Лекция 5 общение как лечебный фактор

Перейдем теперь к рассмотрению особенностей изменений личности у другой группы больных с нарушением операционально-технического звена коммуникации - больных с логоневрозом или заиканием.

В аспекте проблемы связи личности и коммуникации изучение логоневроза имеет особое значение, так как в литературе, посвященной этой форме логопатии, утвердилась концепция о сугубо коммуникативном характере заикания (Шкловский, 1975; Абелева, 1976; Добрович,1980; Pay, I984).

Это означает, что, во-первых, при всей изменчивости и непостоянстве симптомов заикания (в одной жизненной ситуации больные говорят совершенно свободно, в другой не могут произнести ни звука), одна психологическая особенность заикания остается постоянной: "заикание возникает только в момент актуального речевого общения л проходит вне его... Наедине с самим собой заикающийся перестает быть заикающимся в том смысле, что его речь спонтанно нормализуется" (Абелева, 1976. J С. 5). Более того, заикание усиливается при разговоре с людьми авторитетными для больного (Тяпугин, -1930). Во-вторых, "сугубо коммуникативный характер" заикания проявляется и в том, что оно не наблюдается при произнесении отдельных звуков или звукосочетаний, вне контекста, даже самых трудных, на которые у заикающихся обычно бывают запинки и к которым болезненно приковывается внимание больных в процессе связной речи. Это объясняется тем, что истинной единицей речи как средства общения является по Джексону осмысленное, высказывание "оно-то и является тем минимальным отрезком речи, который необходим и достаточен для того, чтобы вступило в действие заикание, причем независимо от того, выражено ли высказывание звуком, слогом, словом или предложением. Следовательно, именно в процессе порождения высказывания при общении надо искать пусковой механизм заикания" (Абелева).

Как мы уже говорили выше, сбой происходит в момент перехода от внутренней речи к внешней речи из-за нарушений центрально управляемой настройки периферии произносительного механизма для выполнения речевого движения, в частности, перехода от свободного режима дыхания на специфически речевой, результатом чего является тоническая судорога глотки.

Трудности преодоления заикания в значительной степени связаны с многочисленными причинами, обусловливающими его возникновение, в частности, участием в генезе заболевания и в клинической картине психологических факторов, во многом определяющих его течение, компенсацию и декомпенсацию больных (Шкловский, 1979).

В случае последней становится невозможной нормальное общение с окружающими, затрудняется выполнение производственных обязанностей, получение образования, устройство личной жизни и т.д.

Еще в 1838 г. Х.Лангаузен, впервые выделивший заикание как самостоятельное расстройство речи, указывал на то, что оно не зависит от анатомических дефектов артикуляторгого аппарата. Основная причина его возникновения имеет психологическую аффективную природу: гнев, испуг, стыд, страх и т.д.

Важное значение могут иметь также педагогические ошибки: повышенное внимание, нетерпимость воспитателей или родителей к запинкам, легким артикуляторным дефектам, часто встречающимся в речи малышей. Такое поведение взрослых делает для ребенка процесс говорения сверхтрудной и сверхценной деятельностью, что воспитывает страх речи и может явиться "пусковым механизмом" к возникновению заикания (Добрович, 1980).

Однако, если у детей на передний план в клинической картине заикания выступают речедвигательные, т.е. моторные нарушения речи, то у взрослых эти соотношения меняются и декомпенсация заикающихся во многом зависит от эмоционально-аффективных сдвигов, вторичных невротических реакций (Шкловский, 1979; Карвасарский, 1980).

Причину формирования такой специфической клинической картины заикания у взрослых В.М. Шкловский (1979) связывает с особенностями формирования личности в онтогенезе. В дошкольном и младшем школьном возрасте, когда отношения ребенка продолжают носить еще непосредственно-эмоциональный характер общение опосредуется игровой и учебной деятельностью; дети, как правило, в значительно меньшей степени, чем подростки и взрослые, обращают внимание на свой дефект речи. В связи с этим у них реже развиваются специфические вторичные невротические реакции. В подростковом и юношеском возрасте с ростом связей личности с окружающим миром, особенно общественных связей, общение становится ведущей деятельностью ребенка, что во многих случаях приводит к концентрации внимание на имеющемся дефекте речи. В свою очередь неполноценность речи может нарушить нормальное развитие отношений личности с окружающими и вызвать ряд специфических отклонений в ее поведении (Шкловский, 1979).

На первый план здесь выступает чувство неполноценности и страх речи (последний по данным Шкловского (1975) наблюдается у 67% больных). Он имеет 2 формы: страх речевой ситуации и собственно страх речи. Наибольшей интенсивности логофобия (страх речи) достигает в пубертатном и постпубертатном периоде и ослабевает после 30 лет (Мажбиц, 1966).

Формирование логофобии происходит постепенно и может включать следующие 4 этапа: 1) неясное беспокойство по поводу речевых затруднений (заикание еще не осознанно); 2) беспокойство по поводу заикания, осознанность дефекта (аффективные реакции еще не наблюдаются); 3) появляется раздражительность, тревожность (больной тем не менее рассматривает свое заикание как препятствие, которое может быть преодолено); 4) страх и замешательство всегда сопровождаются избеганием речевых ситуаций (Bioodstein, I96-I).

Больные с логоневрозом, также как и больные с афазией, очень остро реагируют на реакцию окружающих на их дефекты. Вот, например, приведенная А.Б.Добровичем запись из дневника больного: "Ненавижу тех, кто "помогает" говорить. У них фальшиво-приветливое выражение лица, они быстренько подсказывают слово, которое ты никак не выдавишь из себя; если не угадали - ненавижу! Угадали - тоже, ненавижу: нашлись, видите ли, чтецы моих мыслей! А им же просто некогда. Поскорей отделаться, отвернуться от чужой муки, стереть ее, чтобы настроение не портилось. Вот так же быстренько вытирают клеенку, если прольются щи... И строят сладкую мину!" (Добрович, 1980. - С. II). Мы видим, что здесь реакция на отношение окружающих перерастает уже в агрессивность, ненависть к окружающим.

Ненависть может быть направлена и на самого себя и тесно связана с комплексом неполноценности. Вот еще одна запись из того же дневника:

"...идея неполноценности вросла в меня окончательно... Смотрю на себя в зеркало: пока молчу, ничего, начинаю мучиться, рожая слово, ужас! Голова втягивается в плечи, клонится влево, губы дергаются, перекашиваются, кадык ездит; глаза идиотски выпучены, на лбу набухает жила... О как же я ненавижу этого типа, жалкого, нежизнеспособного да еще исфалыливившегося насквозь. Как бы я хотел, чтобы его не было!" (Там же. - С. 16).

Изменения личности при логоневрозе могут быть расценены и как "невроз самоутверждения, связанный с болезненным самолюбием" и незрелостью личности; разлаживание деятельности от страха "не утвердиться", "опозориться" (Добрович, 1980).

Дело в том, что речевое поведение взрослых заикающихся в значительной степени детерминировано их предыдущей коммуникативной практикой, которая была насыщена многими неудачами. Во время общения у них появляется опасение за исход своей речи и вследствие этого о логофобия, "срабатывающая как условный патологический рефлекс перед началом речи" (Абелева, -1976).

