Договоры ОМС

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

• между территориальным фондом ОМС (или его филиа­
лом) и страховщиком о финансировании медицинской помо­
щи в рамках ОМС;

• между страховщиком и медицинским учреждением;

• между страхователем и страховщиком об организации и
финансировании медицинской помощи определенного объе­
ма и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфичес­ких признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон

_________ АВТОРЫ: Е.Е. MA ЧУЛЬСКАЯ - К.В. ДОБРОМЫСЛОВ____________

при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Сторо­ны не могут по своему усмотрению изменить содержание ти­повой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплат­ных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству меди­цинской помощи и т.п.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организа­ция может быть лишена лицензии по решению суда. Террито­риальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспе­чивает реализацию Территориальной программы ОМС в пол­ном объеме.

Страховые медицинские организации не имеют права ис­пользовать средства, предназначенные на реализацию прог­рамм ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответ­ственность перед фондами ОМС за оплату медицинской по­мощи по ОМС.

Вторым видом договоров является договор между стра­ховщиком и медицинским учреждением, неотъемлемой час­тью которого служит перечень медицинских услуг, предусмот­ренных программой ОМС.

Оценка качества оказанной медицинской помощи произво­дится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержда­емой органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Качество медицинских услуг должно соответствовать ме­дико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в от­ношении него договора ОМС между страховой медицинской компанией и государственным или муниципальным медицин­ским учреждением. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ве­домственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные

ПРАВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ + ПРАКТИКУМ

полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую по­лис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет между­народные соглашения.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмеще­ния расходов фонду по месту выдачи полиса.

Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или лик­видацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора страховая медицинская организация впра­ве частично или полностью не возмещать затраты по оказа­нию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются суда­ми в пределах их компетенции. При рассмотрении исков о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной меди­цинской помощи, как правило, требуется проведение экспер­тизы. В соответствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.

При несогласии граждан с заключением медицинской экс­пертизы по их заявлению может производиться независимая медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993г. Экспер­тиза признается независимой, если эксперт не находится в служебной или иной зависимости от учреждения или комис­сии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтере-

АВТОРЫ: ЕЕ МАЧУЛЬСКАЯ - К.В. ДОБРОМЫСЛОВ

сованных в результатах независимой экспертизы. При про­изводстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.

Однако в настоящее время независимая экспертиза про­водится лишь в рамках патолого-анатомической экспертизы и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы предусматривают принятие Правительством РФ Положения о независимой экспертизе, оно до сих пор не принято.

Это означает, что экспертное заключение, составленное страховой медицинской организацией, не принимается судом во внимание. Такая ситуация, безусловно, не способствует созданию эффективной системы контроля качества медицин­ской помощи со стороны страховых медицинских компаний.

Проект Федерального закона "О государственных гаран­тиях медицинской помощи" предусматривает создание феде­ральной и территориальных комиссий по рассмотрению спо­ров, возникающих при ее оказании. Однако в законопроекте не ясно обозначены их полномочия. С одной стороны, уста­новлено, что их решения подлежат исполнению государст­венными и муниципальными медицинскими учреждениями. С другой стороны, говорится, что при выявлении нарушений эти комиссии обращаются в органы государственной власти соответствующего уровня для принятия необходимых мер.

Получается, что комиссии не уполномочены принимать обязательные для исполнения решения. Не понятно, явля­ется ли обращение в комиссию обязательной досудебной стадией рассмотрения спора.

Студенты должны хорошо изучить организационный меха­низм функционирования ОМС, знать права и обязанности субъектов ОМС, виды и особенности договоров, заключа­емых в системе ОМС.

Дата добавления: 2013-12-13