Лiкар, хворий, дiагноз: психологiя дiагностичного процесу

КОНТРОЛЬНI ЗАПИТАННЯ

1. Як впливають емоцiї на соматичний стан людини?

2. Якi розлади називають конверсiйними?

3. Охарактеризуйте найбiльш загальні змiни психiки у соматичних хворих.

4. На яких рiвнях вiдбувається вiдображення захворювання у психіці людини?

5. Вiд яких факторiв залежать особливостi реакцiї особистостi на хворобу?

6. Що таке внутрiшня картина хвороби i якi бувають типи ВКХ?

7. Дайте характеристику основних типiв ставлення до хвороби.

8. Що таке анозогнозiя i якi механiзми її виникнення?

9. Якi змiни психiки вiдбуваються при серцево-судинних зайво-рюваннях?

10. Змiни психiки при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

11. Особливостi психiки онкологiчних хворих.

12. Психологiчнi особливостi хворих ендокринологiчного профiлю.

13. Дайте психологiчну характеристику хворих на бронхiальну астму.

14. Розкажiть про психологiчнi аспекти хворих на алкоголiзм i наркоманiю.

15. Психологiчнi особливостi невилiковно хворих. Стадiї помирання.

16. Психологiчнi особливостi життєвої ситуацiї хронiчного хворого і тактика поведінки з ними лікаря.

ЗАНЯТТЯ № 11

ТРИВАЛIСТЬ ЗАНЯТТЯ: 2 академiчнi години.

МЕТА ЗАНЯТТЯ: ознайомити студентiв iз психологiчними особливостями процесу встановлення дiагнозу; навчити психологiчним прийомам для досягнення оптимального контакту лiкаря iз хворим при створеннi iсторiї хвороби.

МIСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ: учбова кiмната, стацiонар психiатричного вiддiлення.

ОБЛАДНАННЯ ЗАНЯТТЯ: схема написання iсторiї хвороби, тематичнi хворi, тематичний вiдеоматерiал.

Дiагноз - це лiкарське заключення щодо сутностi хвороби i стану хворого, яке вiдображається у загальноприйнятнiй медичнiй термiнологiї та грунтується на рiзнобічному систематичному вивченнi хворого.

Сучасний дiагноз повинен вiдповiдати цiлому ряду вимог. Передусiм вiн має бути загальнозрозумiлим i в той же час iндивiдуальним у кожному конкретному випадку, вiдображати особливостi перебiгу захворювання i особливостi особистостi хворого. Вiн має бути сформульований так, щоб його структура мiстила вказiвку на прогноз захворювання i вiдповiдала вимогам лiкарської експертизи.

Здатнiсть знаходити специфiчнi закономiрностi у складному патологiчному процесi - це одна iз форм пiзнавальної дiяльностi людини, до якої можна застосувати усi загальнi закони пiзнання. Правильне дiагностування є найбiльшою цiннiстю у роботi лiкаря, а також активним пiзнавальним, цiлеспрямованим, творчим процесом. Саме ця форма iнтелектуальної роботи лiкаря називається клiнiчним мисленням, а розвинуте клiнiчне мислення досвiдченого спецiалiста є одним iз найважливiших компонентiв «майстерностi лiкаря».

Необхiднiсть виявити та проаналiзувати всілякі рiзноманiтні вiдомості, вибрати iз них суттєвi для побудови логiчно обгрунтованої дiагностичної схеми, при цьому враховуючи й iндивiдуальнi особливостi хворого, iсторiю та умови життя, в найкоротший строк виробити на цiй основi план лiкарської тактики - уся ця складна iнтелектуальна робота є творчим пiдгрунттям лiкарської дiяльностi.

Хвороба - явище не статичне, а динамiчне: на кожнiй стадiї її розвитку по-рiзному поєднуються фiзiологiчнi захиснi i деструктивнi явища, змiнюються особливостi регулюючих механiзмiв, i тому в клiнiчнiй картинi можуть зустрiчатися симптоми та синдроми, бiльш характернi саме для даної стадiї хвороби. Протягом процесу дiагностики лiкар накопичує певнi факти, збирає данi про хворобу, видiляє її ознаки, аналiзує отриману iнформацiю, синтезує, порiвнює, узагальнює, робить певнi висновки (формулює дiагноз) i керується ними у практичнiй дiяльностi - органiзацiйнiй, лiкувальнiй, профiлактичнiй. На цьому етапi знову перевiряється правильнiсть дiагнозу, котрий уточнюється, доповнюється, переглядається на якiсно новому рiвнi. Таким чином, пiсля формулювання дiагнозу процес установлення хвороби не закiнчується, а перевiряється i коригується практикою. Вiдоме правило: «Хто добре дiагностує - той добре лiкує».

