Status praesens

Паспортная часть

1. Головастов Петр Григорьевич

2. Дата рождения: 27.11.1946г.

3. Образование: среднее

4. Семейное положение: женат

5. Профессия: слесарь по обслуживанию тепловых сетей

6. Адрес: г. Рязань, ул. Рыбацкая, д. 2, кв. 37

7. Дата поступления: 11. 02. 2004г.

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявлял жалобы на возникновении одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, слабость, утомляемость.

Anamnesis vitae

Родился в 1946 г. в Рязанской области в семье из 5 человек. Является 2 по счету ребенком. До 1 года находился на естественном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Получил среднее образование. Служил в рядах Советской Армии. В 1970г. женился. Имеет в браке 1 дочь.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, перелом ребер в 1996 году, пневмония, ишемический инсульт в вертебро-базилязном бассейне в 1999 году, грыжесечение в 1964 году, гипертоническая болезнь III стадии, дисциркуляторная энцефалопатия.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, наркомании, алкоголизма, психических заболеваний у себя и ближайших родственников отрицает.

Вредные привычки: курил с 16 лет, бросил в 2000 году. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с января 2004 года, когда впервые заметил появление одышки после незначительной физической нагрузки, при ходьбе на расстояние 100-200 метров. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было произведено обследование, сделана обзорная рентгенограмма и выявлено справа в нижнем отделе затемнение легочной ткани за счет ателектаза нижней доли и смещение срединной тени вправо. Слева патологии не выявлено. Диафрагма очерчена четко, справа не контурируется.

Диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

Бронхоскопия: слева трахея и бронхи без патологии, карина острая. Справа просвет промежуточного бронха сглажен за счет сдавления извне и инфильтрации слизистой в основном по передней стенке. Кроме того, отмечается расширение шпоры верхнедолевого бронха, а также имеется выбухание (сдавление извне) переднемедиальной стенки главного бронха в дистальном отделе. Расстояние от каринв до видимой границы сдавления 1,5-2 см.

Заключение: перибронхиальный тумор правого промежуточного бронха с переходом на верхнедолевой и дистальный отдел главного бронха.

Диагноз: рак правого легкого, ателектаз нижней доли.

Больной направлен в Рязанский областной онкологический диспансер для продолжения лечения.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Легкие: слева дыхание везикулярное, справа в средних и особенно нижних отделах ослаблено. Перкуторно слева без патологии, справа в нижних отделах притупление (ниже угла лопатки), здесь же повышенное голосовое дрожание. ЧДД 30 в минуту.

Сердце: при аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца приглушены. АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой-140/80 мм. рт. ст. Пульс хорошего наполнения, правильный, обычного напряжения. Дефицита пульса нет. ЧСС 88 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от грудины по 5 межреберью, левая - по средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Желудочно- кишечный тракт: язык влажный, розовый. Саливация не нарушена. Со стороны органов пищеварения патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.

Выделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез не изменен.

Неврологический статус: без особенностей.

Дата добавления: 2013-12-13