Вопрос №2. хирургическое влtеща­тельство

хирургическое влtеща­тельство. Радикализм операции, зависящий от соблюдения абластики и антибластики, онределяется прежде всего соответст­вием проведенной операции индивидуальным особенностям ме­стно-регионарного распространения процесса. Наиболее типичной является подмышечно-подключичная мастэктомия по Холстеду. Операция заключается в одномоментном удалении единым бло­ком всей молочной железы с большой и малой грудными мыш­цами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчат­кой в пределах анатомических футляров. Вариантом радикальной операции при опухолях медиальной и центральной локализации является подмышечно-грудинная расширенная ма­стэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к манипуляциям, производимым при операции Холстеда, одновременно удаляют участок грудной клетки вместе с цепочкой парастернальных лимфатических узлов, лежащих по ходу внутренней грудной ар­терии. Показаниями к операции Пейти являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а таюке двухсторонний синхронный рак, когда необходимо произвести одномоментную двухстороннюю радикальную операцию с мень­шей травмой. Простая ампутация молочной железы применяется, в основ­ном, как паллиативная операция при изъязвленных рас падаю­щихся онухолях либо нри наличии противопоказаний к опера­ции большого объема. Лучевая терапия - один из основных методов лечения, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно. Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предопе­рационному облучению являются: - размеры опухоли более 3 см в диаметре; - наличие явных регионарных метастазов; фиксация опухоли к коже или грудной клетке; наличие изъязвлений кожи; - отек кожи; - быстрый рост опухоли. Варианты предопера­ционного дистанционного облучения: 1. При локализации опухоли в наружных квадрантах про­водится концентрированное облучение, при котором на мо­лочную железу ежедневно в течение 5-б дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-под­ключичную область) - по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляется операция. 2. Вариантом концентрированного предоперационного воз­действия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операция в этом случае также выполняется через 1-3 дня. 3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиаль­ных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр Послеоперационное облучение выполняется у больных, лече­ние которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие ре­гионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14 день после операции, в зону лучевого воздействия включаются об­ласть операционного рубца и зоны регионарного метастазиро­вания. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводятся на область рубца дО 50-БО Гр, Гр Химиотерапия Само­стоятельное значение химиотерапия приобретает при геперали­зации процесса, но и в этих случаях она чаще всего сочетается с облучением отдельпых метастатических очагов и почти всегда с гормонотерапией Наиболсс эффсктивпы алки­лирующие соединения (тиофосфамид, циклофосфан), аНтимета­болиты (5-фторурацил, фторафур, метотрексат), препараты рас­тительного происхождсния (винкристин, винбластин, таксолы), противоопухолевые антибиотики (адриамицин), таксолы. Адьювантная химиотерапия применяется обычно у больных РМ)К 111 стадии и Проводится после лучевого и хирургического лечения в виде повторяющихся курсов. Наиболее распростра­ненной являются схемы СМР (циклофосфан, метотрексат, 5­фторурацил); ТМР (тио-тэф, метотрексат, 5-фторурацил); схема Купера (винкристин, 5-фторурацил, метотрексат, ЦИЮIOфосфан и преднизолон); схема САР (ЦИЮlOфосфан, адриамицин, пред­низолон) и др. Адьювантная химиотерапия должна применяться у «пременопаузальных» больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, независимо от состояния гормональных рецепторов, а таюке у «постменопаузальных» больных с пораже­нием регионарных лимфатических узлов с отрицательным зна­чением рецепторов эстрогенов и прогестерона. Общими противопоказаниями для химиотерапии являются выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, серьезные нарушения функции печени и почек, лейкопения и тромбоцито­пения, декомпенсированный сахарный диабет, воз­раст больной с явной старческой патологией. Гормонотерапия больных РМ)К основана на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яични­ков, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение РМЖ. Существующие способы гормонального лечения могут быть Iассифицированы следующим образом: 1. Прямые аблативные воздействия на эндокринные железы с целью устранения источника циркулирующих гормонов, сти­мулирующих или поддерживающих рост РМЖ; 2. Косвенные фармакологические воздействия на секретор­ную функцию эндокринных желез путем введения гормональ­ных препаратов. Для оценки гормональной чувствительности предложены ме­тодики определения в ткани опухоли рецепторов эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов.Наиболее распространенным- тамоксифен. Принципиально гормонотерапия должна быть направлена на подавление стероидообразовательной функции у больных с над­почечниковой формой РМЖ; длительное использование эстро­генов у больных с инволютивной формой; на нормализацию функции щитовидной железы у больных с тиреоидНоЙ формой; выключение функции яичников, антиэстрогенные мероприятия, а также ингибирование функции гипофиза у больных с яични­ковой формой РМЖ. При назначении гормонального лечения необходимо учиты­вать «эстрогенную насыщенность», которая оценивается по со­стоянию влагалищного эпителия. Иммуноmерапия. В качестве дополнения к химиотерапии с целью стимуляциинеспецифических защитных реакций применяют БЦЖ, биоло­гически активные полисахариды типа зимозана или продиги­озана, используются левамизол, тимолин, тимоген.

Дата добавления: 2014-01-04