Вопрос №3. ОжогиВ соответствии с современной классификацией ожо­гов по глубине поражения тканей различают 4 степени ожогов

Ожоги В соответствии с современной классификацией ожо­гов по глубине поражения тканей различают 4 степени ожогов. Принципиальное зна­чение имеет разделение ожогов на поверхностные и глубокие. Первые могут самостоятельно заживать с восстановлением кожного покрова, вторые заживают только рубцеванием, т.е. замещением некро-тизированной кожи соединительной тканью с развитием десмогенных контрактур и обезображивающих рубцов.

1 степень – легкая воспалительная реакция кожи, гиперемия и отек, жжение, боль, через 2-3 дня – слущивание эпидермиса, заживление через неделю. 2 степень – отек, гиперемия+тонкостенные пузыри, эпидермис легко снимается и обнажается ранеая поверхность. Через 3 дня воспаление проходит. 3а – погибает эпидермис и верхние слои кожи, пузыри с прозрачной и светло-желтой жидкостью, при снятии пузыря -–красно-бурая поверхность, серый струп, заживление – 3-4 недели, рубцов нет, 3б – омертвение всех слоев кожи, нередко ПЖК, пузыри с бурой геморрагической жидкостью, струп темно-коричневый или серый, чувствительности нет, рубцы. 4 степень – поражены фасции, мышцы, кости. Чувствительности нет. Рана не заживает самостоятельно. Обширные нагноения и отторжения, грубые келоидные рубцы. Диагностика три П – белое пятно (надавливают пальцем, поверхностный ожог – исчезает быстро, глубокий - медленно), прокол тканей и проба с эпиляцией волос. Правило девяток, ладони и сетка с квадратами (Методы Постникова и Вилявина).

Ожоговая болезнь - Поверхностные ожоги общей площадью свыше 30% поверхности тела, а также ограниченные глубокие ожоги (свыше 10%) вызывают развитие ожоговой болезни.

Фазы: ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (10-15 суток), ожоговая септикотоксеимя – до заживления ожоговой раны, реконвалесценция. Ожоговый шок, клиника – снижение ФВД, тахикардия, снижение АД, ЦВД, парез кишечника, лейкоцотоз, снижение СОЭ, метаболический ацидоз, азотемия. Легкая степень ожогового шока – до 20 % поверхности тела, тяжелая – 20-40%, крайне тяжелая – свыше 40 %. Индекс Франка определяют сложением площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Индекс является достоверным показателем тяже­сти ожога. В условиях МПП и омедб (ОМО) вычисление его нереально, так как практически на этих этапах невозможно определить площадь глубокого ожога, тем более что при массовом поступлении обожженных диагноз ставится в большинстве случаев без снятия повязки. Легкая спетень – 30-70 единиц по индексу Франка, тяжелая – 71-130, крайне тяжелая – более 130 единиц. Острая ожоговая токсемия. Сущест­венная особенность данного периода — острая инток­сикация продуктами распада белка, поступающими из ожоговой раны. Среди токсичных продуктов следует отметить гистамин, серо-тонин, кинины. Клинические проявления в период острой токсемии вариабельны и зависят от глубины и площади ожога. Сгущение крови, наблюдаемое в период шока, сменя­ется нарастающей анемией вследствие гемолиза эрит­роцитов и угнетения эритропоэза. Отмечаются проте­инурия, цилиндрурия, однако выделительная функция почек восстанавливается. Наблюдаются непостоянная гипертермия, нарушения функций ЦНС вследствие токсических воздействий. Нарушается сон, возникают разной выраженности психозы, делириозные состоя­ния. Септикотоксемия. Продолжается от нескольких не­дель до нескольких месяцев. На фоне существующей ожоговой токсемии начинает превалировать микробное воспаление. Характерны высокая лихорадка, резкое снижение аппетита, нарушение функции печени вслед­ствие токсического гепатита; бактериемия обнаружива­ется у 70% обожженных. Развивается пиелонефрит. Происходят постепенное гнойное отторжение струпа, усиленная гнойная экссудация ран, нарастает раневое истощение. Период реконвалесценции. Наступает после зажив­ления ожоговой раны и характеризуется постепенным восстановлением функций.