Таким образом, единожды возникший стресс в коммуникативной ситуации способствует формированию у больного отношения к ситуациям общения как к проблемным, к фрустрирующим (Pay, I984).

Логофобия приводит к возникновению патологического механизма "порочного круга" или "порочной спирали", когда страх речи приводит к ухудшению деятельности моторных механизмов речи, а последнее связано с еще большим нарастанием страха перед речью. Скорость и интенсивность этого патологического процесса зависят от многих условий. Важнейшими из них являются личностные особенности человека и особенности окружающей его жизненной среды" (Шкловский, -1979).

Следует отметить, что логофоблческий синдром - синдромологическое образование, включающее логофобию и другие эмоционально-аффективные расстройства, такие как повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость, мнительность, понижение и неустойчивость настроения, повышенная агрессивность и т.п., в свою очередь приводящие к еще большей дезорганизации системы межличностных отношений больного (Карвасарский, 1980).

Таким образом, заикание выступает как результат межличностных и внутриличностных конфликтов личности (Barbara, 1960). Причем последние вытекают из желания говорить и желания избежать ожидаемого заикания (Johnson, Knott, 1955), т.е. в конечном счете из упоминавшегося выше противоречия между мотивацией к коммуникации и нарушением ее операционально-технических средств.

По мнению некоторых авторов, свойственная этой группе больных инертность и застревание на переживаниях, приобретающих черты доминантности, сближают их с больными неврозом навязчивых состояний (Ремизова, Темкин, 1959).

Вторичный невроз заикания представляет собой как бы надстройку над ядром основного заболевания, результат переработки его сознанием (Абелева, i976). При этом на трудности в общении каждый заикающийся реагирует некоторым типичным для себя способом в зависимости от его основных установок, индивидуально-психологических особенностей, отношения к ситуациям общения, индивидуальных стереотипов преодоления стресса и т.д. (Pay, i984). Поэтому среди страдающих заиканием нередко встречаются люди, которые, несмотря на сильное заикание, не обращают внимания на свой дефект речи и не испытывают серьезных затруднений в общении. У других больных даже незначительное заикание, почти незаметное для окружающих, вызывает тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы, т.е. тяжелую декомпенсацию за счет невротического компонента, обусловленного особенностями личности и жизнедеятельности субъекта, отношением его к речевому дефекту (Шкловский, 1979).

В.М.Шкловский на основании клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения больных выделяет 3 группы больных по степени дезорганизации отношений личности с окружающими и самим собой.

У больных 1-й группы невротический компонент выражен незначительно или даже отсутствует, хотя речь больных сопровождается известным волнением, а иногда и страхом, но они могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. Они достаточно активны и общительны, смогли получить образование, желаемую профессию, ведут общественную работу, могут устроить свою семейную жизнь, т.е. "отсутствует невротическая переработка имеющегося дефекта речи" (Шкловский, -1979).

У больных 2-й группы при той же степени моторных нарушений был выявлен интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому, особенно в ситуациях активного речевого общения (ответы на уроках, семинарах, экзаменах, выступление на собрании, разговор с незнакомыми людьми по телефону и т.д.-). При психологическом исследовании у больных этой группы были выявлены повышенная впечатлительность, сензитивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у данных больные в. значительной степени затрудняет их общественно-производственные отношения. Многие из них, получив образование и профессию, не в состоянии полностью реализовать свои способности, не активны в общественной 0работе. Со значительно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.

У больных 3-й группы отмечаются стойкие патологические отклонения в структуре личности, дезорганизация всей системы личностных отношений и поведения. У них резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх речи, неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто не соответствуют степени имеющегося (или практически отсутствующего) дефекта речи. Эти больные испытывают большие трудности при получении образования, существенно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности (Шкловский, 1979).

Таким образом, процесс общения у заикающихся изменен одновременно в 3-х аспектах: эмоциональном (логофобия), когнитивном (понимание и оценка коммуникативной ситуации, представление о себе как субъекте общения), поведенческом (избегание ряда ситуаций, сужение круга контактов) (Шкловский и др., 1985). Одним из механизмов нарушения общения становится выраженная у значительной части больных фиксация на дефекте, заключающаяся не только в субъективной переоценке его тяжести, но и в тенденции избирательно и в сущности неадекватно переживать и интерпретировать любое состояние, связанное с речевым общением, а также объяснять свою интерперсональную проблематику, исходя из факта наличия заикания, а не из своих личностных особенностей (Хавин).

Так, например, при исследовании с помощью методики незаконченных предложений нарушений разных типов отношений в этой группе больных по всем 9 выделенным типам отношений (к семье, противоположному полу, к подчиненным и вышестоящим на работе, к друзьям,/к себе самому, к прошлому, к будущему, к жизненным целям) были выявлены нарушения. Особенно сильно нарушались отношения с семьей. Больные указывали, что семья обращается с ними, "как с маленьким ребенком", что большинство известных им семей "несчастны", "живут недружно". Эти нарушения даже больше выражены, чем в группе больных с неврозами. Была грубо нарушена система отношений к противоположному полу, так как заикание представляет собой серьезную помеху для социальных контактов, устройства личной жизни.

Другое исследование с помощью теста Розенцвейга выявило у больных с заиканием увеличение экстрапунитивных реакций (Е) и направленности на самозащиту (ED), что отражает нарушения социальной адаптации больных (Там же).

Е.Ю.Рау (1984) проследил динамику показателей теста Розенцвейга в процессе восстановления коммуникации. Он выявил снижение количества реакций, направленных на самозащиту (Е0), что отражает изменение отношений к себе и окружающим, и уменьшение интрапунитивных реакций (I) как показатель снижения чувства вины и неуверенности в себе, увеличение импунитивных, реакций (М), показывающих уменьшение значимости фрустрадионных ситуаций, и увеличение реакций типа КР, направленных на разрешение проблем, что отражает увеличение активности пациентов, формирование активной жизненной позиции. Эти выводы об изменениях личности подтверждаются и выписками из дневников больных с логоневрозом, прошедших курс социореадаптации, показывающими изменение их отношения к коммуникативным ситуациям, ранее вызывавшим фрустрацию. В целом "после лечения сглаживаются агрессивные показатели, повышается устойчивость к фрустрирующим влияниям, появляется адекватное отношение к возможностям преодоления жизненных препятствий, повышается адаптивность пациентов, наблюдается переход от пассивно-оборонительного отношения к активным действиям, направленным на разрешение фрустрационных ситуаций" (Pay, 1984. - С. 72).

Таким образом, мы видим, что нарушения операционально-технических возможностей коммуникации как органической (афазия), так и функциональной (логоневроз) природы приводят к выраженным изменениям личности больных. Эти изменения могут, в свою очередь, существенно отягощать и усугублять имеющиеся нарушения коммуникации, создавая феномен „порочного круга". С другой стороны, расширение возможностей коммуникации в ходе социальной реадаптации больного благоприятно влияет и на личностные характеристики больного.

Рассмотрим теперь вопрос о том, как связано нарушение операционально-технического звена коммуникации с нарушением двух других звеньев: звена контроля и мотивации в общении.

