Диагностика отравлений и их экспертная оценка

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТРАВЛЕНИЙ

В судебно-медицинской практике довольно часто возникает вопрос о так называемых пищевых отравле­ниях. При решении экспертных задач важно установить патологические особенности всасывания ядов во время акта пищеварения. Рассмотрим этот процесс более де­тально.

При попадании яда в организм начинается его всасы­вание и распределение по тканям и органам человека. При этом происходят тонкие окислительно-восстанови­тельные и обменные процессы.

В крови химические вещества вступают в обратимую связь с ее белками, и этот конгломерат служит своеоб­разным динамическим резервом ядов, которые выходят в русло крови и начинают действовать при снижении концентрации ядов.

В межклеточной и внутриклеточной жидкостях уста­навливается подвижное равновесие ядов и продуктов их распада.

Для экспертов важны и факторы, определяющие ток­сическое действие химического вещества, например такие, как:

— доза (количество), токсичность и концентрация;

— физическое состояние (твердое, жидкое, газооб­разное);

— скорость всасывания и выведения из организма;

— среда хранения яда;

— действие сопутствующих веществ, вводимых со­вместно;

— место и способ введения;

— индивидуальные особенности организма (генети­ческие, национальные, физиологические, ферментативные, половые и возрастные) при невосприятии или, наоборот, повышенной чувствительности;

— внешние факторы окружающей среды (холод, теп­ло, радиация) и метеорологические изменения;

— повторность воздействия яда.

Установлено, что наибольшее судебно-медицинское экспертное значение имеет токсическое действие таких ядов, как уксусная эссенция, минеральные кислоты, едкие щелочи. Отравления ими возникают чаще всего в быту при самоубийствах, реже несчастных случаях и при целенаправленных убийствах (единичные случаи).

Тяжесть отравления также зависит от дозы (количе­ства) яда, скорости его продвижения по пищеваритель­ному тракту, степени наполнения желудка, возраста по­терпевшего, наличия патологических изменений во рту, пищеводе, желудке и обширности поражения.

Рассмотрим это на конкретных химических веществах.

Отравление органическими кислотами. К этой группе кислот относятся уксусная, карболовая и другие. Карбо­ловая кислота (лизол и др.), еще употребляемая в меди­цине, — сильный нервно-протоплазматический яд, прак­тически встречается очень редко. Отравления же уксусной эссенцией, состоящей на 80% из уксусной кислоты, до­вольно часты и составляют основную массу отравлений прижигающими жидкостями. При этом ее местное дейст­вие заключается в прижигающем эффекте на прилежащую слизистую, с последующим химическим ожогом, а общее действие на организм — в образовании большого количе­ства тромбов из-за гемолиза эритроцитов, их склеивания и развития ацидоза.

При отравлении эссенцией осложнения возникают в виде: болевого и токсического шока, химических ожогов с последующей за ними перфорацией пищевода и желуд­ка и значительных кровотечений из них, тяжелой интоксикации с поражением центральной нервной системы, токсического гемоглобинуринового нефроза, острой по­чечной недостаточности, уремической комы и смерти в ближайшие часы.

Отравления минеральными кислотами. Представите­лями этого вида неорганических кислот являются сер­ная, азотная, соляная кислоты.

Юристам следует знать: несмотря на то, что по суще­ству действие этих кислот на ткани организма человека одинаково, но более разрушительно действует серная, за ней следует азотная, затем соляная кислота. Все они воздействуют на белки, свертывая, коагулируя их и даже растворяя, на элементы крови, вызывая ацидоз крови и перерождение паренхиматозных органов.

Клинические симптомы отравления минеральными кислотами следующие: тягостная рвота содержимым желудка, в которой даже визуально определяется его слизистая, рефлекторная задержка мочеиспускания, бо­левой и токсический шок, внутреннее кровотечение. Отравление мучительно переносится и затягивается на сутки. Выздоровление (если возможно) неполное из-за расстройства в целом акта пищеварения, образования рубцов в пищеводе и желудке и мучительной энтералгии. Смертельная доза концентрированной неоргани­ческой кислоты 5,0 г.