Слiд пам’ятати, що завершальним етапом дiагностичного процесу є перехiд вiд дiагнозу хвороби до дiагнозу пацiєнта. Загальна дiагностична схема, на якому б рiвнi вона не була створена, непридатна для практичної дiяльностi, оскiльки хвороба у кожного окремого хворого перебiгає атипово, з тими чи iншими вiдхиленнями вiд усередненого, абстрагованого, типового її опису.

Для кожного захворювання соматичного, неврологiчного чи психiатричного профiлю створенi та успiшно використовуються логiчнi схеми (алгоритми) побудови дiагнозу, якi вивчаються на кожнiй клiнiчнiй кафедрi окремо. Але не завжди зважають на унiверсальнi психологiчнi механiзми, якi можуть полегшувати, ускладнювати або ж перекручувати дiагностичну картину протягом спiлкування лiкаря та хворого.

СХЕМА ПРОВЕДЕННЯ СПIВБЕСIДИ IЗ ХВОРИМ:

1. Вислухати скарги хворого.

2. Зiбрати iнформацiю про анамнез захворювання i життя.

3. Послiдовно розпитати та обстежити органи i системи.

4. Надати хворому попередню iнформацiю щодо характеру його захворювання.

5. Аргументувати проведення необхiдних лабораторних та клiнiчних дослiджень.

6. Надати iнформацiю про iснуючi оптимальнi способи лiкування.

7. Надати хворому можливiсть задавати питання.

8. Визначити iндивiдуальну тактику лiкування.

9. Пояснити механiзми дiї та способи вживання медикаментiв.

10. Попередити про можливi небажанi ефекти.

11. Пiдвести резюме спiвбесiди, метою якого є створення у хворого вiдчуття психологiчного комфорту.

На якiсть лiкувально-дiагностичного процесу можуть впливати такi психологiчнi фактори:

З БОКУ ХВОРОГО:

1. Особливостi особистостi хворого у преморбiдний перiод: в залежностi вiд сили, рухливостi, урiвноваженостi процесiв вищої нервової дiяльностi, характеру та iнших функцiй психiки необхiдно по-рiзному проводити опитування хворого, прогнозувати динамiку хвороби, призначати лiкування.

2. Нинiшнiй емоцiйний стан хворого: побоювання, фантазiї, надцiннi реакцiї, проекцiї та iншi пiдсвiдомi захиснi механiзми можуть не тiльки спотворювати картину захворювання, а й бути головними у клiнiчнiй картинi.

3. Усвiдомлення хворим факту свого захворювання, реакцiї особистостi, що формуються пiд час захворювання, внутрiшня картина хвороби.

4. Урахування анамнестичних вiдомостей (залишки минулого впли-вають на сучасне). Цiкавлячись iсторiєю життя та хвороби, лiкар визначає вплив мiкросоцiальних, психогенних, спадкових чинникiв, прагне виявити основнi та другоряднi передумови патологiї, з’ясувати обставини, що призвели до переходу чинника у хворобу. Великий вплив справляє минулий досвiд хворого - позитивний чи негативний (що хворий побачив, почув та прочитав про захворювання).

5. Взаємовiдношення психосоматичного та соматопсихiчного компонентiв. Серед складових синдромальних картин хвороби ознаки соматичного здоров’я постiйно спiвiснують iз симптомами змiненої психiки. Кожна окрема хвороба, крiм типових для неї клiнiчних проявiв, завжди супроводжується бiльш чи менш вираженими порушеннями психiки хворого, що пояснюється унiверсальними механiзмами порушення вiсцероцеребральної (соматопсихiчної) рiвноваги. Факт змiненої психiки хворого, у порiвняннi зi здоровими, завжди слiд враховувати лiкарю, вiд початку першого контакту iз хворим на амбулаторному прийомi i протягом усього лiкувально-дiагностичного процесу.