Лекция 3 ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ НАРУШЕНИИ МОТИВАЦИОННОГО ЗВЕНА ОБЩЕНИЯ

План

1. Нарушения мотивационного звена, обусловленные дефектами операционально-технических возможностей общения

2. Нарушения мотивационного звена общения, не обусловленные дефектами операционально-технических возможностей общения

1. Нарушения мотивационного звена, обусловленные дефектами операционально-технических возможностей общения

Анализ процесса общения позволяет считать, что мотивационное звено общения включает:

1) ориентировку в ситуации общения;

2) коммуникативное намерение, соответствующее задачам, которые стоят перед субъектом или ставятся им самим в той или иной конкретной ситуации его жизнедеятельности и определяемое мотивами осуществляемой или планируемой им деятельности;

3) осознание психологической реальности "другого", данного целостно, существующего в "позиции вненаходимости" по Бахтину и составляющего второй концентр жизненного мира субъекта, столь же реальный, как и образ собственного "Я";

4) установку на "прочтение" другого с целью формирования образа другого как объекта и субъекта взаимодействия с ним, как необходимое условие перехода от автокоммуникации к внешней коммуникации.

Анализ нарушений операционально-технического звена общения позволил предположить, что эти нарушения могут быть связаны с изменениями прежде всего двух первых компонентов описанной выше структуры мотивационного звена общения. Сущность этих изменений заключается в модификации всей иерархии смыслообразующих мотивов при дефектах коммуникации, вызванной резким сужением ее операционально-технических возможностей.

Как известно, А.Н.Леонтьев выделил две основные функции мотивов: функцию побуждения к деятельности и функцию смыслообразования, придающего"... сознательному отражению субъективную окрашенность, которая выражает значение отражаемого для самого субъекта, его, как мы говорим, личностный смысл" (1971).

Речевая коммуникация в процессе жизнедеятельности взрослого здорового субъекта является вспомогательной (кроме отдельных специфических профессиональных ситуаций, например, чтение лекции, выступление актера и т.д.); она входит в познавательную систему взаимоотношений субъекта с действительностью, обеспечивая организацию и регуляцию всех других форм деятельности субъекта, но не является смыслообразующей.

Основная функциональная нагрузка, социальный смысл коммуникации заключается, таким образом, в обеспечении любой другой деятельности: ее овладении, планировании или координации. Иначе говоря, коммуникативное употребление речи всегда предполагает некоторую неречевую цель, а собственно речевая деятельность в психологическом смысле этого термина имеет место лишь в тех сравнительно редких случаях, когда целью деятельности является само порождение речевого высказывания, то есть речь становится самоценной (А.А.Леонтьев, -1975).

Эти случаи наблюдаются при обучении второму языку, а также при патологии речевой деятельности, например, у больных с афазией и логоневрозом, которые, сужая возможности коммуникации, изменяют смысловую систему связей личности с миром. Речевая деятельность становится смыслообразующей, первичной по отношению ко всем другим видам деятельности. Иначе говоря, мотив, побуждающий и направляющий речевую деятельность больного с афазией, приобретает функцию смыслообразования.

Таким образом, дефект, а точнее эмоциональная сторона самосознания (Столин, -1982), т.е. переживание дефекта при этих видах патологии становится основой мотивообразования, сдвига условия деятельности на ее мотив. Этот феномен мотивообразования является, очевидно, следствием изменения ситуации общения в восприятии, в "смысловом поле" субъекта в результате специфического ее осмысления и превращения "динамики реальной ситуации" в "динамическую систему реального действия" (Выготский, 1983г.).

Придание "субъективной окраски" отдельным элементам образа окружающего мира превращает их в своеобразные "мотивационные вехи", непосредственно управляющие деятельностью субъекта и придающие ей личностный смысл. "Именно смысл как специфическая "единица" психического отражения, открывающая субъекту не объективные свойства отражаемых предметов и ситуаций, а ту особую значимость, которую они приобретают в силу их связи с актуальными мотивами, представляет собой конечный субъективный продукт развития мотивации в конкретной ситуации (подчеркнуто мной. - К.Г.). Благодаря процессу смыслообразования мотивы как бы освещают условия деятельности - каждый своим особым светом, выявляющим одни и маскирующим другие обстоятельства соответственно тому, насколько они важны для достижения этих мотивов" (Вилюнас, 1979).

Изменение иерархии смыслообразующих мотивов при нарушениях операционально-технических возможностей коммуникации имеет как позитивный, так и негативный эффект. Позитивный эффект заключается в том, что у больного формируется стойкая мотивированность к целенаправленной деятельности по реабилитации, без чего невозможно восстановление высших психических функций и проведение восстановительного обучения.

Восстановительное обучение становится возможным лишь потому, что структура мотивационной сферы человека, достигшего высокого уровня сформированной личности, предполагает наличие у него устойчиво доминирующих, ведущих мотивов.

Отметим, что сформированный мотив может вступить в конфликт с непосредственным желанием субъекта, заставляя его действовать в соответствии с поставленной целью, даже вопреки своему непосредственному желанию. Так, например, больной заставляет себя принимать участие в групповой деятельности (скажем, в рисунке, хотя и не любит рисовать), побуждаемый сознательно поставленной целью восстановления вербальной коммуникации. В этом случае мотив превращается в осознаваемый "мотив-цель" (по А.Н.Леонтьеву).

Личностная значимость речевой деятельности и мотива реабилитации подтверждается не только на поведенческом уровне, но и при экспериментальных исследованиях личности больных с нарушениями операционально-технического звена коммуникации. Так, в предыдущей главе были описаны специфические различия при формировании уровня притязаний на речевые и неречевые задания у больных с афазией, повышение у больных с афазией и логоневрозом реакций типа NP в тесте Розенцвейга, свидетельствующих об установке на преодоление препятствий.

Негативный эффект изменения иерархии смыслообразующих мотивов при патологии речи связан с тем, что в результате болезни возникают противоречия между операционально-техническими возможностями речевой деятельности (речевыми средствами) и мотивами деятельности. Больной (в большей или меньшей степени) осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими жизненными целями, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты, средства прикрытия нарушенной деятельности общения, проявляющиеся в феномене "страха речи", приводящего к возникновению патологического механизма "порочного круга".

Причину этого феномена исследовал В.М.Коган, который показал, что "под влиянием болезни, в особенности хронической, возникает борьба между доминирующей социальной потребностью и разнообразными внутренними переживаниями, тормозящими нормальную "внешнюю"' обусловленность. В результате создаются варианты направленности личности, которые в одних случаях отражают преобладание стремления к деятельности, в других же - фиксацию на внутренних переживаниях болезни" (1976).