При вскрытии трупа определяются многочисленные химические ожоги губ, лица, ротовой полости, глотки, пищевода, желудка. Судебно-химическое исследование трупного материала позволяет определить качественные и количественные показатели яда (в моче белок и даже гемоглобин).

Возможны также и «обливания» этими кислотами, которые приводят к обезображиванию лица, туловища и конечностей.

Отравления едкими щелочами (едкий натр, едкое кали, каустическая сода, аммиак, нашатырный спирт) — встре­чаются случайно. Смертельная доза 20 мл концентриро­ванного раствора.

При достаточной концентрации едкие щелочи произ­водят глубокие разрушения слизистой (при оральном пути введения) и кожи («при наружном контакте») с образованием струпов (бело-серого цвета), язв и изме­нения крови.

Клинические проявления при данном отравлении: рвота, сильная боль в кишечнике, сосудистый коллапс и возможная остановка сердца (паралич) из-за болевого и токсического шока. Смерть наступает быстро (на 1-е сутки). Выздоровление затягивается на.длительный пе­риод. Чаще отмечают отравления при передозировке. Рассмотрим на примере аммиака клинические наруше­ния при отравлении едкими щелочами.

Аммиак (нашатырный спирт) — иногда применяют перорально для «устранения» алкогольной интоксикации (по 2—4 капли). Тяжесть отравления зависит от дозы, скорости приема и ряда других причин. Общее действие при этом отравлении — рвота с кровью, кровавый понос, сильные боли во рту и по ходу пищеварительного тракта, сильная жажда, болевой и токсический шок, поражение почек, печени, кишечника, повторные желудочно-кишеч­ные кровотечения, возможны перфорации пищевода, же­лудка и кишечника. Смерть наступает в первые часы и сутки от ожогового шока. В более поздние сроки леталь­ный исход возможен от наступивших осложнений (кро­вотечений, пневмонии и других причин).

При судебно-химическом исследовании производит­ся количественное определение едких щелочей во внут­ренних органах.

Отравление деструктивными ядами (ртуть, мышьяк и др.). Чаще это соединения ртути (сулема, ртутные мази, биохиноль), поступающие в организм в основном через дыхательные пути, кожу, рот, раневые поверхности и мочеполовую систему.

Типичным представителем отравления деструктив­ными ядами является отравление сулемой, которая ис­пользуется для дезинфекционных целей. Механизм ее токсического воздействия сводится к подавлению био­логически активных тканей, нарушению внутриклеточ­ного обмена веществ и снижению активности фермен­тов. Клинически это выражается в обильном слюноте­чении, частом болезненном стуле с примесью крови, нарушении сознания, поражении почек, упадке сердеч­ной деятельности. Смерть происходит в основном все же от почечной недостаточности. Смертельная доза сулемы при приеме внутрь 0,1—0,3 г.

Этиловый спирт (хорошо всасывается в желудке и кишечнике, очень токсичен). Острые отравления эти­ловым спиртом занимают первое место (65%) среди смертельных отравлений, исследуемых в судебной ме­дицине. В последние годы отмечена тенденция к увели­чению их количества, что, по-видимому, следует объяс­нить, с одной стороны, более интенсивным проявлени­ем реакции организма на этиловый алкоголь, а с дру­гой — частичной гипердиагностикой отравлений.

Основная трудность констатации отравления этило­вым спиртом на трупе заключается в том, что, как правило, приходится дифференцировать между собой два положения:

— алкоголь как ядовитое вещество может вызвать острое смертельное отравление;

— алкоголь как один из самых существенных факто­ров риска нередко способствует скоропостижной смерти от различных заболеваний, прежде всего от сердечно-со­судистой патологии.