6. Симуляцiя та диссимуляцiя. Симуляція - вдавана поведiнка, за допомогою якої прагнуть створити враження про наявнiсть захворювання та її ознак. Частiше до неї звертаються примiтивнi особи, у яких її можна вiдносно легко виявити. Симулянт завжди прагне до певної користi, яку рано чи пiзно виявляють (вихiд з неприємної ситуацiї, отримання спiвчуття та полiпшеного обстеження, отримання матерiальної користi). Частiше зустрiчається агравація - перебiльшення ознак захворювання та суб’єктивних скарг. Таке перебільшення може бути повнiстю свiдомим, але часом швидше зумовлюється емоцiйними мотивами бiльш глибокого походження, наприклад, пiдсвiдомим страхом, недовiрою, вiдчуттям, нiби лiкар йому не вiрить тощо. Диссимуляція - свiдоме приховування хвороби та її ознак. Зазвичай, зустрiчається у психiатрiї, а також при захворюваннях, наслiдки яких небажанi для хворого (наприклад, тривале перебування у лiкарнi при туберкульозi, повiдомлення про захворювання на сифiлiс, можливiсть оперативного втручання в хiрургiї).

З БОКУ ЛIКАРЯ:

1. Повноцiнне фiзичне i психiчне здоров’я лiкаря.

2. Висока культура лiкаря: поєднання якомога бiльш повної, поглибленої та досконалої освiти i постiйного самовиховання iз прагненням до активної, продуктивної, корисної дiяльностi. Для досягнення максимального ефекту своєї дiяльностi лiкар має поглиблювати свої знання та вдосконалювати моральнi звички, якi повиннi переважати аналогiчнi якостi його хворих.

3. Високий рiвень професiйної пiдготовки: сумлiнний лiкар усе своє життя вдосконалює оперативнi навички, поглиблює свої знання щодо дiагностики, фармакологiї та лiкування. Важливим є принцип колегiальностi, який вiдображає необхiднiсть i цiннiсть спiввiдношення свого досвiду i знань iз досвiдом колег.

4. Характер контакту iз хворим: враховуючи дiагностичнi особливостi хворого, слiд досягти максимальної довiри до себе, вiд якої буде залежати кiлькiсть та об’єктивнiсть скарг і симптомiв.

ОСОБЛИВОСТI ПРОВЕДЕННЯ СПIВБЕСIДИ З ХВОРИМ

Типи взаємодiї лiкаря i пацiєнта:

1. Керiвний (директивний): лiкар «отримує гору» над пацiєнтом, приймає необхiднi рiшення, повнiстю керує бесiдою, i бере на себе усю вiдповiдальнiсть за одужання пацiєнта. Зазвичай, такий стиль домiнує у роботi iз пацiєнтами психiатричної лiкарнi, у терапiї невiдкладних станiв, при iнструктажi.

2. Наставницький (патерналiстичний): лiкар працює iз пацiєнтом за зразком спiвучастi: володiючи тiєю iнформацiєю, якою не володiє пацiєнт, i бажаючи подiлитися з ним знаннями. Бере до уваги психологiчний тип особистостi, тип вiдношення до хвороби, i допомагає розвинути компенсаторно-адаптивнi можливостi, дiлячись своїми знаннями.

3. Взаємодiї (партнерства): пацiєнтам - сформованим, зрiлим особистостям, що мають достатньо розвинений культурно-iнтелектуальний рiвень, гармонiйну внутрiшню картину хвороби, дозволяється самостiйно створювати i впроваджувати методи одужання, з урахуванням знань лiкаря. При цьому до пацiєнта звертаються як до рiвного собi.

Потрiбно пам’ятати, що лiкар iз першого моменту контакту iз хворим, бажає вiн того чи нi, справляє певне враження, на якому грунтується ефективнiсть усього лiкувально-дiагностичного процесу. Лiкаря завжди завдяки його суспiльному становищу, незалежно вiд усвiдомлення ним цього, сприймають психотерапевтично - позитивно чи негативно. Вiдомим є вислiв: «Якщо хворому не стало краще пiсля першої ж зустрiчi з лiкарем, то це поганий лiкар».