Психологическая природа этого крайне негативного феномена, резко затрудняющего реабилитацию данного контингента больных, заключается в том, что "в структуре сознания личностный смысл вступает в новые связи - в связи с другими составляющими сознания - и выражает себя в значениях и эмоциональных, чувственных переживаниях (чувственной ткани)" (Столин, -1983). В норме эта связь обеспечивает аффективное отношение человека к действительности, образование динамических смысловых систем, как единиц строения личности (Асмолов, -1984), представляющих собой по Л.С.Выготскому единство аффективных и интеллектуальных процессов. При патологии речевой деятельности, нарушении возможностей общения личностный смысл - "составляющая динамической смысловой системы, отражающая в индивидуальном сознании личности содержание ее отношения к действительности" (Асмолов, -1984.-С.68) создает патологическую направленность по отношению к действительности, разрушает единство аффективных и интеллектуальных процессов за счет гипертрофии эмоциональных, чувственных переживаний больного, что, в свою очередь, под действием механизма "порочного круга" еще более усугубляет дефекты операционально-технических возможностей общения. Патология здесь является яркой иллюстрацией движения от деятельности к индивидуальному сознанию, заканчивающегося возникновением личностного смысла, и обратного движения - от индивидуального сознания к деятельности.

Далее, поскольку динамические смысловые мотивационные системы являются единицами строения личности, изменение иерархии смыслообразующих мотивов при патологии операционально-технического звена общения, нарушающее внутреннюю сбалансированность динамических смысловых систем, неизбежно приводит к изменениям личности этих больных: их самооценки, личностных установок, возможностей межличностного восприятия в семье и других изменений, выявляемых при клинических наблюдениях и в специальных экспериментальных исследованиях.

Разработка активных методов воздействия на личность с целью преодоления этих дефектов требует специальной организации и реконструкции деятельности общения, приводящих к перестройке динамических смысловых систем. Одной из возможностей этого, как нам представляется, является максимальная активизация второй из выделенных А.Н.Леонтьевым функции мотивов - побуждения к деятельности. Подробнее эти вопросы будут освещены в главе о, а сейчас перейдем к рассмотрению нарушений мотивационного звена коммуникации больных, у которых первично не нарушены операционально-технические возможности общения, т.е. нарушения мотивации являются определяющими для нарушений общения.

2. Нарушения мотивационного звена общения, не обусловленные дефектами операционально-технических возможностей общения

Если описанные выше изменения иерархии смыслообразующих мотивов у больных с патологией речи носят в своей основе "реактивный" характер, т.е. являются патологической реакцией на конкретную ситуацию нарушения деятельности общения, то возможен и другой вариант патологии, когда нарушение деятельности общения определяется, в первую очередь, изменением мотивации, нарушением потребности во внешней коммуникации. При этом, как нам представляется, страдают в первую очередь два последних компонента мотивационного звена общения: осознание психологической реальности "другого" и установка на взаимодействие с ним.

Эти два звена необходимы для перехода от автокоммуникации к внешней коммуникации, что предполагает, как указывалось выше (см. 1.4), концентрацию внимания на восприятии ("прочтении") реального внешнего партнера, а также его отношения к себе, а затем уточнение этих образов "другого" и "Я глазами другого" в ходе дальнейшего егo общения. Но именно эти компоненты общения нарушаются при шизофрении.

Одним из наиболее ярких примеров подобного нарушения является синдром раннего детского аутизма, психологическая характеристика которого дана В.В.Лебединским (1985). Этот синдром проявляется в отсутствии или в значительном снижении контактов с окружающими, как с членами семьи, так и со сверстниками, в "уходе в себя", в свой внутренний мир.

Описание поведения детей, страдающих аутизмом, отчетливо выявляет нарушение характерного для нормы эллипсоидного строения жизненного мира субъекта с двумя фокусами: "Я" и "другой".

"Аутичный ребенок, будучи дома с родными или в детском коллективе, большей частью ведет себя так, как будто находится один: он смотрит мимо, не отзывается на зов, не обращает внимания на действия других. Он играет один или "около" детей, нередко разговаривает сам с собой, а чаще молчит. Все его проявления вовне, даже игры, скупы, а в тяжелых случаях ограничиваются бедным набором стереотипных движений и мимики" (Лебединский, i985.-C.HI).

Аутизм отчетливо проявляется и в речи этих детей. При потенциально большом словарном запасе и способности к сложным лексическим и грамматическим оборотам, дети не пользуются часто речью для общения. В одних случаях это может быть полный или почти полный мутизм, в других - так называемая аутичная речь, т.е. речь, обращенная не к другому, а в пространство или к самому себе. При ответах на вопросы аутичные дети эхолалично повторяют обращенные к ним слова. Отражением-неосознания вненаходимости "другого", самостоятельности и равноценности образа "Я" и образа "другого" является такой симптом, как неупотребление детьми, страдающими аутизмом, личных местоимений: они говорят о себе во 2-м или 3-м лице. Тембр и модуляция голоса неестественны, часто вычурны и певучи. При недоразвитии коммуникативной функции речи выявлено повышенное стремление аутичных детей к словотворчеству, неологизмам, немотивированному манипулированию звуками, слогами, отдельными фразами из стихов и песен.

Таким образом, происходит разрыв между содержательной и фонетической сторонами речи, вербальная активность носит ненаправленный или репродуктивный характер: звукоподражания, автономные слова, повторение звуков и слов, чтение стихов наизусть, где все внимание ребенка обращено на интонационную выразительность стиха, а не на его смысл. И вообще слово выступает для аутичного ребенка прежде всего с фонетической, а не с семантической стороны. Недаром, в экспериментах В.В.Лебединского с использованием метода пиктограмм слово "печаль" ассоциировалось больным ребенком с изображением печати.

Детям с наиболее тяжелыми нарушениями коммуникативная речь в принципе недоступна. Речь сводится к манипуляциям отдельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целям контакта. Эти дети могут актуализировать слова лишь в аффективных ситуациях.

У детей с менее затрудненным речевым развитием первые слова могут появляться в нормальное время, элементарная фраза складывается к 3-4 годам, но не развивается дальше; речевой словарь представляет бедность набор отдельных штампов.

Даже дети с, казалось бы, хорошо развитой речью, большим словарным запасом, рано усвоенной развернутой фразой затрудняются в свободном общении и используют стереотипный набор фраз, производящий впечатление "попугайности", "сронографичности" речи" (Лебединский, -1985).

Психологическое объяснение своеобразия речи при этих формах психопатологии мы находим в работе А.Р.Лурия (1975). Развивая далее классификацию мотивов общения Скиннера, А.Р.Лурия выделяет желание попросить что-либо (mand = demand), передать что-либо (tact = contact) и мотив понять, уточнить что-либо или ввести это в систему понятий (cept = concept). "Если таких мотивов не существует, то у человека не появляется ни мысли, ни всех последовательных ступеней оформления мысли в развернутом высказывании. Естественно, что в этих случаях речь ограничивается либо аффективными возгласами (междометиями), либо эхолалическим повторением воспринимаемых речений, а понимание слышимой речи не выходит за пределы пассивного усвоения отдельных слов или фраз и оказывается полностью лишенным тех активных поисков, которые являются необходимым условием для декодирования сообщения" (Лурия I975).

Общение с окружающими является необходимым условием развития личности и познавательной сферы ребенка. Поэтому аутизм неизбежно приводит к грубым изменениям всей психической сферы этих детей.

