Социальный статус врача

В системе оказания медицинской помощи врач является централь­ной фигурой, его позиция, поведенческие установки и практики в ко­нечном счете определяют качество медицинских услуг. Положение са­мого врача в системе здравоохранения оценивается по приписываемым или достигаемым критериям и фактически определяет его социаль­ный статус. Эта оценка может быть как личностной (личная привле­кательность, индивидуальное ощущение престижа), так и объектив­ной, так как самооценка тесно связана с внешней оценкой (социальная значимость), которой индивид наделяется в соответствии с его местом в общественной иерархии.

М. Вебер рассматривал статус как показатель жизненных шансов и предлагал учитывать его как отличный от класса способ измерения уровней социальной стратификации. Согласно М. Веберу, разделение на классы определяется не только наличием или отсутствием контро­ля над средствами производства, но и экономическими, не связанными с собственностью различиями (мастерством и квалификацией), влияю­щими на возможности человека выполнять работу. Люди, принадлежа­щие к категориям профессионалов и управленцев, работают по найму, как и рабочие, но зарабатывают больше, и условия их труда лучше.

Статус врача в системе здравоохранения определяется в первую очередь официальной социальной позицией этой профессии, формируемой госу­дарственной политикой (образование, официальная тарифная сетка, офи­циальный престиж профессии и т. д.). Данные характеристики выражаются в отдельных статистических показателях (кадровое обеспечение, стаж ра­боты, квалификационная категория, заработная плата), демографических (пол, возраст, семейное положение и др.) стандартах результативности (ко­личество пролеченных больных, нагрузка на одного врача, численность на­селения на участке и др.), конечных результатах (количество расхождений диагнозов — врачебных ошибок, обоснованных жалоб и т. д.).

Однако, оценивая статус врача исключительно статистическими мето­дами, невозможно оценить доброту, милосердие, сочувствие медицинс­кого персонала, семейное благополучие, обстановку в коллективе и т. д.

Социальный статус врача — соотносительное положение (позиция) врача, определяемое по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов материального и морального вознагражде­ния, устойчивых норм поведения, обусловленных особенностями функ­ционирования системы здравоохранения.

Принято выделить критерии статуса врача:

Экономический: экономический контекст врачебной деятельности; эффективность экономического стимулирования; структура текущих до­ходов; уровень и принципы оплаты труда; дополнительные работы и за­рплата (официальная и теневая); стратегия повышения уровня зарплаты как показатель успешности деятельности врача.

Профессиднально-должностной: профессиональная карьера; притяза­ния; успех; трудовая мобильность; удовлетворенность своим квалифика­ционно-должностным положением.

Престижность: уровень оплаты труда; возможность переподготовки и повышения квалификации; место работы; опыт врачебной деятельнос­ти; мнение коллег-профессионалов; уровень образования; квалификация; коммуникации в системе здравоохранения и вне ее; доступность имущес­твенных благ и привилегий; материальное вознаграждение; возможность решения бытовых проблем; возможности поддержания собственного здо­ровья и своевременная диагностика и лечение заболеваний.

Социально-психологический: адаптация в коллективе медицинско­го учреждения; профессиональный рост; объем получаемых доходов; оснащенность рабочего места; авторитет в глазах коллег и пациентов; отношения с пациентами, коллегами, с администрацией; опыт и стаж работы; количество наград и поощрений; дополнительное образование; дополнительная нагрузка; коммуникационные каналы.

В социологической теории Статус определяется не только размером и структурой доходов, но и индивидуальными и семейными стратегия­ми достижения соответствующего материального положения. Индивиду­альные стратегии заключаются в усилиях самого врача, например, смена места работы, поиск дополнительных заработков, овладение современ­ными методами диагностики и лечения и т. п. Данные стратегий назы­вают активными в отличие от пассивных индивидуальных стратегий - обращений за материальной помощью в органы социальной защиты, благотворительные фонды или профсоюзные организации. Семейные стратегии сосредоточены на помощи родственников или использовании семейных ресурсов, например, сдача в аренду квартиры, продажа доро­гостоящих вещей, работа на приусадебном участке.

