Ошибки, опасности и осложнения трахеостомии

Они допускаются в процессе операции вследствие нескольких при­чин: аномальное расположение сосудов; слабые знания топографичес­кой анатомии; излишняя поспешность хирурга; ненадежный гемостазв ране; недооценка возможности тубулярного стеноза грудного отдела трахеи после длительной интубации трахеи.

а) кровотечение из плечеголовного ствола, общей сонной артерии (она может быть склеротически изменена и похожа на трахею), самой нижней артерии щитовидной железы, вен шеи. Кровотечение может осложниться асфиксией вследствие затекания крови в трахею и бронхи, аспирацион- ной пневмонией, ранение вен - воздушной эмболией.

б) ранение вилочковой железы у детей, перешейка щитовидной желе­зы, перстневидного хряща, задней стенки трахеи, стенки пищевода, вве­дение канюли в подслизистое пространство.

в) при продольном разрезе разведенные канюлей в стороны кольца трахеи сближаются задними концами и мембранозная стенка образует шпору, суживая просвет трахеи.

г) эмфизема средостения и подкожная эмфизема развиваются вслед­ствие несоответствия диаметра трахеостомической канюли и размеров отверстия в трахее, когда разрез ее стенки превышает диаметр трубки, а кожная рана ушита наглухо. В этом случае при выдохе часть воздуха проникает в рыхлую клетчатку переднего средостения и подкожную клет­чатку. Ошибочное введение канюли в претрахеальное клетчаточное про­странство. Пневмоторакс: для диагностики его необходима обзорная рен­тгенография грудной клетки в ближайшие часы после трахеостомии.

Напряженная подкожная эмфизема не купируется подкожным введе­нием игл с широким просветом, так как значительный объем воздуха скап­ливается в межмышечных пространствах. Эффективны разрезы на пере­дней и боковой поверхностях груди длиной 5-6 см в зоне наибольшего скопления воздуха. Под местной инфильтрационной анестезией рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и грудную фасцию. Зажимом тупо прони­кают в межмышечные клетчаточные пространства и выпускают воздух, каналы дренируют полутрубками. На рану накладывают повязку с ра­створом антисептика. Рана заживает вторичным натяжением или приме­няют вторичные швы.

Напряженная эмфизема средостения требует экстренного дрениро­вания переднего медиастального клетчаточного пространства через по­перечный разрез в яремной ямке длиною 3-4 см. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией. После рассече­ния кожи, подкожной клетчатки и лигирования сосудов строго по сред­ней линии (ориентируясь по шейному отделу трахеи) продольно рассе­кают пластинки второй и третьей фасции шеи и тупо разводят грудино-подъязычные мышцы. Прощупав трахею, вскрывают претрахеальную фасцию. Указательным пальцем формируют каналы непосредственно за рукояткой грудины и по передней поверхности трахеи по возможно­сти глубже. Образованные каналы дренируют перфорированными труб­ками диаметром 0,6-0,8 см. Рану шеи выполняют тампоном с раство­ром антисептика.

д) канюли должны быть разной длины, чтобы их конец каждый раз прилегал к разным участкам слизистой трахеи (В.А. Горбунов, 1999),

е) невозможность введения канюли при рубцово-воспалительном тубулярном стенозе грудного отдела трахеи.

ж) после трахеостомии и трахеотомии в послеоперационном периоде возможны осложнения: воспалительные изменения слизистой оболочки трахеи, развитие пролежней, инфицирование трахеобропхиалыюго дере­ва, возможность возникновения хондритов, перихондритов, аррозии со­судов, рубцового стеноза трахеи и деформации дыхательной трубки (рис 91).

Рис. 91. Механизм возникновения деформации (стеноза) трахеи.

В.Л. Кассиль и соавт, 1997 г. предлагают следующую модификацию трахеостомии- Кольца трахеи прошивают двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками. Между ними рассекают скальпелем два коль­ца трахеи (лучше второе и третье). От верхнего и нижнего концов верти­кального разреза в горизонтальном направлении рассекают межхряще­вые промежутки в обе стороны на 0,4-0,5 см. Образуются две «створки», которые легко разводятся н пропускают канюлю с манжетой (Рис. 92). Лигатуры, держащие створки, отсекать не следует. Их выводят наружу - они значительно облегчают смену канюли в течение первых 5-7 суток после операции.

Рис. 92. Схема разреза трахеи при трахеостомии (по В.Л.Кассиль, Г.СЛес-кин, М.А.Выжигина, 1997).

У больных: у которых предполагается длительное использование ка­нюли (нахождение в трахее более 1 месяца), рекомендуется подшивать края разреза трахеи к краям кожной раны.

Кашолю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые полоски, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки. Их следует завязывать между собой не на задней, а на боковой поверхности шеи узлом, который легко развязывается.

Дата добавления: 2013-12-13