Аутизм проявляется в нарушениях имеющей первостепенное значение для ребенка игровой деятельности, и прежде всего, в игнорировании заложенной в игрушке коммуникативной функции. Это проявляется в предпочтении неспециализированных игрушек и неигровых предметов, обладающих этой функцией в меньшей мере или вообще ее не имеющих. Психологический механизм этого феномена заключается в недоразвитии предметного действия, диффузности связи между предметом и словом, которые могут быть результатом отсутствия потребности в овладении социальными отношениями, их эмоциональной незначимостью и даже неприятием (Лебединский, 1985). В результате дети годами играют в одну и ту же игру, рисуют одни и те же рисунки, выполняют одни и те же стереотипные действия.

Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются в одинаковой эмоциональной реакции на одушевленные или неодушевленные предметы или даже в предпочтении неодушевленных предметов при неприязни к первым. Дети, страдающие аутизмом, характеризуются повышенной пресыщаемостью, быстрой сменой положительных эмоций на отрицательные, особой реактивностью на изменение окружающей среды, вплоть до агрессивных реакций, которые, по мнению В.В.Лебединского, могут объясняться отсутствием готовых форм взаимодействия с окружающими.

Интеллектуальная деятельность этой группы детей при наличии достаточных способностей, а иногда даже одаренности (к музыке, рисованию, шахматной игре, математике) характеризуется нарушением целенаправленности, концентрации внимания, склонностью к вычурности мышления, символизму, фантазиям, далеким от реальной ситуации. Таким образом, "связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития. Все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями, развиваются недостаточно" (Там же.-С.-139).

В результате оказываются недоразвитыми все психические средства усвоения социального опыта и установления социальных контактов, и, прежде всего, овладение орудийными функциями предметов.

Сходные результаты получили Ю.Ф.Поляков и его сотрудники (1980) при исследовании мышления детей, больных шизофренией. Обобщение у них основывается на внешнем объединении случайных признаков вследствие ослабления детерминации избирательности мышления опытом социально-практического использования предметов окружающей действительности, ухудшения ориентировки ребенка в практической значимости объектов, их свойств и отношений. Все эти особенности авторы связывают с наличием аутистической установки - ослабленной потребностью в контактах с социальной средой. На основании проведенных исследований был сделан вывод о том, что "недостаточность формирования избирательности познавательной деятельности в динамике возрастного развития может.быть обусловлена своеобразием ценностно-эмоциональных ориентации у шизоидных личностей, ослабленной потребностью в контактах с окружающими, снижением интереса к их социально-практической деятельности и связанным с этим ослаблением ориентации на социально значимые параметры действительности" (Поляков, 1982). При этом аутизм имеет тенденцию возрастать по мере углубления шизофренических дефектов.

Одним из первых выделил аутизм как один из 4-х фундаментальных симптомов шизофрении Е.Блейлер, которого большинство считает основоположником учения о шизофрении. Однако понятие аутизма претерпело со времени Е.Блейлера значительную эволюцию. Если вначале аутизм определялся как нарушение мышления (аутистическое мышление), проявляющееся, в частности, в нарушениях поведения, то сейчас аутизм определяют, прежде всего, как патопсихологический синдром, характеризующийся недостаточностью общения (Хломов, 1985). Сущность этого синдрома заключается в асоциальное больного - отсутствии связи с другими и потребности в ней. В результате этого возникают такие характерные черты личности больного шизофренией, как негативизм, замкнутость, отгороженность, отчужденность от окружающего мира (Блейлер, 1927). Раздвоение личности тоже может быть интерпретировано как разрыв внутренней и внешней коммуникации (Кон, 1984).

Неспособность к общению - первая особенность процесса шизофрении, который ведет к искажению отношения с реальностью. За ним следуют неуверенность, уход в себя, бессонница, странности..." (Феррьери, 1984- С.20-21).

Причиной формирования аутистическол направленности большинство авторов считают нарушения общения в семье, которые создают "шизофреногенный потенциал семьи" (sinrer, чупг.е, 1966). Эти нарушения могут принимать форму невмешательства в личные дела друг друга, вплоть до неосведомленности, когда эмоциональное дистанциирование возведено в принцип (Воловик, 1Э80) или нарушений аффективной связи ребенка с матерью из-за ее холодности, пренебрежения, деспотического давления (авторитарного включения ее личности вместо диалогического) (Хараш, 1977), парализующего эмоциональную сферу и активность ребенка (Лебединский, -1934), вызывающее переживание своей малоценности и ненужности (Столин, -1983). Возможно, именно из-за нарушений общения в семье возникает так называемая "семейная шизофрения".

Интересный анализ нарушений общения при шизофрении был проведен в 50-е годы Г.Бэйтсоном и его коллегами (liateson et.ai., i""/ Они исходили из общепсихологической концепции общения, выделяя в его структуре прежде всего звено "контекста" взаимодействия, т.е. системы связей и отношений между людьми, набора правил и договоренностей, образующих контекст ситуации, в которой разворачивается взаимодействие. Именно это звено общения нарушается при шизофрении. Больные ориентируются только на буквальный смысл сказанного, игнорируя контекст ситуации (Bateson et.а!.Л9&1, 1956), разрушаются необходимые условия активного декодирования сообщения, на которые указывал А.Р.Лурия (1975).

Нарушения декодирования информации, в частности, "смыслового восприятия текста", могут быть, как было экспериментально показано (Кузьменко-Наумова, 1982), одним из критерием диагностики вялотекущей формы шизофрении на ранних стадиях заболевания. В этом экспериментальном исследовании было выявлено, что больные, в отличие от нормы, при достаточно точном пересказе текста, интерпретировали прочитанное содержание только с позиции собственного "Я" и были неспособны встать на точку зрения автора текста. "Это происходит в связи с тем, что вся мыслительно-речевая активность больных протекает на уровне сигнальной переработки знаковой языковой информации. Вследствие этого утрачивается индикативная (указательная) функция, присущая слову-понятию. Таким образом, оценка текста как целого происходит не на уровне категориального восприятия, а на предшествующем ему отражательном уровне речезнаковой функции" (Там же.- С.38).

Отсутствие направленности на внешнюю коммуникацию нарушает не только декодирование информации, но и процесс кодирования сообщения, которое не соответствует ситуации общения, общей теме разговора, изобилует неологизмами, субъективными словообразованиями, нестандартными аналогиями и метафорами. В норме выбор человеком речевого поведения как одной из форм поведения в целом, обусловлен ситуациями, когда целью поведения является "социальная связь" (в широком смысле этого слова), поскольку основной функцией речи является "функция сообщения, социальной связи, воздействия на окружающих Выготский, 1956). Иначе говоря, в «норме1 речевое поведение всегда ориентировано на другого (других) и отсуствие этой ориентации на другого (на адресата сообщения) лежит в основе своеобразия речи при шизофрении. "Конвенциональная картина мира для аутичного субъекта замещена частной, единичной картиной мира, иными словами, аутизм означает нарушение коммуникации в широком смысле слова... При нарастающей аутизации больного, во-первых, место реального адресата коммуникации начинают занимать воображаемые собеседники - галлюцинаторные "голоса"; во-вторых, целью коммуникации все меньше оказывается передача какого-либо вообщения" (Гриншпун и др., 1974.-С.325). В результате больные формируют свои мысли таким образом, что у слушателя не возникает ясного представления о предмете общения, высказывания вызывают сомнения у слушающего, действительно ли говорящий это утверждает или, наоборот, не согласен с этой мыслью, понимает ли он собеседника. В речи больного нарушается последовательность и логика сообщений, много отступлений, соскальзываний на побочные темы, высказываний по другому поводу и т.д. (singer et. ai.,I966, -J978). Это проявляется как в спонтанной речи, так и в специальных экспериментах по толкованию слов, пословиц и т.д.

