Чрескожная пункция общей сонной артерии

Показания: введение рентген о контрастных веществ при антиогра-фии головного мозга, внутриартериальное введение лекарственных ве­ществ.

Положение больного: лежа на спине с запрокинутой назад головой с валиком под плечевым поясом. II и III пальцы левой руки устанавлива-

ют по проекции артерии, намеченная точка пункции должна находиться между ними. Специальную иглу длиною в 5-8 см с просветом 1-1,2 мм и срезом в 35° под острым углом проводят через кожу и под­кожную клетчатку. Иглу переводят в вертикальное положение и паль­цами левой руки фиксируют артерию, предупреждая смещение во вре­мя пункции- Пульсация артерии передается игле и ощущается врачом. Под небольшим углом к стенке коротким движением прокалывают ар­терию. Появление струи алой пульсирующей крови свидетельствует о правильно проведенной пункции. В просвет иглы вводят мандрен с зак­репленным концом, игла переводится в пологое положение и продвига­ется по току крови на 2 см.

Ошибки и осложнения:

Прокол задней стенки, множественные отверстия в стенке при нео­днократной пункции, появление обширной гематомы; повреждение блуждающего нерва, симпатического ствола, спазм артерии, каротид-ная эпилепсия при пункции вблизи каротидного синуса.

Чрсскожная пункция и катетеризация по Сельдингеру (1957).

После чрескожного проникновения иглы в артерию при пункции через нее в просвет сосуда проводят проводник, прижимают его марле­вым шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер.

Пункцию артерии с последующей катетеризацией можно провести под контролем зрения после обнажения артерии или ее боковой ветви путем послойного рассечения тканей над нею. Катетер, находящийся в просвете артерии, нужно промывать раствором гепарина, заполнять его и закрывать заглушкой.

2.4. Впутриаортальная и внутриартериальная трансфузия

Показания:

1) остановка сердца при клинической смерти, вызванная массивной невосполненной кровопотерей;

2) терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (АД 60 мм рт.ст- и ниже).

Критическим уровнем систолического артериального давления счи­тается 70 мм рт. ст., ниже которого начинается процесс необратимых изменений в жизненно-важных органах (головном мозге, сердце, поч­ках, печени,легких).

Если пропальпировать пульсацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренных артерий сохранена, то величина А/Д колеблется около критического уровня.

Если пульсация определяется только на уровне сонных артерий, то можно с уверенностью полагать, что уровень А/Д ниже критического (Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, 1994 г.).

Преимущество данного метода состоит в непосредственном снаб­жении кровью коронарных сосудов и сосудов головного мозга, рефлек­торной стимуляции сердечной деятельности. Этот метод позволяет в сжа­тые сроки перелить достаточное количество крови;

3) длительное введение растворов лекарственных средств в аорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концент­рации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, ко­нечностей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с це­лью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерующих заболеваниях артерий.

При внутриартериалъном введении проникновение лекарства в тка­ни ввиду высокой концентрации его в крови бывает более быстрым. По сравнению с внутривенным путем введения при внутриартериалыюм минуются тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в которых проис­ходят задержка, разрушение и выведение лекарственных веществ.

Это важно, т.к. чем быстрее вещество переходит из крови в ткани, тем меньше оно связывается с белками плазмы (рис. 18);

 

Рис. 18. Схема длительной перфузии лекар­ственных веществ. А - с помощью дозатора;

Б - с помощью шприца-автомата.

4) внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций;

5) электротравма;

6) асфиксия различной этиологии;

7) интоксикация различного происхождения.

В экстренных случаях внутриартериальное нагнетение проводят шприцем после чрескожной пункции или катетеризации по Сельдингеру.

Когда это не удается, периферическую артерию обнажают послой­ным разрезом и производят пункцию или артериотомиго. При необхо­димости внутриартериальное переливание может быть проведено в ма­гистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конечностей можно использовать зияющий конец сосуда. Чем дистальнее от сердца вводится кровь, тем менее выражено ее стимулирующее действие. При использовании для трансфузий крупных артерий (плечевая, бедренная, сонная) эффект более выражен из-за лучшего и быстрого кровоснабже­ния сердца и головного мозга. Опасность возникновения спазма круп­ных сосудов, тромбоза из-за повреждения эндотелия с развитием нару­шения кровоснабжения конечности вынуждают использовать перифе­рические артерии (лучевую и заднюю болыпеберцовую), которые легко доступны для выделения и после внутриартериальной трансфузии мо­гут быть перевязаны без боязни развития ишемии тканей ввиду нали­чия выраженных коллатеральных путей (рис. 19).

Рис. 19. Внутриартериальное нагнетание крови при острой массив­ной кровопотере с угнетением функции сердца.

При помощи баллона Ричардсона и манометра в ампуле с кровью или флаконе создается высокое давление (160-200 мм рт. ст.). Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое дав­ление может вызвать кровоизлияние в различные органы и особенно в

спинной мозг вследствие разрыва мелких сосудов (В.А.Неговский). С це­лью поддержания определенного постоянного давления во флаконе с кро­вью или кровезаменителями, предупреждения воздушной эмболии в мо­мент завершения переливания можно использовать систему В.П.Сухору- кова и соавт. (1972), включающую еще воздушный компенсатор (банка от аппарата Боброва или сосуд большей емкости) и стеклянную камеру с плавающим стеклянным поплавком, перекрывающим систему.

Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается при внутриар-гериалыюй инфузии под меняющимся давлением пульсирующей струёй:

сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощ­ное воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой стенки и яв­ляется более физиологичным. Для создания пульсирующего тока крови трубку системы пережимают пальцем или зажимом 60-80 раз в минуту. Эффект от внутриартериальной трансфузии наблю­дается при вливании со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин. под посто­янным давлением и в течение 20-30 мин. при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточно ввести в артерию 100-250 мл крови, при клинической смерти и длительной артериальной гипотензии -до 1000 мл. Продолжительность дробного переливания раз­лична: от нескольких минут до нескольких часов - при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока.

После восстановления сердечной деятельности давление следует сни­зить до 120-140 мм рт.ст. При усилении сердечной деятельности нужно начать переливание крови и кровезаменителей в вену, продолжая внут­риартериальное нагнетение до отчетливого улучшения деятельности сердца,

Обычно внутриартериальное вливание проводится в порядке чрез­вычайной срочности, когда дорога каждая минута. Поэтому врач дол­жен уметь быстро обнажить и отпрепаровать артерию. Правильный ра­циональный доступ иногда может решить судьбу операции и спасти жизнь пострадавшего.

Поскольку при терминальных состояниях пульсация периферических артерий не определяется, метод чрескожной пункции и катетеризации ар­терии вызывает затруднения. Приходится одну из артерий обнажить опе­ративным путем, а затем провести ее катетеризацию по методу Сельдинге-ра. При пункции артерия травмируется меньше, чем при артериотомии, отпадает надобность наложения сосудистого шва после извлечения кате­тера, в месте введения катетера обеспечивается полная герметизация без

⁴ Зак. 2399

прекращения кровотока в дистальном отделе сосуда в период наложения сосудистых зажимов.

Дата добавления: 2013-12-13