В рыночных условиях экономическое стимулирование любого вида деятельности, в том числе врачебной — ключевой регулятор спроса и предложения.

При замене «бесплатного» медицинского обслуживания советского времени на страховую и частную практику лечения важной составляющей социально-экономического статуса врача становится материальное поло­жение: текущие доходы и уровень благосостояния (обеспеченность пред­метами длительного пользования). Обе составляющие оцениваются объ­ективными статистическими показателями и субъективными оценками удовлетворенности.

Параметры должностного и профессионального статуса врача задаются жесткими рамками трудового поведения. Признаваемая сообществом и со­ответствующая социальным нормам и интересам профессиональная карь­ера — сознательно выбранный путь профессионального или должностного продвижения, результатом которого является достижение определенного «желаемого» статуса. В трудовой биографии каждого врача карьера реали­зуется по-разному в соответствии с личностными представлениями об ус­пехе, наличием необходимых ресурсов (материальных, культурных, сете­вых и др.) ипредставлениями о приемлемых способах ее достижения.

В целом профессиональную карьеру можно рассматривать как один из видов социальной мобильности личности. При этом движение вверх по должностной лестнице оценивается как вертикальная карьера, а со­держательное освоение профессии, профессиональный рост – как го­ризонтальная карьера.

Для врача наиболее важна горизонтальная карьера: работа в частных клиниках, в страховых медицинских компаниях, за рубежом и т. д. Кри­терии профессионального уровня врача включают в себя ученую степень, наличие публикаций, преподавание в вузе, которые, в свою очередь, поз­воляют врачу претендовать на более высокие статусные позиции.

В достижении желаемого профессионального статуса существенны представления врача об успехе. В структуре представления об успехе мож­но выделить 3 ключевых момента:

• успех оценивается (следовательно, существует некая система мер);

• успех отмечается (следовательно, существует набор знаков и симво­лов, определяющих это понятие);

• успех признается (следовательно, существует «жюри», которое и дает оценку).

Все эти критерии оценки входят в структуру мотивации человека, на­правляют его активность и ложатся в основу стратегии карьерного роста.

Успех может быть определен по отношению к значимым для чело­века критериям. Для самого человека восходящая иди нисходящая мо­бильность выражается в реализации его модели жизненного успеха. Мо­дель успеха всегда существует в голове человека, и он пытается воплотить ее в жизнь. На разных этапах жизненного цикла критерии успеха могут

меняться, кроме того, в сознании могут сосуществовать различные мо­дели успеха. В основе лежит усвоенная человеком шкала престижа про­фессий и соответствующие ей образцы социальных достижений (ценнос­тей на шкале социального престижа), а также уровни профессиональных притязаний. Образцы социальных достижений выступают целью поведе­ния человека (идеальный аналог социального статуса, которого предпо­лагается достичь в будущем). Кроме того, они являются своеобразным эталоном для сравнения и корректировки собственного поведения.

В профессиональном престиже врача, помимо материальной состав­ляющей — оплаты труда, важен и социально-психологический фактор — удовлетворенность работой, возможность наиболее полно реализоваться в профессиональной сфере.

Согласно теории Уорнера, который разрабатывал эту тему с 20-х годов прошлого столетия, престиж — это социально-психологическая категория: индивид или социальная группа могут пользоваться им до тех пор, пока их ожидания (требования) признаются другими, желающими выра­зить свое почтение. Следовательно, статусные различия в этой типологии зависят от осознания ранжирования по престижу. Это американский под­ход, индивидуальный престиж несколько отличен от европейской тради­ции, в которой статус характеризует объективную позицию, объем прав и привилегий, а не только самоощущение.

Престиж можно считать и социально-психологической категорией, если ожиданиям престижа соответствует общественное признание: Пре­стиж имеет как личностное, так и объективное измерение.