При этом больные шизофренией не ощущают дискомфорта от того, что их не понимают, не прилагают никаких усилий, чтобы сократить пропасть непонимания между ними и окружающими, возникшую как результат асоциальное™ форм умозаключений и рассуждений и неадекватности использования языка (cameron, -I938). Больной шизофренией говорит совсем не для того, чтобы быть понятым (Ferreira, I960).

Существует немало описаний и экспериментальных исследований особенностей речи больных шизофренией, проведенных как медицинскими психологами, так и лингвистами. Кроме уже указанной "вычурности" или "причудливости", специальное экспериментальное исследование субъективного шкалирования частотности слов и восстановления "зашумленных" слов показало, что речь больных шизофренией Характеризуется нарушением механизмов опоры на прошлый речевой, опыт (Гриншпун и др., '1974). Аналогичные результаты были получены в экспериментах по оканчивайте больными предложенных фрагментов слов и предложений (Критская, -1972).

В отличие от больных с патологией операционально-технического звена коммуникации у больных шизофренией относительно сохранены фонологический и грамматический уровни языка, а нарушения касаются в основном лексико-семантического уровня, т.е. для этих больных характерно сочетание бессмысленности речи с относительно правильным построением фраз (Справочник невропатолога.., 1969), т.е. нарушение семантической валентности слов, о которой мы говорили выше (СмЛ.2). Другой характерной чертой является уменьшение в их речи числа "смысловых единиц", указывающих на отношение говорящего к предмету разговора, его личностную значимость для него (Gottshalk, 4967; Цит.по: Гриншпун и др., -1974), а также местоимений 1-го и 2-го лица, выражающих коммуникативную функцию речи.

При грубой степени выраженности шизофренического синдрома речь больных представляет собой так называемый "словесный салат" - набор не связанных логически и грамматически слов и словосочетаний или неологизмов, стереотипные повторения одних и тех же звуков слов, слогов и их комбинаций (особенно рифмующихся между собой, но не объединенных смысловой связью), расчленения слов на отдельные элементы с их перестановками и замещениями.

Следует отметить, что термин "словесный салат" широко используется и в афазиологии для характеристики речи больных с сенсорной афазией. Однако речевая продукция этой группы больных радикально отличается от больных шизофренией. "Словесный салат" при сенсорной афазий характеризуется фонетическими искажениями, заменами отдельных звуков в словах вплоть до возникновения "сколков" слов, перемежающихся с правильными отрезками речи. При этом, что особенно важно, больные с сенсорной афазией крайне обеспокоены тем, что их не понимают окружающие, всячески стремятся способствовать (хотя зачастую неэффективно) преодолению непонимания за счет мимики, интонационно-мелодических средств, жестов и т.д. Таким образом, один и тот же термин обозначает нарушения различных звеньев коммуникации при сенсорной афазии и при шизофрении.

При этом, как и при афазии, у больных с патопсихологическикм синдромами процесс общения страдает глобально, т.е. нарушения затрагивают не только коммуникативную, но и интерактивную и перцептивную стороны общения, что еще раз подчеркивает единство этих трех сторон общения.

Как уже указывалось выше (глава 1), восприятие эмоционального состояния партнера по коммуникации как компонент его "прочтения", установление эмоционального взаимодействия с ним выступают в качестве одного из основных регуляторов процесса общения, а общий уровень социальной перцепции определяет коммуникативный потенциал личности (Бодалев, 1982).

Экспериментальное исследование способности к идентификации эмоционального состояния говорящего (диктора) у 160 больных шизофренией показало, что, несмотря на отмеченное у них уплощение (обеднение) эмоциональной жизни, способность понимать эмоциональное состояние других людей остается у них сохранной. Это отличает их от больных маниакально-депрессивньм психозом, у которых только в состоянии депрессии, очевидно, в связи с механизмами перцептуальной защиты уменьшалась точность опознания экспрессивных признаков пониженного (одноименного собственному) состояния (Бажин, Корнева, 1981), и от больных неврозами и психосоматозами, у которых наблюдается элекситемия - неспособность воспринимать и сообщать другим свои ощущения (Бассин и др., 1985). Что касается больных шизофренией, то здесь авторы приходят к заключению, что пониженная способность к эмоциональным контактам может быть связана у них с трудностями возникновения эмоционального отклика, резонанса, проявления сопереживания в экспрессии и других действиях, т.е. с нарушением эмпатического поведения.

В другом исследовании перцептивной стороны общения у больных шизофренией было выявлено изменение избирательности, направленности восприятия больными других людей (Щербакова и др., 1982), Оказалось, что больные предпочитают ориентироваться при восприятии других не на те свойства окружающих, на которые опираются здоровые люди. Так, в эксперименте на классификацию изображений лиц людей, характеризующихся признаками различного эмоционального состояния, здоровые испытуемые в этом задании преимущественно (в 89%) ориентируются именно на эти признаки.

В другом эксперименте тех же авторов здоровые испытуемые и больные шизофренией должны были дать описания картинок, на которых изображались люди поодиночке и во взаимодействии с другими людьми. Здоровые испытуемые сразу же устанавливали на картинках взаимодействие, выделяли эмоциональные состояния партнеров взаимодействия и в случаях изображения одного человека привлекали в своих описаниях других людей для объяснения ситуации на картинке. Иначе строили свои описания больные шизофренией. При принципиальной возможности воспринять взаимодействие у больных нарушалась установка на его восприятие, т.е. то качество личности, которое было названо А.А. Бодалевым (-1982) "ориентацией на других людей", и в первую очередь, ориентировка на внутренний мир другого человека, на его состояние. На основании проведенных экспериментов авторы делают вывод, что "за особенностями общения, за характеристикой аутизма у больных шизофренией можно увидеть определенную особенность склада личности, изменение определенных характеристик личностных установок, таких как: I) ослабление ориентации на эмоциональные состояния других людей и, связанное с этим, 2) ослабление направленности на анализ взаимодействия между другими людьми" (Щербакова и др., -1982-С.2М).

Аналогичные результаты были получены в экспериментах Д.Н. Хломова (1985). Автор выявил при шизофрении нарушения восприятия как динамических характеристик общения - интеракции как таковой, так и диспозиционной стороны общения - восприятия партнеров в качестве субъектов общения (однако восприятие первых характеристик нарушено в наибольшей степени).

Больные шизофренией в меньшей степени (менее полно и дифференцирование), чем здоровые испытуемые, воспринимают такие специфические особенности межличностного взаимодействия как двухсторонность, обоюдность и т.д. Это касается восприятия как взаимодействия между другими людьми, так и особенно собственных взаимодействий с другими людьми. Нарушение восприятия собственных взаимодействий проявилось, в частности, в изменении значимости различных сфер социальных отношений в сравнении со здоровыми испытуемыми: в увеличении значимости семейной сферы отношений и значительном уменьшении значимости дружеских, производственных и формально-общественных отношений.

