Виды местного обезболивания

Поверхностная анестезия показана при операциях на слизистых оболочках или при диагностических манипуляциях (фиброгастроскопия, бронхоскопия, интубация трахеи). Рас­твором анестетика смазывают слизистые оболочки, или его закапывают, или распыляют. Чаще используют лидокаин -4%-ный; тримекаин — 5%-ный, дикаин -1%-ный.

Инфильтрационная анестезия основана на пропитыва­нии тканей анестезирующим веществом. Наиболее распро­странен метод тугого ползучего инфильтрата (А.В. Вишнев­ский, 1932). Слабыми растворами анестетика в количестве 400-1000 мл производят послойную инфильтрацию тканей с использованием естественных футляров. Введение раствора под давлением обеспечивает его контакт с нервными оконча­ниями в зоне операционного поля. Гидравлическая препаровка тканей облегчает проведение операций.

Регионарная анестезия - выключение болевой чувстви­тельности в определенной зоне путем блокады нервных ство­лов, сплетений, корешков спинного мозга.

Стволовая анестезия. Растворы анестетика вводят чаще всего периневрально - вокруг нервного ствола. Применяют 1-2%-ный раствор новокаина, тримекаина, лидокаина. Анестезия наиболее оправданна при операциях на пальцах и кисти для блокады межреберных нервов и в стоматологии.

Анестезия нервных сплетений производится путем вве­дения анестезирующих растворов в область сплетения, иннер-вирующего конечность. Примером может служить анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу, которая используется при операциях на верхней конечности. Анестезия наступает через 10-15 мин. и продолжается в течение 2-6 ч.

Методика.

При проведении анестезии плечевого сплетения больной находится на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свисает со стола. На середи­не ключицы по верхнему краю определяют проекцию под­ключичной артерии. Длинную иглу без шприца после анесте­зии кожи вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы, и, скользя по верхнему краю ребра, продви­гают иглу кверху по направлению остистых отростков 1-го и 2-го грудных позвонков до появления неприятных ощущений в руке.

Спинномозговая анестезия. Раствор вводят в субарах-ноидальное пространство, пунктируя твердую мозговую обо­лочку. Применяют 5%-ный раствор новокаина или 1%-ный раствор совкаина в количестве 2 мл. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижней части тела. Введение анестетика выше уровня 12-го грудного позвонка может вызвать нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров.

Методика. Спинномозговую анестезию выполняют в положении больного на боку с приведенными к животу нога­ми. Пункцию обычно производят между остистыми отростка­ми L3 и L4 или L2 и L3. Ориентиром служит остистый от­росток L4. После анестезии кожи иглу вводят на глубину до 6 см. При проведении иглы через связочный аппарат в боль­шинстве случаев можно ощутить утрату сопротивления, что свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное простран­ство. Дальнейшее продвижение иглы на 2-3 мм приводит к вхождению иглы в субарахноидальное пространство. Точной индикацией попадания иглы является появление ликвора в игле.

Перидуральная анестезия. Раствор вводят в периду-ральное пространство. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга. В эпидуральное пространство вводят 20-30 мл 0,3%-ного раствора дикаина, 60-80 мл 3%-ного раствора тримекаина, 20 мл 0,75%-ного раство­ра лидокаина. Эту анестезию применяют при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Методика. Техника пункции эпидурального про­странства аналогична пункции субарахноидального про­странства при спинномозговой анестезии. Пункцию произво­дят иглой, надетой на шприц, заполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождает­ся сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла пройдет через связки в эпидуральном пространстве, ощущает­ся провал иглы, после чего вводится 20-30 мл 0,3%-ного рас­твора дикаина.

Внутривенная анестезия. Такой вид анестезии прово­дится путем пункции поверхностной вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вены ноги. Конечность приподнимают на 1-2 мин., и проксимальнее пред­полагаемой операции накладывают эластичный жгут до пре­кращения артериального кровотока. Вводят анестетик. По окончании операции жгут снимают медленно. Этот вид ане­стезии применяется на конечностях. Используется 0,25%-ный раствор новокаина в количестве от 40 до 200 мл, в зависимо­сти от уровня наложения жгута.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного обезболивания. Используется при ортопедиче­ских операциях на конечностях и в травматологии. Анестетик вводят в губчатое вещество эпифиза кости конечности, нахо­дящейся под жгутом. Используют 0,25%-ный раствор ново­каина - от 40 до 200 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута, ограничена во времени. По­сле снятия жгута возможен коллапс, который предупреждает­ся введением эфедрина.

Новокаиновые блокады футлярные (циркулярные) вы­полняются на конечностях, чаще на уровне бедра или плеча. При футлярной блокаде плеча проводится анестезия кожи тонкой иглой на уровне средней трети. Затем длинной иглой проходят до кости через двуглавую мышцу, оттянув иглу несколько назад вводят 50мл 0,25% новокаина. Аналогично вводится новокаин в футляр трехглавой мышцы.

Циркулярная блокада бедра проводится в средней трети по передней поверхности вводится 150-200мл 0,25% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Л. В. Вишнев­скому применяется при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости. Техника: выполняется в положении больно­го на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову па­циента поворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. До 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина вводят в точке, образуемой местом пересечения заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной по направлению к передней поверхности позвоночника. Признак правильно проведенной блокады - расширение зрачка на сто­роне блокады (симптом Горнера).

