Оценка и стабилизация пациентов с одышкой

Пациент с одышкой представляет собой как диагностические, так и терапевтические проблемы. Необходимо очень аккуратно выполнять диагностические тесты или назначать лечение, так как любая ошибка может вызвать внезапное ухудшение или даже смерть. Диагностические и лечебные мероприятия должны быть тщательно продуманы с точки зрения их потенциальной опасности и пользы для любого пациента. Есть виды терапии, которые принесут пользу независимо от основной причины одышки и другие виды, которые являются специфическими для определенных диагнозов. Особенно с пациентами с серьезной формой одышки, для которых диагностические тесты, такие как рентгенография, могут быть фатальными, целью должно быть обеспечение максимального количества информации посредством тщательного физического осмотра.

Целью осмотра должна быть оценка серьезности одышки, а также определение анатомического источника проблем с дыханием. Для пациентов жизненно важно то перенесение эмпирических стабилизационных мер. Медицинский осмотр должен включать:

• Наблюдение
• Уровень
• Вид одышки – одышка на вдохе, выдохе или смешанная?
• Слышны ли характерные звуки?
• Скрип – свистящий/скрипящий звук
• Хрип – хрипящий шум
• Аускультация
• Обе стороны грудной клетки следует слушать в нескольких местах. В зависимости от размера пациента, стенки грудной клетки следует условно разделить на секции "крестики-нолики" и картина необычных звуков станет ясна. У здоровых животных звуки в легких двусторонне симметричны и немного громче черепно-вентральных, так как масса легких больше.
• Классификация звуков:
• Затихающие
• Нарастающие
• Жесткий – нарастающий звук без специфических потрескиваний или хрипов
• Хрипящий - свистящий шум, как правило, по истечении или при предполагаемом заболевании нижних дыхательных путей
• Потрескивания – “хлопающие” шумы, слышны на вдохе и типичны для альвеолярной болезни
• Решая, каковы звуки при дыхании – затихающие или нарастающие, внимание нужно обратить на то, каковы усилия, которые животное прикладывает для дыхания. Пример: тяжело дышащая здоровая собака (например, после нагрузки) будет дышать громче, нежели после отдыха. Тяжело дышащая собака с признаками пневмоторакса будет дышать так же громко, как здоровая собака в состоянии покоя.
• Шумы в верхних и нижних дыхательных путях можно различить при прослушивании трахеи.
• Для правильного прослушивания вам может понадобиться помещение без посторонних шумов!
• Пальпация (например, костной средостенной массы) и постукивания могут быть полезны в отдельных случаях.

Степень одышки

Степень одышки может быть определена по следующим критериям:

• Животное может принимать ненормальные позы для облегчения дыхания (orthopnoea). Они включают вытягивание головы и шеи, предпочтение поз стоя или сидя позе лежа (особенно характерно для собак). Также можно заметить трепетание ноздрей на вдохе.
• Дыхание с открытым ртом у кошек часто является признаком тяжелой дыхательной недостаточности. Любые попытки перенести пациента и изменить позицию вызывают у него тревогу. При серьезной одышке пациент выбирает лежачее положение на боку, как правило, признак надвигающейся остановки дыхания, особенно в котов. Обычно это признак больших областей поражения грудной клетки и диафрагмы, если пациент не может вдохнуть воздух в легкие, такие, травмы, как обструкции дыхательных путей, например, в плевральной полости (пневмоторакс) или травмы грудной клетки.
• Парадоксальное дыхание характеризуется заметными усилиями при вдохе. При парадоксальном дыхании грудная клетка и живот двигаются в противоположные стороны. В то время как при нормальном дыхании и грудная клетка, и живот движутся «наружу». При парадоксальном дыхании с ощутимым усилием при вдохе грудная клетка все так же движется «наружу» при вдохе, но сила противодействия межреберных мышц такова, что диафрагма фактически «всасывается» и живот двигается «внутрь».
• Может показаться, что некоторые пациенты более угнетены своим состоянием, тогда как поведение других будет казаться ближе к норме. У второй группы обычно более медленное течение болезни.
• Цианоз может быть диагностирован при осмотре слизистых оболочек. Для определения цианоза нужен уровень капиллярного дезоксигемоглобина около 5 г/дл (грамм/децилитр).