Збираючи анамнез, важливо умiти вислухати розповiдь хворого, не задаючи запитань; при цьому оцiнюються iнтелект, пам’ять та рiвень розвитку хворого, деякi особливостi його характеру, що дозволяє вибрати тон наступної спiвбесiди. Через 3-5 хвилин, якщо розповiдь малоiнформативна та неясна, слiд почати задавати додатковi запитання, якi треба формулювати логiчно i цiлеспрямовано, ясно i просто. Мова повинна бути помiрного темпу, виразною, iз паузами. За пiдозри, що хворий не зрозумiв запитання, його необхiдно повторити. Важливими є максимальна концентрацiя уваги i позитивний емоцiйний настрiй при вислуховуваннi хворого (скарг, анамнеза життя i хвороби). У розмовi iз хворим лiкар повинен бути лiдером. Слiд умiти спокiйно, впевнено, врiвноважено, правильно i швидко зрозумiти хворого, проблеми, якi його хвилюють, його хворобу i вибрати таку тактику лiкарської поведiнки, яка могла б забезпечити найбiльш швидке i повне одужання пацiєнта.

Пiд час спiвбесiди не слiд висловлювати свої попереднi дiагностичнi припущення. Давати поради та рекомендацiї, робити висновки слiд тiльки пiсля закiнчення обстеження. Тодi слова лiкаря набувають особливого значення та переконливостi. Нi в якому разi пiд час спiвбесiди з хворим не слiд обговорювати помилки попереднiх лiкарiв, бо невiдомо, чи правильно висловлює суть справи хворий, а також невiдомi мотиви, якими керувався лiкар. Критикування iнших лiкарiв у жодному разi не додає авторитету собi. При фiзикальному обстеженнi навiть в умовах масового амбулаторного прийому потрiбно показати хворому, що вiн має справу iз досвiдченим, тямущим, впевненим у собi лiкарем: хворий має вiдчути, що йому зробили грунтовне, уважне та докладне обстеження. Таким чином, якщо навiть обстеження не додасть нiчого до дiагнозу, сам факт ретельного огляду дає змогу лiкарю впевнено i з чистим сумлiнням довести до хворого свою думку, яку сприймуть iз довiрою. Хворий нiколи не повинен сумнiватися щодо дiагнозу, побоювань i компетенцiї лiкаря.

Важливо дiагностувати, динамiчно спостерiгати i лiкувати хворого одному лiкарю. Один лiкар глибше i повнiше розкриє для себе не тiльки особливостi розвитку захворювання, але i якостi особистостi самого хворого. Внаслiдок цього формується єдина система поглядiв як на прогноз, так i на лiкування цього хворого. Не випадково зараз популярна концепцiя «сiмейного лiкаря», оскiльки вiра у «свого» лiкаря, що грунтується на глибокому постiйному контактi, i вiдповiдно, вiра у своє одужання, складає вагому частку лiкувального ефекту. З iншого боку, постiйна замiна лiкаря є ознакою недовiри хворого йому.

Серед факторiв, що можуть призвести до помилки у дiагнозi, вказують на: «поганi звички» лiкаря, недостатньо конструктивне мислення, впевненiсть у безпомилковостi свого дiагнозу, самовпевненiсть та пихатiсть, нерiшучiсть характеру, упередженiсть думки, поспiшнiсть, стомленiсть, гострi i тривалi конфлiктнi ситуацiї, тимчасове i хронiчне захворювання лiкаря, i навiть такi особливостi характеру лiкаря, як схильнiсть до песимiзму чи навпаки, надмiрний оптимiзм.

Особливе значення мають якостi особистостi лiкаря. У всi часи особливою довiрою користувалися оптимiстичнi, скромнi, правдивi, справедливi, самовiдданi, чеснi та безкорисливi особистостi.

Велику роль вiдiграє зовнiшнiй вигляд: охайнiсть у всьому, що стосується i одягу, i зачiски, i робочого мiсця. Хворий зазвичай схильний вважати, що добрий лiкар цiлком вiддає себе своїй професiї, i у нього немає нi часу, анi зацiкавленостi стежити за новинками моди, - лiкар, на його думку, має бути одягнений скромно i просто. На основi багаточисельних опитувань хворих людей щодо образу «ідеального» лiкаря, видiленi наступнi 10 якостей, якi цiнуються найбiльше: розум, захопленiсть роботою, уважнiсть, почуття обов’язку, терплячiсть, оптимiзм, чуйнiсть, iнтуїцiя, доброта, почуття гумору. Цiнується особиста привабливiсть лiкаря, що справляє сприятливий психологiчний вплив на хворого.