Паранефральная блокада применяется при гемотрансфу-зионном шоке и парезах кишечника. Используется для профилактики и предупреж­дения шока при ранении и закрытых повреждениях живота, таза, конечностей, при ожоговой болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, непроходимости кишечника, мочекаменной болезни и др. Техника: блокаду проводят в положении больно­го на боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, нижняя согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном 12-м ребром и длинной мышцей спины, отступ от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу 0,25%-ным раствором новокаина, вка­лывают длинную иглу. Пройдя через мышцы и почечную фас­цию, игла попадает в околопочечное пространство, после чего вводят 0,25%-ный раствор новокаина до 80 мл.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Контрольные вопросы

1. История развития наркоза.

2. Классификация наркоза.

3. Основные наркотические вещества.

4. Техника ингаляционного наркоза.

5. Стадии и уровни наркоза.

6. Многокомпонентный наркоз.

7. Внутривенный наркоз.

8. Осложнения наркоза.

Общее обезболивание (наркоз) - состояние, характери­зующееся выключением сознания и всех видов чувствитель­ности, которое вызывается применением фармакологических средств. Лекарственные препараты, вызывающие это состоя­ние, называются наркотическими. Впервые наркоз провели в США в 1846 г. Г. Уэлс (закисью азота) и У. Мортон (эфиром). В России впервые эфирный наркоз провел Ф. И. Иноземцев в 1847 г., внутривенный - С. П. Федоров в 1908 г. Миорелаксан-ты впервые испытаны в 1942 г. Гриффитом в Канаде, в России в 1947 г. П. А. Куприяновым,

Наркоз подразделяют на ингаляционный - масочный и интубационный и неингаляционный, чаще внутривенный. Он может быть однокомпонентным - одним наркотическим веще­ством, смешанным - разными наркотическими веществами, многокомпонентным (комбинированным) - состояние наркоза вызывается препаратами разной фармакологической направ­ленности.

Для ингаляционного наркоза применяют эфир - легкоис-паряющуюся жидкость. Его пары оказывают раздражающее действие, взрывоопасны. Сильное наркотическое вещество, характеризуется большой широтой наркотического действия, что позволяет проводить наркоз любой глубины. Можно соче­тать с другими наркотическими препаратами.

Фторотан. Летучая жидкость. По наркотическому дей­ствию сильнее эфира. Не раздражает дыхательные пути, невзрывоопасен. Обладает ваготропным действием, обязательна предварительная защита атропином.

Закись азота - газ со сладковатым запахом. Выпускается в баллонах под давлением 40 атм. в жидком состоянии. При обычном атмосферном давлении переходит в газ. Смесь из 80%-ной закиси азота и 20%-ного кислорода является почти безопасной. Однако это слабое наркотическое вещество и применяется преимущественно при многокомпонентном нар­козе.

Циклопропан - газ со специфическим запахом. Выпуска­ется в баллонах под давлением 4 атм. в жидком состоянии. Сильное наркотическое вещество, обладающее ваготропным действием.

Наркотические вещества при ингаляционном наркозе вводятся с помощью наркозной маски или через интубацион-ную трубку непосредственно в трахею или даже в главный бронх, чаще с помощью наркозного аппарата. Современные аппараты позволяют более точно регулировать состав нарко­тической смеси и производить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Неингаляционные наркотические препараты применяют в основном для внутривенного наркоза. Все они отличаются бы­стрым наступлением наркотического сна, минуя, как правило, стадию возбуждения. Наркоз непродолжительный из-за огра­ничения допустимых доз этих препаратов. Чаще всего препа­раты используют для непродолжительных операций и для вводного наркоза.

Наиболее широкое применение находят препараты бар­битуровой кислоты - тиопентал натрия и гексенал. Свеже­приготовленные растворы слабой концентрации вводятся внутривенно медленно. Максимально допустимая доза для взрослого 1,0 г. Если раствор вводить медленно, наркоз можно поддерживать 20-30 мин.

Виадрил используется в виде 2,5%-ного раствора внутри­венно. Допустимая доза тоже 1,0 г. Чаще всего применяют для вводного наркоза.

Сомбревин ~ выпускается в виде 5%-ного раствора по 10 мл в ампулах. Общая доза до 10 мг/кг. Сон наступает быстро и продолжается до 5-6 мин. Опасен развитием гипотонии.

Кетамин - вводится внутривенно, внутримышечно в дозе 2-5 мг/кг для вводного наркоза. Противопоказан при гиперто­нической болезни.

По глубине наркоза выделяют 4 стадии.

1. Стадия анальгезии - выделяют три уровня. Первый - сознание сохранено. Второй - частичная амнезия, больной за­ торможен. Третий - больной теряет сознание, исчезает болевая чувствительность, Стадия длится 3-4 мин, возможно вы­полнение кратковременных вмешательств.

2. Стадия возбуждения - объясняется более глубоким торможением коры головного мозга и прерыванием кортикоталамических связей. Стадия характеризуется двигательным беспокойством и возбуждением всех вегетативных рефлексов.

3. Хирургическая стадия:

1-й уровень - прекращается двигательное возбуждение, дыхание становится ровным, восстанавливается исходный уровень артериального давления (АД) и пульса. Исчезают гло­тательный и ресничный рефлексы. Сохраняются плавательные движения глазных яблок.

2-й уровень - прекращаются движения глазных яблок, исчезает роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет сохраня­ется, понижается тонус мышц конечностей.

3-й уровень - нарастает релаксация мышц брюшной стен­ки и межреберных мышц. Дыхание становится более поверх­ностным. Учащается пульс, меняется АД, падает тонус мышц век и они размыкаются. Зрачки расширяются, реакция на свет исчезает.

4-й уровень - полный паралич межреберных мышц, ды­хание диафрагмальное, все рефлексы угнетены, пульс ните­видный, АД падает.

4. Стадия пробуждения - от момента прекращения по­ дачи наркотического вещества до осстановления сознания.
Продолжительность зависит от глубины наркоза.

Дата добавления: 2013-12-13