Престиж с экономической (рыночной) стороны связан с наличи­ем или отсутствием спроса на конкретные врачебные специальности и специализации. Если медицинская услуга (как результат работы врача) пользуется спросом, то предложение такой работы будет ограниченным. В этом случае удовлетворение от получения престижною места связано с его исключительностью.

Понятие престижа целиком и полностью закрепилось за рыночной медициной, став ее синонимом. Для престижа профессии врача важны

образование, квалификация и специализация, которые определяют кон­кретные предложения на рынке медицинских услуг.

Престижной может быть как специальность, так и место работы. Врачи имеют возможность больше заработать в таких областях, как стоматология, урология, гинекология, дерматовенерология, эндохирургия, там, где услуги могут оказываться на платной основе. Современная иерархия престижа яв­ляется дополнительным фактором утечки лучших врачебных кадров из госу­дарственной медицины. Если есть предложение, существует и спрос, но он ограничен для определенных категорий врачей. Среди этих ограничений — возрастные рамки: предпенсионный возраст; квалификационные и профес­сиональные требования: наличие особого образования, достаточный стаж ра­боты, высокая квалификация, дефицитная специализация; Дополнительно оцениваются и индивидуальные качества претендента, умение качественно выполнять работу, быть занятым полный рабочий день, мобильность.

Статус врача внутри ЛПУ во многом определяется его взаимоотноше­ниями с пациентами. С введением системы медицинского страхования, с одной стороны, пациенты стали более требовательны к качеству лече­ния, а с другой — мало что изменилось в материально-техническом по­ложении ЛПУ. Часто это противоречие становится основной причиной конфликтов между недовольным пациентом и не виноватым в данном положении врачом. Способность избежать такого конфликта или сгла­дить его повышает статус врача в коллективе.

В условиях рыночной экономики материальный фактор заметно ус­ложнил взаимоотношения врача с пациентом. Основной этический принцип, равенство всех перед болезнью требует полной профессио­нальной включенности врача вне зависимости от личности, статуса и фи­нансовой состоятельности больного. Новые рыночные практики требуют разного отношения к «тем, кто платит» (ДМС, платные услуги, частные практики), и к «тем, кто платит мало» (ОМС, «бюджетники»). В связи с формированием рыночных отношений, к сожалению, сформировал­ся даже новый элемент «врачебной этики»: быть более внимательными, предупредительными к больным платежеспособной категории, причем подчас на глазах остальных пациентов.

3. Социальное взаимодействие врача и пациента

Правила медицинской этики в отношениях врача и пациента вытекают из многовекового профессионального опыта и общечеловеческих качеств. Поддержание здоровья представляется как партнерство врача с пациентом.

Врач воспринимает пациента как личность со своим миром духовных ценностей, своими привычками, особенностями. Врач умеет успокоить больного, понять его стыдливость, не выпытывать в присутствии других подробности интимных сторон его жизни и заболевания. Врач не должен обидеть больного скепсисом, пренебрежением, невнимательностью или гру­бостью. Не всякий человек достоин уважения, но всякий достоин состра­дания. К сожалению, часто врач спешит, не умеет выслушать пациента, не может скрыть личные симпатии или антипатии, не умеет выбирать слова в разговоре с больным.

В основе большинства конфликтных ситуаций между пациентом и врачом лежит неумение последнего наладить контакт. Пренебрежение личностными психическими реакциями в исследовании болезненно­го процесса, в установлении контакта с больным и в проведении лечеб­ных мероприятий может привести к ряду неблагоприятных последствий. Иногда психическая реакция определяет состояние больного больше, чем его болезнь. Терапевтический процесс подразумевает активную работу пациента, отсутствие такой активности снижает эффективность лечеб­ных процедур.

