Электрическая дефибрилляция

Глава 27

Глава 26

Глава 25

Глава 24

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛАВАЮЩИМ КАТЕТЕРОМ

1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако дан­ные последних клинических исследований сви­детельствуют в пользу более осторожного под­хода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диаг­ностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у бо­льных с острой дыхательной недостаточно­стью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструмен­тальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный пе­риод у больных с нарушением сердечной функ­ции в анамнезе, а также выраженный отек легких.

2. Для проведения катетера в ЛА произво­дят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера че­рез внутреннюю яремную вену может произой­ти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта мио­карда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но мо­жет также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен.

3. Уменьшение амплитуды кривой давле­ния, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отде­лы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения реги­страции давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл возду­ха. Оставление катетера в заклинивающем по­ложении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой сторо­ны, невозможность определить давление закли­нивания может указывать на разрыв баллон­чика.

4. Наиболее серьезным осложнением являет­ся разрыв легочной артерии. Группу особо вы­сокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения ни­когда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мони­торинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого по­казателя с Ркз. Частота септических осложне­ний, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции.

5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные дви­жения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного дав­ления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при по­падании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвер­дить положение кончика катетера и удостовери­ться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из регистрируемою Ркз необходимо вычесть от ¹/₃ до ¹/₂ значения ПДКВ.

6. Решение удалить катетер из ЛА прини­мается на основании анализа множества клини­ческих факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознава­нию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.

ВНУТРИАОРТАЛЬНАЯ БАЛЛОННАЯ КОНТРАПУЛЬСАЦИЯ

1. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК) является инвазивной методи­кой, обеспечивающей временное поддержание функции левого желудочка. Внутриаортальный баллончик (ВАБ) представляет собой полиуретановый баллон циллиндрической формы, ко­торый вводят в бедренную артерию и устанав­ливают в нисходящем отделе аорты чуть дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Выпускание воздуха из баллона непос­редственно перед началом систолы («систоли­ческая разгрузка») создает низкое давление, что в свою очередь уменьшает работу левого желу­дочка (ЛЖ) по выбросу крови, сокращает по­требность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем (УО), а также снижает конечное диастолическое давление в ЛЖ. Раздувание баллона в конце систолы («диастолическое уве­личение») поднимает диастолическое давление, увеличивает перфузионное давление в коронар­ных артериях, а также потенциально способ­ствует возрастанию коронарного кровотока. Хотя перфузия ишемизированного миокарда часто повышается, в то же время общий коро­нарный кровоток имеет тенденцию к снижению вследствие уменьшения потребности миокарда в кислороде. Показаниями к ВАБК являются состояния с низким сердечным выбросом (в особенности кардиогенный шок и другие ви­ды шока, в том числе при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами), нестабильная стенокардия, постинфарктная стенокардия, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки и митральная недоста­точность (в том числе предоперационное под­держивающее лечение), рефракторная к терапии желудочковая тахикардия, катетеризация серд­ца у больных ИБС с высокой степенью риска развития осложнений, прекращение экстракорпорального кровообращения, а также стабили­зация больных с заболеваниями сердца из групп высокого риска в период подготовки их к опера­ции на сердце или других органах.

2. Противопоказаниями являются значите­льные нарушения гемодинамики при недоста­точности аортального клапана, развившиеся нарушения сердечной деятельности, расслаи­вающая аневризма аорты, выраженная патоло­гия периферических сосудов, а также не имею­щие отношения к сердцу некурабельные заболе­вания, например злокачественные опухоли.

3. Обычно ВАБ вводят чрезкожно по моди­фицированному методу Seldinger. Баллон сво­рачивают и вводят в установленный в бедрен­ной артерии катетер. Выпускаемые сейчас кате­теры с уменьшенным наружным диаметром (10,5 по сравнению с прежними 12F) реже при­водят к ишемии нижней конечности. В послед­них моделях катетеров предусмотрено центральное отверстие для управляемого введения и мониторинга давления в аорте. Хирургиче­ское введение ВАБ посредством бедренной артериотомии, а также создание трансплантата конец в бок занимают больше времени, чем простая пункция, и требуют наличия хирургиче­ской бригады.

4. Раздувание баллончика и выпускание воз­духа синхронизируется с ЭКГ, в то время как системное артериальное давление изменяется в соответствии с заполнением баллончика. На­чало заполнения баллончика приходится на дикротический зубец (конец диастолы); и он остается раздутым по меньшей мере ²/₃ про­должительности диастолы. «Сдувание» бал­лончика должно происходить непосредственно перед подъемом пульсового артериального давления и предшествовать открытию аорталь­ного клапана.