У собак с нормальным гематокритом в 45% уровень гемоглобина составляет 15 г/дл, приблизительно треть гемоглобина должна быть без кислорода для диагностирования цианоза, что уже указывает на серьезную форму гипоксии.

История болезни животного также может быть полезной при составлении и упорядочивании дифференциального анализа. Важна информация о предыдущих обследованиях, особенно при одышке, о непереносимости тестов, недавние необычные явления, особенно травмы или рвота/регургитация, а также усугубление проблемы.

После тщательного осмотра должно стать возможным определение источника одышки с точностью до анатомической области дыхательного тракта. Это позволит определить дальнейшие диагностические процедуры и возможные пути лечения. Первоначальная стабилизация пациента с одышкой может основываться на предположительном участке одышки еще до окончательного диагноза. Основные анатомические области:-

· верхние дыхательные пути (до киля),

· нижние дыхательные пути,

· паренхима и

· плевральная полость.

Депрессия или повреждения дыхательного центра в ЦНС и нервно-мышечные травмы вызывают недостаточность дыхательной функции мышц, снижение дыхательного усилия; движения грудной стенки и диафрагмы уменьшается и скорость, как правило, тоже уменьшается.

Таблица ниже суммирует наиболее общие характеристики, которые ассоциируются с этой областью с примерами.

Область	Характер дыхания	Слышимые шумы	Результаты выслушивания	Примеры болезней
Верхние дыхательные пути	Усилие на вдохе. Длительная и медленная фаза вдоха	Есть	Шум в верхних дыхательных путях	Ларингеальный паралич BOAS
Нижние дыхательные пути	Усилие при выдохе; медленная фаза выдоха	Нет	Стридорозное дыхание (выдох)	Кошачья астма
Легочная паренхима	Преимущественно инспираторный, но возможны комбинации	Нет	Жесткое дыхание и/или крепитация	Отёк лёгких Пневмония Легочная контузия
Плевральная полость	Короткий поверхностный вдох	Нет	Тупой перкуторный звук	Плевральный выпот Пневмоторакс

Дальнейшая оценка сложности проблемы должна включать пульсовая оксигемометрия и в идеале – газовый анализ артериальной крови. Поперечная томография может помочь в определении этиологии, но мало помогает в оценке функционального статуса легких.

Пульсовая оксигемометрия может широко использоваться, но с несколькими ограничениями. Во-первых, нужен сильный пульс для адекватного анализа, в то в то время, как у многих пациентов с одышкой есть такие проблемы, как болезнь сердца или гиповолемический/дистрибутивный шок, что означает отсутствие сильного регулярного пульса в периферическом кровообращении. Во-вторых, из-за сигмовидной природы оксигемоглобина кривая диссоциации, результаты могут быть удовлетворительными при считывании 90-93% пульсовой оксигемометрии, что соответствует частичному артериальному кислородному давлению (PaO₂) в 60 мм рт.ст., и относительно небольшое падение PaO₂ приводит к быстрому падению насыщенности гемоглобина и возможности считывания пульсовой оксигемометрии. В-третьих, присутствие ненормального гемоглобина (например, метгемаглобин) может негативно сказаться на результатах. И последнее, у многих из наших пациентов пигментированная кожа или они отказываются от сотрудничества, что осложняет получение корректных результатов.

Анализ газов артериальной крови – самый точный способ определения уровня кислорода в крови. Артериальную кровь обычно берут из дорсальной плюсневой артерии у пациентов весом больше 5 кг и из бедренной артерии у пациентов с меньшим весом. PaO₂ должен в 5 раз отличаться от парциального вдыхаемого кислорода, таким образом, воздуха в помещении (21% кислорода), у нормального животного должен быть уровень PaO₂ в пределах 85-110 мм рт.ст. Показатели ниже 60 мм рт.ст. должны вызвать серьезную обеспокоенность. Анализ газов артериальной крови также предоставляет возможность измерения уровня углекислого газа в артериальной крови, что позволяет оценить вентиляцию, так же как и статус содержания кислорода.

Дата добавления: 2013-12-13