Поражения зажигательными огнесмесями. Напалм горит на коже, одежде, на поверхности воды. При горении выделяется густой черный дым с большим содержанием угарного газа. Загустители, входящие в состав огнесмеси, не сгорают и остаются на поверхности ожогового струпа в виде так называемого пека темно-ко­ричневого или черного цвета. Чаще поражаются открытые части тела. При боевом применении напалма известен синдром "лицо — руки": пострадавший стремится инстин­ктивно удалить попавший на лицо напалм незащищен­ными руками и получает дополнительно ожоги кистей. Характерны глубокие ожоги от локального воздейст­вия высоких температур горящего напалма с пораже­нием не только кожи, но и мышц, костей. Специфично развитие выраженного отека окружающих тканей. Глу­боко распространившийся ожоговый струп отторгается медленно, на протяжении 5 — б нед, оставляя после себя гноящиеся, вяло гранулирующие раны с подрытыми краями. При самостоятельном заживлении глубоких ожогов образуются грубые, деформирующие рубцы. На многие месяцы и даже годы остаются болезненность и нестерпимый зуд в области заживших ожогов. В связи со своеобразием патологии при ожогах боевыми зажигательными смесями в клиническом течении их выделяют четыре периода, отличающиеся от течения обычных термических ожогов: 1) период ранних пер­вичных осложнений; 2) период ранних вторичных осложнений; 3) период поздних осложнений и 4), период выздоровления.

Первый период длится 3—4 сут и проявляется преимущественно ожоговым и болевым шоком, отрав­лением угарным газом и дымами, дыхательной недоста­точностью. Второй период начинается с 3 — 4-го дня и продолжается до 40 сут после термической травмы. Клинические проявления обусловлены тяжестью глубо­ких напалмовых ожогов, нагноением ожоговых ран. Третий период длится 3 мес. Клинически проявляется нарастающим истощением обожженного, анемией, гипопротеинемией, нарушением свертывающей системы крови; кровоточивостью и обширными нагное­ниями Ожеговых ран; гектической температурой; сепси­сом с гнойными метастазами; острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки с возможными перфорацией и кровотечением; образова­нием деформирующих келоидных рубцов на месте заживших глубоких ожогов, развитием контрактур. В четвертый период, на протяжении многих месяцев формируются обезображивающие келоидные рубцы на месте ожогов, контрактуры, возможно разви­тие остеомиелита; длительное время сохраняются асте-низация, значительное снижение трудоспособности.

Первая и доврачебная помощь. включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую по­верхность; прием таблетированных антибиотиков. Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных: 1) тяжелообожженных с ожогами дыхательных путей и выраженными признаками дыхательной недостаточно­сти (асфиксия), отравлением оксидом углерода и нарушением сознания, с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком, с ожогами глаз направляют в перевязочную в 1-ю очередь; 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь; 3) остальные обоженные, в том числе с ожоговым шоком легкой степени тяжести, получают необходимую помощь в сортировочной, после чего их направляют на эвакуацию. Главная задача при оказании помощи тяжелообожжен­ным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия. Обожженным в состоянии тяжелого шока вводят наркотические анальгетики, антигистаминные препара­ты, внутривенно—полиглюкин (400 мл). Если нет тошноты и рвоты, дают пить чай, щелочно-солевой раствор (чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Всем обожженным вводят антибиотики и 0,5 мл столбнячного анатоксина. Первичный туалет ожоговых поверхностей и удаление пузырей в условиях МПП не производят. При ожогах глаз в конъюнктивальный мешок зака­пывают 0,25% раствор дикаина и закладывают стек­лянной палочкой 5% синтомициновую мазь с последу­ющим наложением повязки. Инфузионная терапия ожогового шока легкой степени тяжести проводится 1 — 2 дня. Если нет тошноты и рвоты, внутривенное введение жидкостей можно частично заме­нить питьем сладкого чая и щелочно-солевого раствора (одна чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки соды на 1 л воды). Выведение из тяжелого и крайне тяжелого шока продолжается обычно 3 сут. При площади ожога ближе к минимальным значениям для тяжелого шока количество вводимой жидкости в сутки следует уменьшить примерно на 500 мл, а при крайне тяжелом шоке — увеличить на 500 мл. Инфузии 10% раствора глюкозы сочетаются с введением инсулина в расчете 1 ЕД на 3—4 г глюкозы.

