Повреждения костей конечностей

Лекция № 1

Повреждения костей конечностей составляют около 30% всех переломов. Характеризуются длительным сроком регенерации костной ткани.

Частоту повреждения обусловливают:

1. Один из ведущих факторов - чрезмерное механическое усилие (например: бедренная кость выдерживает осевую нагрузку 700 кг, но при боковом воздействии оказывается довольно хрупкой)

2. Особенности кровоснабжения костей - достаточно скудное, что определяет длительность срока регенерации. Кровоснабжение уменьшается с возрастом (склероз сосудов), при хронических болезнях (облитерирующий эндартериит) с поражением кровеносной системы.

3. Возрастной остеопороз

4. Патологический остеопороз (гормонотерапия, приводящая к декальцификации)

5. Сам вид, уровень и локализация повреждения (что определяет степень и сроки реваскуляризации и регенерации)

6. Правильность лечебной тактики, идеальная репозиция с фиксацией на срок, соответствующий сроку консолидации.

5 периодов регенерации:

I. Образование мезенхимальной ткани (клеточных и волокнистых структур)

II. Образование недифференцированного хряща

III. Образование костных балок, расположенных хаотично (образование остеоида)

IV. Обызвествление остеоидной ткани

V. Перестройка костной мозоли

Клинические стадии сращения переломов:

I Первичное спаивание (склеивание) отломков. Длительность 3 - 10 дней, 1 и начало второй фаз морфологического восстановления, отломки легко смещаются.

II Сращение отломков мягкой мозолью. 10 - 50 дней, конец 2 и 3 фазы морфологического восстановления.

III Костное сращение отломков. 30 - 90 дней после травмы, 4 фаза морфологического восстановления. Клинически - отсутствие симптома упругой деформации (податливость мозоли на изгиб), безболезненность. Рентгенологически оссификация мозоли может быть не завершена.

IV Функциональная перестройка кости, 5 фаза морфологического восстановления, длительность год и более.

Консолидация:

1. Первичная (при идеальной репозиции)

2. Вторичная или непрямая

Способы ускорения регенерации:

1. Электростимуляция, в том числе внутритканевая

2. Компрессионно-дистракционный остеосинтез

3. Улучшение кровообращения (ранняя осевая нагрузка, лекарственная терапия)

Классификация переломов (лежит в основе формулировки диагноза, выбора тактики лечения), касается всех сегментов конечностей:

I

1. Травматические переломы

2. Патологические переломы (опухоли костей, метастазы, остеомиелит, патологический остеопороз и др.

II. По целостности кожных покровов

1. Закрытые переломы (85%)

2. Открытые переломы (перелом и рана на одном сегменте конечности):

непроникающие

проникающие (есть сообщение раны с местом перелома):

первичные - один травмирующий агент повреждает мягкие ткани и кость

вторичные (их лечить легче)

III. По анатомической локализации

(ключица, лопатка, плечо, предплечье, бедро, голень, стопа, кисть)

IV. По уровню повреждения

1. Диафизарные переломы (переломы компактного вещества); на уровне диафиза прикрепляются мышцы - синергисты и антагонисты, которые вызывают типичные смещения

Выделяют три уровня перелома:

а) верхний уровень диафиза

б) средний уровень диафиза

в) нижний уровень диафиза

2. Эпиметафизарные

а) внесуставные

б) внутрисуставные

V По линии перелома (линия перелома может быть двойной, тройной)

1. Косые

2. Винтообразные

3. Поперечные

4. Многооскольчатые

5. Отрывные переломы (надколенника, локтевого отростка)

VI По характеру перелома

1. безоскольчатые (два отломка)

2. оскольчатые (до 3 осколков, сохранена линия перелома - на 2/3 при сопоставлении осколков)

3. многооскольчатые (более 3 осколков, сохранена линия перелома)

4. раздробленные (не сохранена линия перелома)

VII По смещению отломков

1. Без смещения (линейные, продольные)

!!! Трещин не существует - это линейный или продольный перелом

2. Со смещением (может быть по отдельности или в сочетании друг с другом)

а) по ширине

б) по длине

в) под углом

г) по оси (ротационное смещение)

VIII По механизму травмы

1. Прямой (в месте непосредственного приложения силы)

2. Непрямой (например: падение на стопы, удар передается на locus minoris resistentis - шейку бедра)

По функциональному механизму травмы (вид смещения перелома предопределяется механизмом травмы, характерным для определенного сегмента конечности, а каждый сустав характеризуется определенным набором движений).

1. Сгибательный

2. Разгибательный (оба наиболее типичны для плеча, так как движения в локтевом суставе - сгибание и разгибание)

3. Абдукционный

4. Аддукционный

5. Вколоченный

6. Супинационный

7. Пронационный

Техника вправления всегда обратна механизму смещения

IX По наличию осложнений

1. Неосложненные (изолированные повреждения костей, дополнительно может быть повреждение надкостницы, мышц, фасций)

2. Осложненные (с повреждением элементов сосудисто-нервного пучка)

X Сочетающиеся с вывихом (подвывихом) суставного конца

Клинические признаки и диагностика перелома:

I. Достоверные (абсолютные) признаки - обнаруживаются в 20% случаев

1. Патологическая подвижность в необычном месте

2. Крепитация костных фрагментов (специально этот симптом не вызывают)

3. Абсолютное укорочение сегмента

I. Недостоверные (вероятные) признаки - могут быть при других видах травм

1. Боль

2. Кровоизлияние

3. Отек

4. Ограничение функции

Особенно трудно диагностируются внутрисуставные переломы, где не бывает абсолютных признаков перелома.

