Повреждения позвоночника

Лекция № 2

Функции позвоночника:

1. Опора тела

2. Футляр для спинного мозга и его элементов

Анатомо-физиологические особенности:

Костно-связочный аппарат

а) межпозвонковые диски - амортизаторы (снижают давление и нагрузки на спинной мозг)

б) связки (надостистые, межостистые, желтая, передняя продольная)

Позвоночник имеет переднюю и заднюю оси:

1. Передняя опорная ось: тело позвонка - диск. Повреждения этой оси - стабильные повреждения

2. Задняя опорная ось: дужки - суставные и остистые отростки - над- и межостистые, желтая связки. Повреждения этой оси - нестабильные, так как задняя опорная ось осуществляет стабилизирующую функцию по отношению к позвоночнику, следовательно создаются условия для повреждения спинного мозга (осложненные переломы)

Повреждения обеих осей - нестабильные.

Отделы позвоночника:

1. Шейный (верхний шейный C_I - C_IV, нижний шейный C_V - C_VII)

2. Грудной (верхний грудной Th_I - Th_VII, нижний - Th_VIII - Th_XII)

3. Поясничный (верхний поясничный L_I - L_II, нижний - L_III - L_IV)

4. Крестцовый

Локализация переломов - в местах перехода кифоза в лордоз, на стыках подвижных и неподвижных частей (например: череп - С_I, С_VI-Th_I, Th_XII-L_I, последний - наиболее тяжелый).

Механизмы перелома:

1. Сгибательный - одномоментное сгибание туловища вперед (падение с высоты на ноги или ягодицы, падение груза на грудь). Повреждение передних отделов тел позвонков - клиновидная деформация (стабильный перелом). Выраженная клиновидная деформация - если высота тела позвонка уменьшается в 2 раза, это ведет к разрыву связочного аппарата и перелом становится нестабильным.

2. Сгибательно-вращательный - то же с ротацией позвоночника, что приводит к повреждению связок - перелом нестабильный, часто бывают вывихи тел (смещение без нарушения целостности костной основы)

3. Разгибательный - чаще в шейном отделе, стабильный перелом.

4. Компрессионный (раздробленный) - ломающая сила действует при выпрямленном позвоночнике строго по оси, структуры задней опорной оси остаются целыми, перелом стабильный.

5. Флексионно-дисторзионный (сгибание с растяжением) - происходит при хорошо фиксированном туловище (например: при автомобильных авариях за счет ремней безопасности), разрывы связок и тел позвонков - перелом нестабильный, осложненный.

Классификация переломов:

I. В зависимости от целостности кожных покровов

1. Открытые (ножевые, пулевые ранения)

непроникающие (без повреждения dura mater)

проникающие

первичные

вторичные

2. Закрытые

II. По уровню (отделу позвоночника)

III. По локализации

1. Изолированные переломы

а) тела

б) дужки

в) поперечного отростка

г) суставного отростка

д) тела и дужки

2. Множественные переломы

3. Cочетанные - повреждение нескольких систем одним агентом

4. Комбинированные

IV. По виду

1. Линейные

2. Компрессионные (костные балки внедряются друг в друга)

3. Вывихи и подвывихи позвоночника (повреждения дисков, связок, но не костных структур)

4. Переломо-вывихи

5. Разрывы связок

6. Разрывы дисков

V. По стабильности

1. Стабильные

2. Нестабильные

VI. По механизму травмы

1. Компрессионные (сгибательные, сгибательно-вращательные, раздробленные)

2. Дисторзионные (разгибательные, флексионно-дисторзионные)

VII. По степени вовлечения спинного мозга

1. Неосложненные

2. Осложненные

Повреждения спинного мозга при закрытых переломах:

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга и корешков

3. Сдавление спинного мозга

4. Анатомический перерыв спинного мозга

а) полный

б) частичный

Структура диагноза:

1. Характер повреждения

2. Механизм

3. Стабильность

4. Осложнения

5. Уровень перелома

Например: компрессионный сгибательный стабильный неосложненный перелом L_I,

оскольчатый сгибательно-вращательный нестабильный осложненный перелом L_II

Клиника:

зависит от механизма повреждения

1. Вынужденное положение (не может ходить, наклоняться)

а) симптом Томсона: сидит, упираясь руками (разгрузка позвоночника)

б) при переломах шейного отдела - удерживают руками голову

2. Могут быть жалобы на острые локализованные боли в позвоночнике различной интенсивности, усиливающиеся при тряске в транспорте и т.п. нагрузке

3. При осмотре: сглаживание поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, симптом “вожжей”: напряжение длинных мышц спины

4. При пальпации: выстояние остистого отростка (горбик - hibbus), локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка (симптом “звонка”)

5. Специальные симптомы:

а) симптом осевой нагрузки: мягкое давление на голову или поколачивание по пяткам в положении лежа вызывает усиление боли

б) симптом Казакевича: поднятие выпрямленной ноги вызывает усиление боли

в) симптом Силина: тоже с пальпацией остистых отростков вызывает усиление боли

г) симптом Дежерина: симптом кашлевого толчка

д) симптом Нери: резкое сгибание шеи (до касания подбородком груди) вызывает боль в сломанном позвонке

е) симптом Поэра: наклон тела в здоровую сторону вызывает боль при переломе поперечного отростка

6. Неврологические симптомы: двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения, нарушения тазовых функций (при осложненных переломах)

7. У детей при падении на спину - спрашивать не было ли нарушений дыхания (“не вздохнуть”) - компрессия корешка грудного сегмента.

Рентгенологические симптомы переломов позвоночника:

1. Нарушения позвоночной оси: сглаженность лордоза, усиление кифоза

2. Нарушения равномерности, сужение межпозвонковых щелей,

3. Cнижение высоты позвонка

4. Деформация тела позвонка (клиновидная форма)

5. Сглаженность талии тела позвонка спереди и сзади

6. Наличие линии перелома, “ступеньки”

7. Уплотнение костной структуры позвоночника (гомогенность из-за вклинивания костных балок друг в друга)

8. Смещение позвонков (по ширине, под углом друг к другу)

9. Клин Урбана (клиновидный выступ позвонка в просвет спинномозгового канала)

Лечение переломов позвоночника:

I. Транспортировка: на щите или жестких носилках, на мягких носилках только на животе

II. Консервативное лечение:

1. Фиксационный метод с одномоментной репозицией и наложением гипсового корсета. Показания: компрессионный перелом с большой деформацией тела (примерно на ²/₃ высоты). Обезболивание: новокаиновая блокада. Форсированное разгибание позвоночника, наложение корсета.

Репозиция:

а) путем провисания туловища на раздвижных столах

б) метод Дейвиса: в положении на животе тянут вверх

Сущность репозиции - натяжение передней продольной связки и восстановление высоты тела позвонка.

Гипсовый корсет препятствует сгибанию позвоночника. Накладывается в положении разгибания, с тремя точками опоры: грудино-ключичное сочленение, лоно спереди, уровень перелома в поясничном отделе сзади. Отрицательные качества корсета - атрофия мышц.

2. Метод постепенной репозиции - репозиция в течение нескольких дней с поэтапным усилением нагрузки, усилением прогибания в поясничном отделе (переразгибание до 15 см) с последующим наложением корсета

3. Функциональный метод по Древинг - Гориневской - при уменьшении высоты тела позвонка на ¹/₃ высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. Отрицательное качество - атрофия мышц.

Вывихи - вправление, металлический воротник ЦИТО или гипсовая повязка на шейный отдел.

III. Оперативное лечение

1. На задних отделах позвоночника при стабильных (компрессионных) переломах: на остистые отростки накладываются металлические стяжки проволокой, что приводит к веерообразному расхождению тел. Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц.

2. При нестабильном переломе: стяжка Вильсона-Каплана (две пластинки вдоль остистых отростков через 3-5 позвонков) - временно.

3. Переломы в шейном отделе - проволочный шов

4. Спондилодез: в телах позвонков выдалбливают паз, в который вводится костный трансплантат из гребня подвздошной кости (компрессия более ¹/₃ высоты позвонка -

5. Ламинэктомия: удаление отростков, дужек, твердой мозговой оболочки

Дата добавления: 2013-12-12