Пневмония

Глава 40

Глава 39

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее частой причиной крити­ческого состояния у госпитализируемых боль­ных. В то же время ее диагностика остается сло­жной и полной противоречий. В значительном числе пропущенных случаев ТЭЛА этот диаг­ноз, вероятно, просто не рассматривался. Стро­го логичный и последовательный подход к диагностике позволяет, с одной стороны, не пропустить эмболию, а с другой — избежать не­правильного диагноза.

2. К методикам, помогающим в диагности­ке ТЭЛА, относятся рентгенография грудной клетки, перфузионное радиоизотопное сканирование, вентиляционное радиоизотопное скани­рование и легочная ангиография. Для визуали­зации используют также компьютерную томографию, цифровую ангиографию и метод ядер­ного магнитного резонанса, но ни один из по­следних методов не стал широко распространенным в клинической практике.

3. Окончательный диагноз ТЭЛА требует проведения легочной артериографии, однако так как это исследование в небольшом, но до­стоверно установленном проценте случаев при­водит к осложнениям и летальному исходу, в первую очередь следует использовать другие доступные диагностические методы. Опытный врач должен заподозрить ТЭЛА у больного с атипичной клинической картиной, а затем вы­брать больных, у которых диагноз может быть поставлен или отвергнут без проведения легочной ангиографии (т.е. в тех случаях, когда сте­пень вероятности диагноза ТЭЛА меньше той, что может дать ангиографическое исследова­ние). Мы считаем, что каждому больному с по­дозрением на ТЭЛА следует выполнить рентге­нографию грудной клетки, а также перфузион­ное и вентиляционное радиоизотопное сканиро­вание. С помощью этих 3 методов исследова­ния диагноз может быть отвергнут примерно у 70% больных и установлен примерно у 10% больных. У оставшихся 20—25% больных результаты перфузионного и вентиляционного ска­нирования неубедительны и вероятность нали­чия эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 85%. Отсутствие дополнительной информа­ции может привести, с одной стороны, к осло­жнениям далеко не безопасных лечебных проце­дур, а с другой — к повторной эмболии, если ле­чение не будет проведено нуждающемуся в этом больному. Этой группе больных показа­но выполнение легочной ангиографии. Время от времени исследователи предлагали вариан­ты диагностики ТЭЛА, не включающие высокоинформативную ангиографию на том осно­вании, что лечебная тактика при легочной эмболии схожа с таковой при тромбозе глубо­ких вен (ТГВ). Например, если у больного диагностирован бессимптомный ТГВ, это означает, что диагноз тромбоэмболии легочной артерии можно принимать и в значительно менее убеди­тельной клинической ситуации. Наш опыт гово­рит против подобного подхода. ТГВ удается достоверно выявить лишь у примерно 50% бо­льных с ТЭЛА, а значит, правомерность этого критерия неудовлетворительна. Кроме того, ве­дение больных с рецидивирующей симптомати­кой ТЭЛА в отсутствие четко установленного диагноза представляет собой чрезвычайно сло­жную задачу.

4. Стандартная схема лечения неосложнен­ной ТЭЛА включает в себя антикоагулянтную терапию гепарином с последующим приемом препаратов кумаринового ряда (кумарин) от 6 нед до б мес. Более длительный прием анти­коагулянтов рекомендован больным с предрас­полагающими к повторной эмболии фактора­ми либо при рецидивирующей ТЭЛА. Эффек­тивность тромболитической терапии остается противоречивой и чаще всего она используется у больных с тяжелыми гемодинамическими на­рушениями. «Зонтики» и другие препятствую­щие эмболии устройства, устанавливаемые в нижней полой вене, обычно применяют у бо­льных, которым противопоказаны антикоагу­лянты, либо у больных с повторными эпизода­ми эмболии на фоне адекватной противосвертывающей терапии.

