Плевральный выпот

Глава 41

1. Подозрение на плевральный выпот во­зникает в том случае, если больной жалуется на боль, характер которой указывает на пораже­ние париетальной плевры, либо при иррадиа­ции боли в плечо. Другими распространенными симптомами, обычно связанными с большим количеством выпота, являются кашель и диспноэ. Иногда бессимптомный выпот обнаружи­вают на рентгенограмме грудной клетки, сде­ланной совсем по другому поводу. К типичным признакам плеврального выпота относятся уве­личение размеров пораженной половины груд­ной клетки, выбухание межреберных промежут­ков, притупление перкуторного звука, а также ослабление голосового дрожания и дыхатель­ных шумов над зоной выпота. Шум трения пле­вры указывает на ее воспаление.

2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная больному, на­ходящемуся в положении стоя, чаще всего по­зволяет обнаружить выпот. У больных в тяже­лом состоянии получение подобного снимка может оказаться невозможным, а рентгено­грамма в прямой проекции в положении лежа на спине может не выявить имеющийся выпот. В этой ситуации рекомендуется сделать двусто­ронние снимки в боковой проекции в положе­нии лежа, которые позволяют выявить свобод­ный плевральный выпот в количестве от 5 мл, а также определить состояние окружающей па­ренхимы легких. При невозможности выпол­нить снимки в положении лежа можно провести ультразвуковое исследование, которое также позволяет обнаружить плевральную жидкость.

3. Случайная перфорация катетером стенки правого предсердия, верхней или нижней полой вены может привести к появлению жидкости в плевральной полости вследствие попадания туда крови или вводимых инфузионно раство­ров. Следует обязательно проверить положение катетера путем отсасывания жидкости по кате­теру и тщательного изучения рентгеновских снимков грудной клетки.

4. Двусторонний выпот при застойной сер­дечной недостаточности(ЗСН), нефрите, циррозе не требует проведения торакоцентеза при улучшении состояния больного; следует продол­жать динамическое наблюдение и терапию ос­новного заболевания. В остальных случаях обычно приходится выполнять торакоцентез. При одностороннем выпоте торакоцентез производят для уточнения диагноза или при ухуд­шении состояния больного.

5. Экссудат определяется на основании по крайней мере 2 из следующих критериев: отно­шение количества белка в плевральной жидко­сти к сывороточному белку должно быть более ¹/₂; отношение количества лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к количеству ЛДГ сыворотки крови должно быть более ³/₅, уровень ЛДГ в плевральной жидкости должен составлять более ²/₃ от верхней границы опре­деляемой в данной лаборатории нормы для сы­вороточной ЛДГ. Транссудат удовлетворяет либо только одному из этих критериев, либо вообще ни одному. Причин для появления транссудата не так уж много, среди них нужно назвать застойную сердечную недостаточность, нефроз, гломерулонефрит, цирроз, микседему и саркоидоз. Напротив, экссудативный плеврит возникает при значительно большем количе­стве заболеваний (неопластические процессы, инфекция, коллагенозы, травматические повреждения). Поэтому исследование экссудата тре­бует выполнения следующих диагностических мероприятий: цитологическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости, определение содержания глюкозы, амилазы, а также поиск характерных для красной волчан­ки LE-клеток в плевральной жидкости. В том случае, если в ходе анализа плевральной жидко­сти получена недостаточная информация, иног­да требуется проведение биопсии плевры, при этом основное внимание должно быть обраще­но на возможность опухолевого, туберкулезно­го или грибкового поражения. Показанием к открытой биопсии плевры являются отрицательные результаты прочих методов исследова­ния, а также состояние больного, оправдываю­щее эту инвазивную диагностическую процедуру.

6. Установление дренажной трубки при эмпиеме (бактериальный экссудативный пле­врит) способствует проведению скарификации для исключения опухолевой причины экссудата, а при гемотораксе позволяет контролировать объем кровопотери. Дренирование плевраль­ной полости может быть также показано в си­туации, когда значительный объем выпота се­рьезно затрудняет нормальный газообмен либо механически стесняет дыхательные движения легких.

Дата добавления: 2013-12-14