Эти отравления хорошо изучены, и их динамика опре­деляется последовательностью, которая состоит из сле­дующих фаз:

— резорбции (всасывания), при этом концентрация этилового спирта от 1 до 3 ч в крови наибольшая, а затем он равномерно распределяется по органам. Поэтому о степени опьянения лучше судить через 1 ч после приема, сравнивая содержание алкоголя в 1 л крови на 1 кг веса в промилле (%_с). Эта фаза короче при привычном алко­голизме, длительнее — при нервно-психическом раздра­жении, эмоциональном стрессе, когда возможен рефлек­торный спазм привратника или понижение моторной функции желудка. Отмечено также, что при приеме алкоголя натощак максимальная концентрация его в крови определяется через 40—80 мин;

— элиминации (выведения), которая наступает после полного всасывания алкоголя в желудке и кишечнике, когда содержание его в крови начинает снижаться, одно­временно повышаясь в моче (большая часть — 90% — алкоголя окисляется, распадаясь до уксусной кислоты и воды, и выделяется в основном с мочой, но часть и с выдыхаемым воздухом и потом). Длительность стадии элиминации тоже зависит от ряда факторов, прежде всего от количества принятого алкоголя. Обычно она не превышает 24 часов, но в ряде случаев может быть и более продолжительной.

Юристам надо помнить, что при тяжелой механичес­кой травме, в связи с общим снижением обмена веществ, характерным для травматического шока, скорость окисления алкоголя замедляется. В таких случаях алкоголь /дается обнаружить в крови в течение 1,5—2 суток.

Довольно большое число агрессивных преступлений совершается в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому для юристов представляют интерес данные о кон-1ентрации алкоголя в крови, а значит, и о степени опья-1ения субъекта. Через 1 ч после приема она соответствует следующим показателям:

— до 0,3% — отсутствие алкоголя;

— до 0,3 до 0,5%с — незначительное присутствие алкоголя;

— от 0,5 до 1,5%о — опьянение легкой степени;

— от 1,5 до 2,5%о ~- опьянение средней степени;

— от 2,5 до 3,0%о — опьянение сильной степени;

— от 3,0 до 5,0%о — тяжелое отравление;

— от 5,0 до 6,0%о — смертельное отравление.

Юристам следует помнить, что указанные цифровые значения относятся к живым лицам, а применительно к трупному материалу имеют лишь ориентировочное зна­чение. В судебно-медицинской практике известны слу­чаи смерти при меньшей, чем 4%_с концентрации алкого­ля в крови, и в то же время содержание,, превышающее 5%с алкоголя, не всегда обусловливало смертельный ис­ход.

Практическая деятельность Бюро судебно-медицин­ской экспертизы также показывает, что между тяжестью прижизненного течения отравления этиловым алкого­лем и концентрацией его в крови четких параллелей не установлено.

Влияние алкоголя на организм сугубо индивидуально. Степень тяжести острого отравления алкоголем зависит от дозы, от степени наполнения желудка жирами и белками, привыкания, индивидуальных особенностей, состояния здоровья и возраста.

При действии больших доз алкоголя (когда страдает кора головного мозга) констатируют ослабление процес­са торможения, нарушение процессов возбуждения, уг­нетение сознания, дыхательного центра, сердечно-сосу­дистой деятельности.

В судебно-медицинской практике при отравлении эти­ловым спиртом обращают внимание на степень опьянения (легкую, среднюю, тяжелую), его клиническое течение и динамику. При этом у пьяного преобладает возбуждение, развязность, нарушение координации движений, рас­стройство речи, конфликтность, агрессивность, снижение болевой чувствительности, рвота. Но при этом возможны и коллапс, потеря сознания, кома и смерть.

Женщины обычно погибают при более низком уровне алкоголя в крови, чем мужчины. От приема сравнитель­но небольшой дозы нередко умирают алкоголики.