Рентгенография конечностей:

1. Предварительное клиническое обследованием с меткой на коже в предполагаемом месте перелома

2. Заказать рентгеновский снимок (обзорный, в одной, двух, трех проекциях, сравнительные снимки двух конечностей)

3. На пленке должен быть один из смежных суставов для оценки степени ротационного смещения

4. Дополнительный послойные снимки при подозрении на патологический перелом.

С помощью рентгенографии уточняют диагноз перелома, определяют количество, форму и вид костных фрагментов, степень и вид смещения, характер повреждения (чисто травматический или в сочетании с патологическим). После репозиции проверяют правильность сопоставления отломков, уточняют эффективность лечебных мероприятий.

Основные принципы лечения переломов, принципы организации помощи при переломах:

1. Экстренность оказания медицинской помощи

2. Своевременное предупреждение травматического шока

3. Восстановление анатомической формы поврежденного сегмента

4. Фиксация, достаточная по времени и качеству, до достижения консолидации

5. Реабилитационные мероприятия для восстановления функции

а) медицинская реабилитация

б) социальная реабилитация

Способы лечения:

I. Консервативные способы. Положительные качества - щадящие, доступные, удобные для всех возрастов; отрицательные качества - сложность выполнения). Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах.

1. Фиксационный (иммобилизационный) способ

а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза

б) репозиция - ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для лодыжки)

в) фиксация сегмента: гипсовая повязка - лучшее средство. Положительные качества - гипс гигроскопичен, индивидуально изготавливается, легко сменяется. Отрицательные качества - длительность фиксации и, как следствие умеренная атрофия мышц. (! вопреки общему мнению, Пирогов не изобретал гипсовые повязки, а впервые внедрил их в военно-полевую хирургию, изобрели гипсовую повязку в Древнем Египте.)

2. Экстензионный (функциональный) способ

Основное звено метода - вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета и самовправление фрагментов. Положительные качества - очень щадящий метод, может применяться у детей и стариков, репозиция не одномоментная, а постепенная. Отрицательные качества - большая длительность пребывания в стационаре, поэтому в чистом виде в настоящее время не применяется.

3. Экстензионно-фиксационный способ

Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой.

I. Оперативные способы

Абсолютные показания:

1. Осложненные переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка (восстановление целостности сосудов и нервов с репозицией и фиксацией путем остеосинтеза)

2. Невправимые переломы и вывихи, а также переломо-вывихи

3. Перелом с интерпозицией тканей

4. Отрывные переломы

Относительные показания:

1. Поперечные переломы (легко сопоставляются, но легко смещаются и трудно фиксируются, так как площадь соприкосновения небольшая, оперативный способ применяется если нет противопоказаний по общему состоянию организма)

2. Переломы шейки бедра, при консервативном лечении не срастаются в 90% случаев из-за разрыва питающих сосудов, чаще всего встречаются в возрасте после 60 лет, но в пожилом возрасте, как правило, формируются соматические противопоказания к операции, поэтому требуется оценка компенсации или декомпенсации соматических заболеваний. Способ лечения - закрытый остеосинтез шейки.

3. Открытые переломы, но если возможно - лечатся консервативно

4. Несросшиеся переломы дополнительные

5. Ложные суставы показания

6. Неправильно сросшиеся переломы при условии нарушения

7. Замедленно-консолидирующиеся переломы функции конечности

Операции:

1. Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов, устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация. Часто применяется у детей. Учитывая возможность вторичного смещения, используются дополнительные способы фиксации

2. Интрамедуллярный остеосинтез

а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга, невозможно внутрикостное сращение, идет вторичное периостальное смещение, что удлиняет сроки сращения. Положительным качеством является возможность ранней нагрузки на кость из-за хорошей фиксации.

б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции) -

3. Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез - пластинка Лена и т.п. Отрицательные качества - препятствует естественному стыку отломков (балка является распоркой), замедленное восстановление кровообращения.

4. Интра-экстрамедуллярный остеосинтез

5. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров). Позволяет закрыто репонировать переломы с различными видами смещения. Применяется только в 12% случаев лечения переломов, так как требует специальной подготовки врачей.

6. Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил). Осложнение ультразвуковой терапии - развитие диэнцефального синдрома, поэтому в настоящее время метод используется редко.

7. Костная пластика

Цели: 1. Стимуляция костеобразования при замедленной консолидации

2. Замещение больших участков кости

Трансплантаты: аутогенные (как правило приживают), аллотрансплантаты (к которым относятся любые чужеродные - часть их отторгается)

Проблема травматизма (Сводный отчет по России за 1997 г.)

Было зарегистрировано более 167 млн. случаев заболеваемости, из них на травму пришлось более 12 млн. случаев, что составляет 8%, на ортопедические заболевания приходится 6,5%, в общей сложности на скелетную травму пришлось 14,5% заболеваний.

Самая высокая частота травм в Московской области (19% против средней цифры 15%), 2-е место - северные регионы России, 3-е место - Урал.

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей Каплана - Марковой:

Локализация перелома	Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей.
Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. (без смещения и со смещением отломков)
Характер повреждения (вид), раны кожи и подлежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы и др.)	размер раны I II III IV до 2 см 2 - 9 см от 10 см и более крайне точечные средние большие тяжелые, циркулярные
А - ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена (колотые, рубленые раны или возникшие от разрыва или лопания)	тип: С нарушением жизнеспособности конечности I A II A III A (раздробление кости и раздавливание
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне (ушибленные или рваные раны)	мягких тканей на обширном протяжении, I Б II Б III Б повреждение магистральных артерий)
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении (размозженные или раздавленные раны)	I B II B III B

Дата добавления: 2013-12-12