Проблема повiдомлення дiагнозу хворому відноситься елементарних питань медичної етики - вона завжди повинна вирiшуватися iндивiдуально у кожному окремому випадку i потребує вiд лiкаря великого такту i вмiння розбиратися у людях. Реакцiя хворого на повiдомлення дiагнозу може бути такою: а) дiйсний спокiй; б) уявний спокiй; в) страх; г) панiка; д) суїцидальнi тенденцiї чи навiть спроби. По можливостi треба розмовляти iз хворим його мовою, уникаючи вживання спецiальних термiнiв, просто. Необхiдно уважно стежити, яке враження справляють слова на хворого, наскiльки вони зрозумiлi, наскiльки викривлений змiст, як впливають на сприйняття вiдомостей побоювання, почуття хворого. Вiдомий англiйський хiрург Келан писав: «Будь яким чином уникайте залякуючих дiагнозiв. Звичайно, хворий може заявити, що вiн бажає знати всю правду, але пом’якшити правду милосердям - ось гiдна практика». Коли мова йде щодо того, аби повiдомити хворому дiагноз, такт i людянiсть мають стояти на першому мiсцi. Краще сказати про серцевий напад, анiж про тромбоз коронарних артерiй; новоутворення краще, анiж рак; пiдвищений тиск краще за гiпертонiю i нервовi головнi болi краще, нiж «невроз тривоги». Цi слова не тiльки пом’якшувальні, вони i бiльш зрозумiлi.

Уникайте так званих образливих дiагнозiв. Лiкар не повинен повiдомляти дiагноз, доки не буде в ньому впевненим. Якщо дiагноз не пiдтвердиться, нанесена психологiчна травма надовго залишає свiй вiдбиток. Iнформуючи жiнку у доступнiй для неї формi про сутнiсть захворювання, акушери та гiнекологи повиннi в оптимiстичному тонi переконувати у сприятливому закiнченнi пологiв чи одужаннi вiд хвороби. Iнодi лiкарю необхiдно спiлкуватися iз близькими хворого, в iнших випадках дiйсний стан справ повинен пiзнаватися власне хворим, але поступово: «правда має дозуватися невеликими порцiями». Багато чого залежить вiд витривалостi хворого, ступеня контакту iз лiкарем. Незалежно вiд складностi чи банальностi захворювання, хворому необхiдно сказати хоч декiлька слiв, оскiльки мовчання можуть хибно зрозумiти як небажання лiкаря травмувати хворого трагiчним повiдомленням. У той же час, контактуючи iз родичами та iншими особами i органiзацiями, що зацiкавленi в iнформацiї щодо дiагнозу, про стан здоров’я хворого чи вiдомостi про його життя або хворобу, необхiдно пам’ятати про обов’язок зберiгати лiкарську таємницю, який є юридично оформленим i випливає з клятви Гiппократа. У цьому випадку потрiбно дiяти iндивiдуально, пам’ятаючи у першу чергу про захист iнтересiв хворого.

Пiсля повiдомлення дiагнозу потрiбно дати рекомендацiї вiдносно життєвого режиму. Найважливiшим орiєнтиром у виборi режиму є принцип забезпечення умов життя, по можливостi максимально наближених до звичних, тобто тих, що передували хворобi. Психологiчно набагато легше заборонити, нiж дозволити. Тому до будь-якого обмеження чи заборони слiд ставитися критично, так як нерiдко вони викликанi перестраховкою, рутиною. При визначеннi дiєти основним принципом є по можливостi максимальне наближення до рiзноманiтної, повноцiнної та смачної їжi здорової людини. Потрiбно пам’ятати, що будь-яке обмеження у дiєтi не тiльки є обтяжливим психологiчно, але й може бути небезпечним для здоров’я: якщо вже потрiбно звертатися до дiєтичних обмежень, то робити це треба на короткий строк, вибірково i з урахуванням динамiки хвороби.

Лiкарськi призначення повинні бути чiтко, визначеними та зрозумілими. Лiкар завжди повинен пiклуватися про психологiчну прийнятнiсть лiкування: наслiдком полiфармакотерапiї може бути несумiснiсть i побiчнi дiї, небагато хворих згоднi поглинати пiгулки жменями i багато з них просто вiдмовляються вiд їх прийому. Таким чином, необхiдно вирiшувати для себе, якi засоби iз багатьох придатних (особливо при задовгому дiагнозовi) у даному випадку бiльш необхiднi хворому, i обмежуватися мiнiмальною кiлькiстю.

Дата добавления: 2013-12-13