Смерть от алкогольной интоксикации может насту­пить на любом ее этапе — в стадии резорбции, диффуз­ного равновесия, элиминации. Но чаще — в период эли­минации, иногда в самом конце ее, когда содержание алкоголя в крови небольшое. Более высоким при этом бывает уровень алкоголя в моче, но судить по нему о бывшей максимальной концентрации в крови можно только ориентировочно, так как анализу подвергается «суммарная» моча без учета диуреза.

При подозрении на смерть от алкогольной интоксикации судебно-медицинскому эксперту необходимы от юристов сведения о личности погибшего, состоянии его здоровья, заболеваниях и об обстоятельствах смерти. Ему также необходимы результаты исследования на алкоголь (в крови, моче, спинно-мозговой, жидкости, внутренних органах). Следует указать и на такую осо­бенность: при данном виде отравления специфические изменения внутренних органов отсутствуют.

Пищевые отравления. Они возникают довольно часто при приеме недоброкачественной пищи или попадание химических веществ с пищей.

Судебные медики различают три вида пищевых отрав­лений:

— бактериальные (возникающие при заражении пи щи патогенными микробами или их токсинами);

— небактериальные (при отравлении ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения);

— отравление ядами.

Медики-инфекционисты диагностируют при этом токсикоинфекцию и пищевую интоксикацию.

Токсикоинфекцией называют пищевые отравления вызванные патогенными микробами, которые обычно развиваются в ближайшие часы после приема пищи. Клиника: тошнота, головная боль, слабость, боль в жи- воте, понос и повышенная температура.

Пищевой интоксикацией называют пищевые отравления, вызванные действием бактериальных токсинов которые находятся в продуктах. При данном виде интоксикации преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Судебно-медицинская диагностика при пищевых отравлениях основывается на обстоятельствах отравления клинической картине, данных судебно-химических, бактериологических исследований крови, содержимого желудка, мочи, испражнений, остатков пищи, смыва посуды и инвентаря, на выявлении возбудителя из органов трупа. Кроме того, исследованию подвергают рвотные массы и промывные воды.

Причинами небактериального отравления (в случае приема в пищу ядовитых продуктов растительного происхождения) чаще всего могут быть грибы и ядовиты растения.

Грибы (чаще несъедобные: бледная поганка, мухомор, ложные опята или условно съедобные, которые не подвер­глись достаточной варке, вымачиванию, солению и т.д.). Наиболее токсичный из них — белая поганка (до 95% отравлений со смертельным исходом), которая содержит фаллидин и аманиты (сильные деструктивные яды). Му­хомор выделяет мускарин (яд с атропиноподобным дей­ствием) и пильцтоксин (судорожный яд). Строчки прак­тически не поддаются термической обработке, основное их производное — гельвелловая кислота — вызывает ге­молиз эритроцитов крови.

Особенности клинического течения отравления:

— бледной поганкой — скрытый период 3—12 ч, после чего внезапно появляется тошнота, неукротимая рвота, боли в животе, понос с примесью крови и слизи, на 3—4-е сутки поражаются печень и почки с развитием их острой недостаточности и наступает смерть;

— м ухо морам и — скрытый период от 30 мин до 2 ч, затем проявляются признаки острого отравления (тошнота, частая рвота, понос, обильный пот, слюноте­чение и слезотечение, галлюцинации), которое приводит довольно быстро к коме и смерти;

— строчками —скрытый период 4—10 ч, затем также острое отравление, которое сопровождается боля­ми в животе и тошнотой, затем появляется неукротимая рвота, сильная головная боль, слабость; на 2-е сутки — гемолиз эритроцитов, поражение печени и почек, кома и смерть;

— ложными опятами — скрытый период 3—4 ч, после чего постепенно нарастает тошнота, рвота и другие симптомы острого гастроэнтерита.

При судебно-медицинском исследовании трупа до­вольно часто обнаруживают в желудке частички грибов и их споры, которые направляют на судебно-ботаническое и спектральное исследование.

Дата добавления: 2013-12-12