При ожогах дыхательных путей, кроме перечислен­ных мероприятий, внутривенно вводят бронхолитические средства (до 1 мл 5% раствора эфедрина, эуфиллин), внутрь назначают 40 мг преднизолона 2 раза в сутки, мочегонные средства (50 мг фуросемида 2 раза в сутки). При асфиксии, вызванной отеком голосовых связок, производят срочную трахеостомию. Обожженным с отравлением угарным газом и дымом проводят более интенсивную оксигенотерапию, внутривенно вводят глю­козу, кальция хлорид, витамины bi и С. Массовое поступление обожженых в омедб (ОМО) затрудняет проведение медицинской сортировки, тем более что диагноз приходится ставить, не снимая повязки с ожоговой поверхности. Специализированная помощь. Эту помощь оказыва­ют в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях (ВПХГ). Обожженных с лучевыми пораже­ниями направляют в ВПМГ, легкообожженных — в ВПГЛР. Большинству обожженных первичный туалет ожоговых ран производят в учреждениях ГБ. С целью обезболивания вводят наркотические анальгетики, при­меняют закисно-кислородный или внутривенный наркоз барбитуратами, а также нейролептаналгезию. Кожу в окружности ожогов обрабатывают бензином и спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инород­ные тела, отслоенный эпидермис, вскрывают и опо­рожняют крупные пузыри. Загрязненную ожоговую поверхность очищают и обрабатывают тампонами, смоченными перекисью водорода (3% раствор). На рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисеп­тической мазью. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) или других антисептических средств.

Продолжают лечение ожоговой болезни. В период токсемии проводится трансфузионно-инфузионная и дезинтоксикационная терапия, принимаются меры по предупреждению легочных осложнений. Целесообразно проведение ранних оперативных вмешательств типа некрэктомий (на б — 7-е сутки) с пластикой ограни­ченных ожоговых ран (до 5 — 7 % поверхности тела). В периоде септикотоксемии первостепенная задача заключается в предупреждении генерализации инфекции, развития ожогового истощения, а также в восстановлении утраченных кожных покровов. Важное значение имеет полноценная трансфузионная терапия, основным компонентом которой является консервирован­ная кровь. Лучший эффект достигается при переливании свежецитратной крови. В связи со значительным- снижением аппетита у обожженных обычное питание дополняют введением через тонкий назогастральный зонд специальных пита­тельных смесей, аминопептида, гидролизина. Период реконвалесценции начинается с момента успешного восстановления кожного покрова на ожоговой поверхности. Основная задача заключается в лечении последствий и осложнений ожоговой болез­ни: анемии, гепатита, рубцовых контрактур, остеоми­елитов. Оперативное лечение. При глубоких ожогах произ­водят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоря­ющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществля­ется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплош­ного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок" (рис. 11.4). Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты (рис. 1L5), которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора.

Восстановительно-реконструктивные операции про­изводят по поводу Рубцовых деформаций и космети­ческих дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, вос­станавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика. Иногда приходится ампутировать фун­кционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механо­терапия.

Дата добавления: 2014-01-04