Выполнение пациентами предписаний врача зависит от многих фак­торов. Во-первых, пациент может просто не понимать, что ему говорит врач. Однако даже если пациент понимает врачебное назначение, он нуж­дается в дополнительной подготовке, обучении, чтобы его выполнить. Во-вторых, пациент может руководствоваться не тем, что ему сказал врач, а своими собственными соображениями (снизить дозу лекарства, сделать перерыв в лечении, прервать поддерживающее лечение для того, чтобы «освободиться от лекарства»). В-третьих, при длительной терапии па­циент оказывается неспособным регулярно принимать лекарства.

Почти половина пациентов декларируют свое право знать правду о бо­лезни и претендуют на то, чтобы врач учитывал их мнение. Вместе с тем лишь треть заявляет, что хочет все знать и иметь возможность выбора действий. Однако лишь 10—20% больных по крайней мере 1 раз пытались по­лучить информацию из более или менее надежных источников, независимых от лечащего врача. К более серьезным источникам информации (медицинские книги или журналы) пациенты прибегают еще реже. Половина пациентов получали информацию только от лечащего врача и медсестер и каждый тре­тий — от других пациентов.

Пациенты хорошо чувствуют, что врач не имеет времени и желания вдаваться в подробности, и потому не хотят быть ему неприятными. Это естественные человеческие желания, которые усугубляются слабостью, ранимостью, подавленностью больного, его реальной или воображаемой зависимостью от врача.

В отдельных случаях конфликтные ситуации связаны с элементарны­ми коммуникативными ошибками, совершаемыми врачом. Если, назначая лечение, врач говорит: «Попробуйте вот это лекарство» или «Попробуем еще одно лекарство», то пациент может оценить эту ситуацию как эле­ментарное профессиональное невежество врача. Больной активно лечится только у того врача, которому доверяет. За утратой доверия следует ра­зочарование, эффект лечения резко снижается.

Больной, обращаясь за медицинской помощью надеется на участие, внимательное отношение и сострадание со стороны врача, и врач не мо­жет (не должен) обмануть надежды больного. При правильном поведе­нии врача, соблюдении деонтологических положений доверие к нему должно появиться уже после первой беседы, а авторитет — в течение не­скольких недель.

Часто резкое изменение своего поведения непосильно для пациента. При работе с пациентом необходима индивидуальная гибкая програм­ма с учетом конкретных потребностей человека, его образовательного и социального статуса. Индивидуальный подход врача и обратная связь с пациентом позволяют значительно больше изменить поведение и по­высить информированность обратившегося за медицинской помощью. Пациенту предоставляются в доступном виде сведения о состоянии его здоровья, и при выборе тактики помощи врач обязательно вовлекает па­циента в принятие решения. По окончании лечения пациента обучают самосохранительному поведению, связанному с перенесенным заболе­ванием, учат распознавать и справляться с незначительными нарушени­ями, инструктируют, в каких случаях следует обращаться за медицинс­кой помощью.

Пациент; зная заключение врача, может сам выбрать приоритеты поведения. Однако только врач определяет способы лечения с учетом личности пациента. Конкретные цели по улучшению здоровья должны быть оговорены с пациентом и зарегистрированы в амбулаторной кар­ге или истории болезни. Необходимо обсуждать те моменты поведения, которые должны быть изменены, уделяя внимание культурным навыкам больного и тем его психологическим характеристикам, которые могут помешать или способствовать успеху.

После разработки стратегии изменения поведения предлагается про­грамма последующих визитов или телефонных контактов для анализа положительных изменений. Обратная связь повышает шансы на успех. Пациенты, которые преуспели в одной своей попытке, захотят продол­жить этот путь.

Например, отказ от курения позволяет человеку более активно зани­маться спортом, что, в свою очередь, может заставить его изменить ре­жим питания.

Врач обязан заботиться о своем авторитете, беречь и развивать его как элемент лечебного воздействия. Стремление к авторитету — не только личное дело врача, это его обязанность и предмет заботы всего общества.