1. Этиология пневмонии прямо связана с анамнезом больногO2 следует учитывать ме­сто, где началось заболевание — в больнице или дома, факторы окружающей среды, наличие со­путствующего заболевания. Основными возбу­дителями внеоспитальной пневмонии являют­ся пневмококки, микоплазмы, легионеллы и вирусы. Характерными признаками типичной долевой пневмококковой пневмонии являются острое начало, лихорадка с ознобом, продук­тивный кашель с гнойной мокротой, в которой при окрашивании по Граму обнаруживаются возбудители и полиморфноядерные лейкоци­ты; характерные для данного диагноза резуль­таты физикального обследования; а также соот­ветствующее границам доли легкого затемне­ние с обширным плевральным выпотом на рентгенограмме грудной клетки. При атипичной пневмонии (мигрирующей пневмонии), напро­тив, наблюдаются медленное начало, отсутствие гнойной мокроты, а также рентгенографические признаки неоднородного и/или диффузного инфильтрата в отсутствие или с небольшим пле­вральным выпотом. Типичную пневмонию ле­чат пенициллином. В острой стадии атипичной пневмонии до получения результатов посева мокроты обычно эмпирически назначают эритромицин.

2. Госпитализированные больные могут вдохнуть или аспирировать микроорганизмы, заселяющие их верхние дыхательныел пути. Во­зникающая впоследствии нозокомиальная пневмония может быть вызвана как аэробными грамотрицательными микроорганизмами и/или стафилококками, так и анаэробными воз­будителями. Поэтому этим больным следует назначать антибиотики, спектр действия кото­рых распространяется и на анаэробные, и на аэробные микроорганизмы: например, аминогликозиды и пенициллин широкого спектра действия (ticarcillin), а в случае пневмококковой пневмонии nafcillin и vancomycin. Инструмен­тальные манипуляции также могут быть причи­ной нозокомиальной инфекции (например, пневмония, вызванная кишечной палочкой, по­сле катетеризации мочевого пузыря у больного с инфекцией Е. coli мочевых путей). Учитывая меняющийся спектр возбудителей и тяжесть протекающей пневмонии, врач должен быть в курсе анамнестических особенностей заболе­вания данного пациента, а также результатов диагностических исследований. Несмотря на доступность новой диагностической техники (например, защищенный катетер для бронхоскопии), важное значение придается тщательно­му сбору анамнеза и получению пробы мокро­ты (при необходимости следует вызвать ка­шель) без эпителиальных клеток, но содержа­щей лейкоциты.

3. Пневмония, рефракторная к терапии, счи­тается осложненной. В числе причин неэффек­тивности проводимой терапии можно назвать: нарушение больным назначений приема ле­карств, лихорадочное состояние в ответ на при­ем лекарственного препарата; наличие особо вирулентного возбудителя (некротизирующая пневмония, вызванная пневмококком 3-го ти­па); сопутствующие заболевания (хроническое обструктивное заболевание легких, эндобронхиальный рак, приводящий к механической об­струкции дыхательных путей, микоплазменная пневмония у больного с серповидноклеточной анемией; больной с иммунодефицитом); суперинфекция (поствирусная пневмококковая пневмония). Другой причиной неудовлетвори­тельного эффекта от терапии может быть ошибочный первоначальный диагноз: во-первых, заболевание может быть неинфекционным (за­стойная сердечная недостаточность, системный васкулит, ТЭЛА), во-вторых, возбудитель мо­жет быть неправильно идентифицирован. Сле­дует повторно расспросить больного о его да­льних поездках, возможных контактах с живот­ными, знакомыми и родственниками с симпто­мами вирусного заболевания или туберкулеза. У этих больных в прошлом могла иметь место незамеченная аспирация (эпилептический припадок, кома, алкоголизм). Возбудителями по­добной небольничной аспирационной пневмо­нии обычно являются анаэробные бактерии. Лечение послеаспирационного абсцесса легких может потребовать высоких (до 10 млн ЕД/сут) доз пенициллина в течение более 3 мес. В тяже­лых случаях следует назначать также clindamycin, так как в 10—15% случаев аспирационная пневмония вызывается пенициллинустойчивым Bacteroides fragilis.

Дата добавления: 2013-12-14