Трансларингеальная трахеостомия

А. Фантони и Д. Рипамонти (1997 г.) предложили новую методику трахеостомии. Показания стандартные: необходимость в продленной ИВЛ и центральная обструкция дыхательных путей.

Оборудование включает стандартную укладку, состоящую из кри­вой иглы, J-образного металлического проводника, одноразового жес­ткого пластикового трахеоскопа с манжеткой, специального гибкого пластикового конуса, припаянного к армированной трахеальной канюле с манжеткой. Пластиковый конус имеет заостренный металлический наконечник, позволяющий ему легко проникать сквозь мягкие ткани.

Общая анестезия с миорелаксацией и стандартным мониторингом. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции, добиваясь легкой гипокапнии. Голову больного укладывают в положение, необ­ходимое для проведения интубации трахеи, не подвергая ее излишнему переразгибанию.

Извлекают у больного эндотрахеальную трубку и сразу в ротоглотку помещают трахеоскоп. В него вводят ригидный бронхоскоп небольшого диаметра, что облегчает прохождение трахеоскопа через голосовые свя­зки и делает его более безопасным.

Трахеоскоп продвигают, пока он не упрется в стенку трахеи и не начнет выдвигать ее вверх вместе с передней частью шеи. Это умень­шает расстояние между источником света на конце бронхоскопа и по­верхностью шеи, что позволяет определить источник света снаружи и с большой точностью подвести выходное отверстие трахеоскопа к точке, где будет выполняться трахеостомия (между первым и вторым, а также втором и третьим кольцами трахеи). Врач, выполняющий манипуляцию, под эндоскопическим контролем производит чрескожную пункцию тра­хеи в краниальном направлении кривой иглой, входящей в состав Феодальной укладки. При правильном выборе места пункции и распо­ложении иглы по срединной линии после проникновения через переднюю стенку трахеи она попадает в выходное отверстие трахеоскопа, что за-

¹⁷ Зм.2Э9а

щищает от случайного повреждения заднюю стенку трахеи. Через иглу вводится проводник: он должен сначала попасть в выходное отверстие трахеоскопа, а затем выйти из его входного конца, последовательно удаляются игла и трахеоскоп. Затем для обеспечения адекватной венти­ляции в трахею вводят стандартную интубационную трубку. J-образный конец проводника, вышедший со стороны ротоглотки, вставляют в отвер­стие, расположенное на конце конуса, и продвигают проводник до вы­хода его кончика из трахеальной канюли, припаянной к конусу, на J- образном конце проводника сразу после выхода из канюли завязывается узел, к которому подвязывают нитку длиной 40 см - она обеспечивает возможность повторной манипуляции при соскальзывании трахеальной канюли с узла.

Оставшаяся часть процедуры проводится в течение 30-60 секунд и может быть выполнена в отсутствие ИВЛ. Но из соображений безопа­сности, в первую очередь, у больных с риском непереносимости даже кратковременного апноэ и при обучении трансларингеальной трахеосто- мии (ТЛТ) эндотрахеальпую трубку можно заменить катетером малого размера (внутренний диаметр у взрослых 4 мм) с манжеткой большого объема; катетер продвигают до уровня карины. Эта манипуляция поз­воляет осуществлять ипсуффляцию кислорода с созданием давления в дыхательных путях 5-10 см вод. ст., а также при необходимости обеспечи­вает проведение вентиляции легких.

Затем выполняется тракция участка проводника, расположенного сна­ружи: он подтягивается постоянно с помощью специальной катушки, вхо­дящей в комплект набора, или фракционно с помощью специальных тис­ков. Прохождение конуса через мягкие ткани шеи можно облегчить боко­выми или круговыми движениями при подтягивании струны. Пальцы сво­бодной руки оператора располагаются с обеих сторон от проводника -ими осуществляют давление на переднюю поверхность шеи, предотвра­щая ее смещение. После появления заостренной части конуса на поверх­ности шеи раневое отверстие можно расширить двумя небольшими (1 -2 мм) разрезами, что уменьшает сопротивление тканей при проведении ос­тавшейся части трахеальной канюли.

Тракцию проводника осуществляют до тех пор, пока не появится пер­вая круговая метка на трахеалыюй канюле. После этого конус отрезают от канюли в месте их соединения, а из канюли достают расположенную внутри нее трубку для раздувания манжетки. Затем в отверстие канголи снаружи вводится жесткий бронхоскоп или специальный обтуратор. Под контролем зрения оператор подтягивает канюлю на себя до той поры, пока

на ее дистальном конце не покажется задняя стенка трахеи. В этом поло­жении трахеальная канюля полностью выпрямляется. Из трахеи извлека­ют катетер с манжеткой (в том случае, если он был установлен) и, придав канюле каудальное направление, продвигают ее к месту окончательного расположения. Процедуру завершают раздуванием манжетки и стандарт­ной фиксацией трахеальной канюли.

ТЛТ может выполняться у тех больных, которым противопоказана чрескожная методика: пациенты с короткой шеей и плохим ее разги­банием, у детей. Благодаря крайне низкому риску инфекционных ос­ложнений ТЛТ является методикой выбора для проведения трахеосто-мии в кардиохирургии.

Дата добавления: 2013-12-13