5. Больным с ВАБК необходимо проводить тщательный мониторинг системного (Рсис) и легочного (Pла) артериального давления, а также легочного капиллярного давления заклинива­ния (Ркд). Систолическая разгрузка сопрово­ждается: 1) снижением максимального систо­лического давления, 2) повышением ударного объема и сердечного выброса (СВ), а также 3) снижением легочного капиллярного давле­ния заклинивания. При недостаточности митрального клапана происходит снижение объ­ема регургитации и, как следствие, уменьшает­ся величина регургитационной «V» волны. У больных с дефектом межжелудочковой пере­городки снижается шунтирование крови слева направо и возрастает системный выброс. Для своевременной коррекции фармакотерапии не­обходимо периодически следить за изменения­ми СВ и системного сосудистого сопротивле­ния. Для оптимизации эффекта баллонной контрапульсации следует регулярно измерять по­дъем давления в фазу диастолы и периодич­ность заполнения и «сдувания» баллончика. Ва­жное значение имеет тщательный контроль за возможным развитием осложнений, связанных с имплантацией баллончика.

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

1. Показанием к установке эндокардиального электрода является любая рефракторная к медикаментозной терапии и приводящая к гемодинамической недостаточности брадикардия. Установка кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда (ИМ) оправдана в ситуациях, которые представляют опасность разви­тия блокады высокой степени: атриовентрикулярная блокада 2-й степени типа Мобитца II или Мобитца I в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса (БНПГ); АВ блокада 1-й степени с недавно появившимся блоком одной из ножек пучка Гиса. Повреждение проводящего пучка более вероятно при обширном переднеперегородочном ИМ; при этой локализации инфаркта нередко развивается кардиогснный шок, а смертность очень высока даже в том случае, если эндокардиальная стимуляция будет спо­собствовать установлению адекватного ритма в условиях поперечной блокады. АВ блокоада, возникающая при нижнезаднем ИМ, чаще всею носит транзиторный характер, сопровождается узловым ритмом с частотой 40-60 уд/мин и обычно поддается лекарственной терапии. Установка кардиостимулятора показана при угрожающей желудочковой тахикардии, кото­рая возникает на фоне синусовой брадикардии, а также при тахибрадиаритмическом синдроме.

2. Трансвенозные электроды кардиостиму­лятора могут быть введены в разрез локтевой, бедренной либо яремной вены; быстрее всего можно ввести электроды через проводник после чрескожной пункции подключичной или вну­тренней яремной вены. Электрод проводят под контролем флюороскопа до верхушки правого желудочка или до ушка предсердия (в случае, если ритм навязывается с предсердия) и фикси­руют на коже. Отрицательный полюс кардио­стимулятора при униполярной системе присое­диняют к электроду во избежание тромбоза, а в биполярной системе — к концевому электро­ду. При униполярной системе для замыкания цепи требуется еще один, индифферентный, электрод на коже.

3. Чрескожная стимуляция причиняет с тру­дом переносимую боль, однако она позволяет справиться с непосредственно угрожающими жизни аритмиями в период времени до установ­ки внутрисердечного электрода. Трансторакальная установка миокардиальных электродов является ненадежной и потенциально травматичной процедурой. Попытка провести трансве­нозный электрод вслепую, руководствуясь лишь внутрисердечной электрограммой, может привести к его смещению. Своевременная уста­новка трансвенозных электродов под флюороскопическим контролем позволяет избежать осложнений, связанных с использованием вы­писанных методик. Кардиохирург во время опе­рации может легко и надежно установить электрод в эпикардиальной области. Установка электрода в ходе операции на сердце необходи­ма при регистрации упорной брадикардии во время прекращения экстракорпорального кро­вообращения.