При этом было обнаружено, что все выявленные нарушения общения, в том числе социально-перцептивные характеристики, имеют тенденцию усиливаться по мере нарастания специфического для шизофрении личностного дефекта. С другой стороны, нарушения общения у этих больных оказываются одной из причин, затрудняющих возможности их социальной и трудовой адаптации и способствующие инвалидизации больных. Это было подтверждено автором и на материале фиксированного наблюдения за социальным поведением больных в группах тренинга социальных навыков. Оказалось, что экспериментально выявленные характеристики восприятия межличностных взаимодействий соответствуют характеристикам реального поведения больных.

Как показали исследования Т.К. Мелешко (4985), снижение у больных шизофренией направленности на общение в связи с недостаточной мотивацией общения приводит к тому, что у них не наблюдается закономерной для нормы перестройки познавательной деятельности в условиях общения при совместном выполнении задания. Познавательная деятельность в ситуации общения близка у них к индивидуальной. В экспериментальной ситуации, где нужно было описать графическое изображение фигуры так, чтобы экспериментатор мог бы идентифицировать его с одной из лежащих перед ним фигур, здоровые испытуемые выделяли дифференцирующие признаки изображений, тогда как в ситуации, когда они должны были просто сказать, что изображено на картинке (без взаимодействия с экспериментатором), большинство здоровых испытуемых (90%) не описывали признаки предмета, а называли возникающие ассоциации с реальными предметами. Больные шизофренией в обеих экспериментальных ситуациях действовали одинаково, а иногда даже в ситуации взаимодействия давали более неопределенные характеристики изображений, чем в ситуации индивидуальной деятельности. Даже если задача общения осознавалась, это осознание было формальным и не обеспечивало формирования цели быть понятым партнером и соответствующей мотивации перестройки деятельности больного. Это расхождение объясняется "фактическим неприятием задачи общения при формальном ее понимании", недоучетом партнера (Мелешко, 1985), что обусловливает низкий уровень познавательной деятельности этих больных.

Нарушения мотивационного звена общения в патопсихологии не ограничиваются синдромом шизофрении. Так, например, истерический симптом рассматривается некоторыми авторами как искаженный способ коммуникации больного с другими людьми. Больные истерией используют свое тело как средство коммуникации, как средство передачи сообщения, которое нельзя передать обычным способом. Таким образом, соматические жалобы, боль и другие ощущения приобретают коммуникативную функцию (Szasz, 1975). В данном случае, как нам представляется, искаженная мотивация общения приводит к искаженному использованию коммуникативных средств. Другой формой нарушения мотивации общения при неврозах является синдром невротического мутизма.

Далее, было показано, что одной из причин невротических конфликтов онкологических больных являются изменения социальной позиции личности в системе общественных отношений, приводящие к изменению ее мотивационно-смысловых отношений к миру, к другим людям, к самому себе (Асмолов, Марилова, -1985). Авторы проследили динамику смыслообразующих мотивов у больных раком на дооперационном, послеоперационном и послереабилитационном периоде, показав постепенный переход от мотива подготовки к смерти (побуждающего соответствующую деятельность по завершению личных дел) к мотиву выживания (побуждающего ведущую деятельность по сохранению здоровья), затем в послеоперационном периоде к позиции социальной неполноценности, сопровождающейся реактивной депрессией и, наконец, к мотиву социальной выживаемости и социального становления через актуализацию значимости межличностных отношений.

Таким образом ни физический дефект или те или иные соматические изменения сами по себе..., ни сами по себе процессы осознания этого дефекта... не обусловливают мотивацию онкологических больных. Реальной основой детерминации мотивации личности оказывается социальная позиция и обусловленная этой позицией деятельность" (Асмолов, Марилова, -I985.-C.i85). В таком случае природа личностного конфликта будет заключаться в обнаружении несоответствия своих действий собственному мотиву - цели или противоречие ему (А.Н.Леонтьев, 1975). Эффективный путь преодоления личностных конфликтов заключается во включении личности в значимую для нее деятельность, которая единственно способна изменить мотивационно-смысловую сферу личности. Далее, проблема заключается в том, чтобы этот ситуационный мотив превратился в устойчивое личностное свойство. Для этого он должен генерализироваться по отношению к ситуации, под воздействием которой первоначально возник.

Лекция 4 ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЗВЕНА КОНТРОЛЯ ОБЩЕНИЯ

Исследования нарушений звена контроля общения являются, пожалуй, наименее разработанными, хотя история этих исследований насчитывает достаточно долгий период времени. Еще классики афазиологии прошлого века выделяли среди симптомов сенсорных форм афазии нарушения контроля за собственной речью, осознания своих речевых дефектов. Как показала Л.С.Цветкова (1975), функция контроля при афазии может нарушаться как вследствие специфических дефектов, характерных для определенных форм афазии (например, нарушения фонематического слуха), так и вследствие изменения нейродинамической стороны протекания психических процессов, т.е. увеличения времени, необходимого для переработки вербальной информации при ее декодировании и при речепроизводстве.

Принцип обратной связи является универсальным для работы всей центральной нервной системы, для всей психической сферы человека (Лурия, 1969). Обратная связь, как указывалось выше, имеет первостепенное значение для эффективности процессов общения. Нарушения обратной связи не только существенно дезорганизуют общение, но и вследствие неразрывного единства личности и общения оказывают негативное влияние на личность человека.

Это отчетливо проявилось при экспериментальном исследовании личности больных с афазией. У больных с сенсорными формами афазии специфический синдром речевых нарушений, включающий дефекты контроля за своей речью, сочетался с изменениями у больных самооценки в сторону недостаточной ее адекватности, что проявлялось, в частности, в завышенном уровне притязаний на речевые задания, а также в значительно более низком уровне реактивной тревожности, чем в группе больных с моторными формами афазии. В этой группе больных было выявлено также недостаточно адекватное восприятие отношения к себе членов собственной семьи. Характерно, что по мере обратного развития речевых нарушение у больных с сенсорными формами афазии понижалась самооценка и сфере коммуникативности и начальный уровень притязаний на речевые задания, повышался уровень реактивной тревожности и число интрапунитивных реакций. Все эти симптомы являются отражением, прежде всего, повышения контроля за собственной речью и, следовательно, осознания своих дефектов.

Заметим, что, по данным Г.Гайнотти (Gainotti, I972), процент больных с сенсорными формами афазии, не осознающих своих речевых дефектов, совпадает с процентом случаев анозогнозии при поражении правого полушария (25Х). Однако эти синдромы качественно различны. Анозогнозия больных с афазией модально специфична, т.е. касается только речевых дефектов, и у них нет "прекрасного благодушия" больных с правополушарными поражениями. Кроме того, в отличие от правополушарных больных, а также от больных с нарушениями контроля лобного характера, больные с афазией, не осознавая собственных дефектов, прекрасно осознают реакцию окружающих на свою речь, т.е. адекватно воспринимают и очень эмоционально реагируют на то, что их не понимают окружающие.

