенными петлями могут определяться небольшие участки просветления, изме­няющиеся в процессе исследования. После частичного осво­бождения от принятой бариевой взвеси тонкая кишка укорачи­вается, просвет петель суживается.

В зависимости от строения грудной клетки и таза раз­личают два типа положения петель тощей кишки - вертикаль­ный и горизонтальный. Петли подвздошной кишки располо­жены, как правило, горизонтально, а её конечный фрагмент поднимается из малого таза кверху и, поворачивая вправо, впадает под различными углами в медиальную или заднемедиальную стенку толстой кишки (примерно на 5-6см выше ниж­него полюса слепой кишки).

Рентгенологическая структура тощей и подвздошной кишки характеризуется мелкой петлистостью, легко поддающейся смещению и поперечной исчерченностью (или «перистостью») рельефа, обусловленной складками слизистой оболочки (так как контрастная масса затекает в промежутки между циркулярными складками). Многочисленные круговые складки слизистой оболоч­ки тонкой кишки вариабельны по форме, расположению и размерам. При активном изменении складок слизистой оболочки у стенок кишки образуются различной величины и фор­мы пищеварительные камеры, сообщающиеся с центральным общим ходом, расположенным вдоль просвета кишки.

Двигательно-эвакуаторная функция тонкой кишки за­висит от ее тонуса, пищевой нагрузки, фазы пищеварения, рефлекторных влияний со стороны органов брюшной полости, эмоциональных факторов. В тонкой кишке наблюдают два основных вида движе­ний - эвакуаторные и пищеварительные. Первые характери­зуется появлением ритмических сегментаций (до 20-30 раз в минуту), благодаря которым пища продвигается по кишке. Второй вид движений (пищеварительный), характеризуется продвижением бариевой взвеси вперед на 2-3 см и быстрым возвратом назад (без заметных сокращений стенки кишки). К пищеварительным движениям относятся и такие, при которых кишка сначала втягивается, а затем собирается «в клубок». По­сле короткой паузы эти движения повторяются. Подобный цикл длится в среднем 6 секунд. Поступление контраста в тощую кишку наступает через 2 часа после его приема, а полная эвакуация в толстую кишку – через 7-9 часов. В слепую кишку контрастная масса поступает отдельными порциями.

Толстая кишка исследуется в условиях искусственного контрастирования в прямой, боковой и косых проекциях. Рассматривая её анатомические особенности, следует отметить, что она контурируется в виде обода, который окружает петли тонкой кишки, начинаясь в правой подвздошной яме, заканчивается в области малого таза. Её строение зависит от конституции, пола, возраста, фиксации изгибов кишки, степени ее заполне­ния, тонуса брюшной стенки, размеров и положения смежных органов. В толстой кишке различают три от­дела: слепую кишку с червеобразным отростком, ободочную кишку (делящуюся на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку) и прямую кишку.

Для рентгенологического изучения толстой кишки не­обходимо заполнить ее бариевой взвесью, которая может быть принята внутрь или введена ретроградно (ирригоскопия). Просвечивание сочетают с обзорной и прицельной рентгенографией при дозированной компрессии и без нее. Для изучения рельефа слизистой оболочки применяют снимки повышенной жесткости. Во время приема бария внутрь можно определить фор­му, положение, смещаемость, тонус, двигательную и эвакуаторную функции толстой кишки. Бариевая взвесь, принятая внутрь, через 3-4 часа начи­нает заполнять слепую кишку, через 5-6 часов вос­ходящую ободочную кишку, через 10-12 часов - поперечную ободочную кишку, а спустя 20-24 часа толстая кишка может оказаться заполненной на всем протяжении (включая прямую кишку). Червеобразный отросток при приеме бариевой взвеси внутрь контрастируется в 70-75% случаев.

Ретроградное введение бариевой взвеси в толстую киш­ку (метод контрастной клизмы или ирригоскопия) применяют для изучения расположения и длины ее отделов, ширины про­света, эластичности стенок, состояния контуров, проходимо­сти, а также рельефа слизистой оболочки и смещаемости. Двойное контрастирование толстой кишки производят путем введения воздуха после частичного опорожнения ее от контрастной массы. На фоне воздуха наиболее отчетливо оп­ределяется рельеф слизистой оболочки, улучшаются условия изучения просвета и внутренних контуров кишки. Париетография позволяет изучить толщину стенки кишки. При этом необходимо учитывать, что при исследовании толстой кишки нельзя противопос­тавлять одну методику другой. Необходимо сочетание и ком­бинирование методик в зависимости от задачи и целей иссле­дования.

При рентгенологической визуализации контуры толстой кишки четкие, для них характерны бухтообразные выпячивания, рав­номерно чередующиеся с глубокими узкими втяжениями, обу­словленными ее гаустрами. В краеобразующие отделы выхо­дят два ряда гаустр (третий ряд, расположенный на задней стенке в передней проекции обычно не обнаруживают, так как он перекрыт заполняющей кишку бариевой взвесью).

В различ­ных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. В слепой и восходящей ободочной кишке гаустры малочисленн

Дата добавления: 2014-01-04