4. Навязывание ритма необходимо во всех случаях, когда частота сердечных сокращений не обеспечивает удовлетворительной гемодинамики. Для взрослых больных обычно не требует­ся частота стимуляции свыше 80-90 имп/мин. При сохранном синусовом ритме и поперечной блокаде для установки оптимальной частоты желудочковых сокращений можно ориентиро­ваться на частоту предсердных сокращений. При установке электродов в предсердии и желу­дочке последовательная атриовентрикулярная стимуляция обеспечивает оптимальный удар­ный объем. Стимуляция с частотой до 110-150 имп/мин может потребоваться для того, чтобы подавить рефракторную к лекарственной тера­пии желудочковую тахикардию. Иногда купировать суправентрикулярную тахикардию позволяет стимуляция медленным ритмом, т.е. таким ритмом, частота которого меньше часто­ты тахикардии. Необходимо определить минимальную вызывающую сокращение силу тока («порог стимуляции») и обеспечить генерацию кардиостимулятором импульсов, как минимум вдвое превышающих пороговый уровень. Ча­стота сердечных сокращений устанавливается на минимально допустимом уровне. Если ча­стота собственного ритма временами превосхо­дит частоту стимуляции, следует снизить чув­ствительность контура системы деманд до появления асинхронного ритма, затем повы­сить чувствительность наполовину до значения. при котором возможно улавливание зубцов Т, миопотенциалов либо артефактов. Необходи­мо надежно фиксировать источник к телу пациента и обеспечить защиту от радиопомех и статических зарядов, которые могли бы при­вести к фибрилляции желудочков (ФЖ).

5. В числе осложнений стимуляции сердца следует назвать тромбозы вен, кровотечение из подключичной вены, перфорацию сердца, ФЖ при возникновении нежелательных случайных электрических разрядов либо стимуляции в уя­звимый интервал после верхушки зубца Т, ин­фекционные осложнения, а также выход систе­мы из строя при ее смещении или рассоедине­нии.

1. Фибрилляции желудочков редко восста­навливается спонтанно до ритма, который обе­спечивает эффективный сердечный выброс, поэтому для ее устранения используется элек­трическая дефибрилляция (ЭД). При невозмо­жности провести немедленную дефибрилляцию следует начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во вспомогательном или управляемом режиме. Необходимо прекратить введение лекарствен­ных препаратов с положительным хронотропным эффектом, а также, если фибрилляция же­лудочков (ФЖ) возникла вследствие катетери­зации полостей сердца, удалить катетер. Отсут­ствие пульса и синкопе следует считать призна­ком ФЖ даже при невозможности подтвердить это с помощью ЭКГ; в этой ситуации следует немедленно выполнить электрическую дефи­брилляцию. Чем раньше проводится дефибрил­ляция, тем больше вероятность положительно­го эффекта. Хотя купирование ФЖ является бо­лее важным мероприятием, чем сердечно-легочная реанимация (СЛР), но при безуспеш­ной дефибрилляции следует начать СЛР.

2. Оба электрода равномерно покрывают тонким слоем электропроводящей пасты, после чего один из них очень плотно прижимают к те­лу больного в области верхушки сердца, а дру­гой — под правой ключицей. Энергию разряда определяют из расчета 5 Дж/кг у больных с массой тела до 50 кг; в том случае, если масса тела превышает это значение, используют разряд дефибриллятора максимальной энергии. В мо­мент разряда оператор должен избегать кон­такта с больным. У больного же плотный кон­такт электродов с кожей предотвращает обра­зование искр, которое может привести к возго­ранию в богатой кислородом атмосфере.

3. При неудачной попытке дефибрилляции следует продолжать закрытый массаж сердца и ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме, после чего повторить разряд большей по величине энергии. При рефракторной к элек­троимпульсной терапии ФЖ нужно попытаться устранить вероятный метаболический ацидоз введением натрия гидрокарбоната, а также вве­сти антиаритмический препарат, например лидокаин. Эти препараты можно включить в системый кровоток лишь посредством непрямого массажа сердца, при котором можно добиться сердечного выброса не более 1 л/мин; этим объ­ясняется задержка в начале действия вводимых медикаментов.

4. Если и последующие разряды дефибриллятора не принесут желаемого результата, сле­дует перевести мелковолновую фибрилляцию желудочков в крупноволновую с помощью в/в инъекции 3,0 мл адреналина в разведении 1:10000, после чего повторяют электроимпульс­ную терапию.

5. В число обратимых факторов, приводя­щих к ФЖ, входят повышенная адренергическая активность, гипоксия, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия, гипомагниемия, дигиталисная инток­сикация, а также раздражение миокарда при введении внутрисердечного катетера. После дефибрилляции следует провести коррекцию этих факторов во избежание рецидива ФЖ. Частота ФЖ наибольшая в первые минуты после возникновения инфаркта миокарда и начинает снижа­ться несколько часов спустя; следовательно, не­обходимо как можно более раннее начало мониторинга сердечного ритма и обеспечение го­товности к электроимпульсной дефибрилляции.

Дата добавления: 2013-12-14