Таким образом, можно выделить, как нам представляется, две основные формы нарушений контроля общения: 1) модально-специфические нарушения контроля, ограничивающиеся контролем за собственной речью, связанные с нарушениями операционально-технических возможностей коммуникации и, прежде всего, средств восприятия речи, но относительно не нарушающие возможностей восприятия ожиданий и реакиии партнера по коммуникации и коммуникативной ситуации в целом; 2) генерализованнье нарушения контроля общения, связанные с общими нарушениями целенаправленности и контроля за своей деятельностью, наблюдающиеся, прежде всего, при поражениях лобных отделов левого и правого полушарий и включающие как дефекты контроля за собственной речью, ее соответствием данной коммуникативной ситуации, так и контроль за восприятием окружающими собственной речи, ее соответствия их ожиданиям и коммуникативным действиям.

Остановимся несколько подробнее на этом последнем типе нарушений контроля общения. Глубокий анализ их был проведен Б.В. Зейгарник (1981) на материале больных с военными травмами лобных долей мозга. Хотя при описании выявленных симптомов нарушений Б.В. Зейгарник не квалифицировала их как дефекты контроля общения, однако их характер, как мы увидим далее, позволяет отнести их именно к этой группе нарушений. Б.В.Зейгарник описывает у этих больных нарушения спонтанности, специфическую замедленность ответов, отличную от обычной медлительности больных с органическими поражениями мозга нелобной локализации. Последние сразу же приступают к выполнению данного задания, стремятся к этой цели, но у них нарушена неиродинамика протекания психических процессов. В отличие от них больные с "лобным синдромом" отвечают замедленно потому, что не направлены в достаточной мере на задание, т.е. на адекватное общение с исследователем, не воспринимают адекватно возникшую коммуникативную ситуацию.

№№ Конечно, можно сказать, что эти нарушения связаны с дефектами мотивационного звена общения и, несомненно, здесь дефекты мотивационного звена выступают в единстве с нарушениями звена контроля. Недаром Б.В.Зейгарник называет их нарушениями эмоционально-потребностно-волевой сферы. На наличие нарушений звена контроля указывает тот факт (описанный в том же исследовании Б.В. Зейгарник), что замедленность ответов сочетается у больных с поражениями лобных отделов мозга с симптомом, названным автором "ответами по типу коротких замыканий". Сейчас их принято называть "импульсивными" ответами. Суть симптома заключается в том, что больной экфорирует первую пришедшую в голову реакцию на заданный стимул, без достаточного внутреннего контроля за своим вербальным поведением. При привлечении внешнего контроля со стороны педагога, т.е. организации внимания больного с помощью дополнительной инструкции: "подумайте", "посмотрите внимательно" и т.д. больной сразу же может дать правильный ответ. Очень отчетливо указанные нарушения проявляются у больных с "лобным синдромом" при описании сюжетных картин, когда процесс анализа и сопоставления отдельных смысловых элементов информации с коррекцией неадекватных гипотез и побочных ассоциаций замещается импульсивным заключением обо всем содержании картины на основании одной воспринятой детали, отдельного фрагмента картины. Так, например, картина, изображающая человека, провалившегося под лед, людей, бегущих ему на помощь, столб с надписью "осторожно" на берегу, а на заднем плане - очертания города с башнями церквей, описывается больными с "лобным синдромом" как "зверинец" (надпись "осторожно") или "война" (бегущие люди); картина М.П.Клодта "Последняя весна" - как "свадьба" (женщина в белом платье), а картина И.Н.Крамского "Неутешное горе" описывается следующим образом: "Женщина... и в руке у нее платок сморк" (примеры А.Р.Лурия, I969.-C.279). При этом,.. наверное, на импульсивные реакции не являются следствием интеллектуальной недостаточности, что подтверждается возможностью дать правильный ответ при организации извне внимания больного, но при этом отсутствует адекватное переживание собственных дефектов. Характерные примеры приводит Б.В.Зейгарник: "Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего.

Едва взглянув на картинку, больной отвечает: "Нальчик лезет на дерево, здесь его снимают".

Экспериментатор: "Посмотрите внимательнее".

Больной: "Мальчик спасается от волков" (Зейгарний, i98i.-C.87).

В другом примере больной с множественными пулевыми ранениями левой и правой лобной области, описывая вышеуказанную картину, изображающую человека, провалившегося под лед, говорит: "Суматоха какая-то, парни бегут, может, в атаку идут, воина". На замечание экспериментатора: "Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?" Больной: "Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может это партизаны, они ведь по-разному были одеты".

Экспериментатор: "Посмотрите внимательнее".

Больной всматривается в человека, проваливающегося в прорубь: "Ах да, этот человек тонет, ну а эти спешат на выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).

Экспериментатор: "Значит вы ошиблись"

Больной: "А кто его знает? Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибаешься".

Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает удивления', ни огорчения по поводу допущенной ошибки" (Зейгарник, -1976-С.208).

Аналогично, в эксперименте по вставлению отдельных пропущенных слов в рассказах больные с поражениями лобно-базальных отделов мозга заполняли пропуски "с ходу", не только не прочитывал весь рассказ целиком, но и не обращая внимания на следующую фразу, даже если ее содержание противоречило только что вставленному слову (Там же),

Мы видим, таким образом, что в основе описанных дефектов лежат нарушения регулирующей функции речи, невозможность "подчинить свое действие программе, сформулированной в речевой инструкции, и блокировать более элементарные формы действий, возникающие в ответ ч. непосредственное впечатление..." (Лурия, '1969.—С.257).

Инструкция сохраняется в вербальной сфере и может быть воспроизведена, но она не воплощается в действие, адекватное реальной ситуации.

Дефекты контроля проявляются также при понимании переносных смыслов (метафор, пословиц), требующем торможения непосредственных значений, входящих во фразу элементов и выбора из ряда альтернатив той, которая отражает переносный смысл фразы. Осуществление подобного выбора резко затруднено у больных с лобным синдромом. Так, например, в задании выбрать одну из трех предложенных фраз, наиболее выражающих смысл пословицы: "Не красна изба углами, а красна пирогами", больной считает равно подходящей каждую из предложенных альтернатив: "Надо заботиться о красоте избы", "Хорошо, если хозяйка умеет готовить вкусные пироги" и "Надо судить о человеке не по его внешнему виду, а по внутренним качествам" (Там же). Таким образом, при поражении лобных долей мозга нарушается существенная' характеристика человеческого общения: его "проблемность" (см.1Л), т.е. осознание внутренней необходимости и возможность осуществлять выборы адекватных средств и способов коммуникации.

Нарушение избирательности существенных элементов смысла, уравнивание силы актуальных и побочных следов приводит к соскальзываниям, т.е. к неконтролируемому всплыванию побочных ассоциаций, речевых штампов, придающих речи больных с локальными поражениями мозга специфический характер "резонерства" ' (Зейгарник, 1949; Цветко-

Следует отметить, что термин "резонерство" пришел в нейропсихологию из патопсихологическои литературы, где он обозначает специфическую характеристику патологии мышления у больных шизофренией, выражающуюся в склонности "к бесплодному мудрствованию", в тенденции к непродуктивным многоречевым рассуждениям (Зейгарник, 1976). Психологический анализ резонерства в работах Б.В.Зейгарни

Дата добавления: 2013-12-13