Совершенствование профессиональных знаний, повышение квали­фикации — одно из главных положений медицинской деонтологии. Ши­роко образованный врач может более доходчиво и убедительно объяснить сущность того или иного явления, связанного с физиологией и патоло­гией человека, как и чем можно помочь больному, что для него полезно или вредно и т. п. Врач низкой квалификации, решая сложные вопросы, может допустить ошибки из-за профессионального невежества, которые повлекут тяжелые последствия.

Взаимодействия врача и пациента зависят от:

• эффективности подходов к изменению поведения пациента;

• конструирования потенциальной эффективности медицинской услу­ги (возможность выполнить обследование, скрининговые тесты, ис­пользование лекарственных средств и медицинских ресурсов амбула­торной помощи);

• помощи в выборе тех факторов, которые уменьшают страдания пациента

• контроля за состоянием пациента путем последующих контактов;

• включения в работу с пациентом среднего медицинского персонала, семьи;

• привлечения специалистов для оценки эффективности медицинской помощи;

• разработки превентивных мер по профилактике патологических состояний;

Врач добровольно возлагает на себя моральную ответственность за не­благоприятные исходы лечения. Эта ответственность требует максималь­ной отдачи духовных сил. В свою очередь, общество в целом и государс­тво как один из главных социальных институтов обязаны гарантировать врачам достойное существование и жизненные перспективы;

Главная цель профессиональной деятельности врача — сохранение жизни человека и повышение ее качества путем оказания неотложной, плановой и превентивной медицинской помощи. Несмотря на совер­шенствование законодательства, регулирующего деятельность медицин­ских работников и повышение профессионального уровня врачей, все же встречаются врачебные ошибки, конфликтные ситуации, которые могут резко снижать общественную полезность врачебной деятельности.

4. Социологические аспекты медицинских профессий

Медицина наряду с юриспруденцией стала одной из первых областей, которые теперь принято называть профессиями.

По Т. Парсонсу, профессия определяет свой собственный уровень образо­вания и подготовки. Обучающийся профессии студент проходит обширный курс подготовки и социализации. Профессиональная деятельность призна­ется законной при наличии лицензии. Выдача лицензий и допуска к деятель­ности осуществляется представителями этой профессии. Большая часть законов, относящихся к профессии, формируется самой профессией. Про­фессия добивается выгоды в доходах, власти и положении и может требо­вать наиболее высокого уровня подготовки студентов. Профессионал от­носительно свободен от оценки своего труда непрофессионалами. Нормы деятельности, налагаемые профессией, часто более требовательны, чем официальный контроль. Члены профессионального сообщества имеют разви­тое чувство единства со своей группой в трудовой деятельности. Профессия в большинстве случаев остается делом всей жизни.

В социологии профессий, связанных с медициной, важны иссле­дования взаимоотношений между группами специалистов, различной занятости и профессий в рамках одной социальной системы — системы здравоохранения.

В западной социологии медицины основное внимание уделяется ис­следованиям деятельности медсестер, врачей, администраторов и управ­ленцев (формирующих политику здравоохранения). В основном анали­зируются процессы адаптации работников к собственно медицинским нуждам. Все более пристальное внимание уделяется исследованиям со­циальных различий между разными специальностями и их связи с соци­окультурной ситуацией.

Остается актуальной проблема саморегуляции (каким образом вра­чи осуществляют влияние друг на друга и на работу всего медицинского персонала) в поликлинике, стационаре, лечебно-диагностическом цен­тре и т. д. Качество работы и профессионализм медицинских работников во многом зависят от условий их жизни, возможностей профессиональ­ного роста и развития.

Медицинские профессии постоянно претерпевают определенные из­менения. Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, измене­ниями в отношении к здоровью и болезни.

Важны социологические исследования результатов внедрения науч­ных достижений в медицинскую практику; престижа деятельности всей системы здравоохранения (начиная от участкового врача до научно-ис­следовательского института); последствий перехода системы здравоох­ранения к работе в условиях рыночной экономики.

Дата добавления: 2013-12-12