Пневмоторакс

Глава 47

Глава 46

АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

1. К первой группе факторов, предраспола­гающих к аспирации желудочного содержимо­го, относятся: увеличение объема желудочного содержимого или повышение внутрижелудочного давления, наблюдаемые при обструкции привратника или асците. Факторы, которые по­зволяют осуществиться забросу содержимого желудка в глотку или провоцирующие этот за­брос, составляют вторую группу. К ним отно­сят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также введение гастроскопа. К третьей группе предрасполагающих факторов относят наруше­ния функции глотки, наступающие, например, при коме или местной анестезии и допускаю­щие движение жидкого желудочного содержи­мого в трахею. Профилактика имеет решающее значение; среди больных с подтвержденной аспирацией смертность достигает 50%. Важное значение имеет тщательный уход за больными из группы риска по этому осложнению. Напри­мер, введение назогастрального зонда не всегда позволяет эффективно эвакуировать желудоч­ное содержимое, но может привести к функцио­нальной несостоятельности желудочно-пищеводного соединения, а также спровоциро­вать рвоту во время его введения. При уходе за больным, находящимся в полукоматозном со­стоянии, ему следует придать положение «лежа на боку» со слегка опущенной головой, а при кормлении через назогастральный зонд голову больного следует приподнять. При нарушении глотания или затемненном сознании иногда приходится вводить больному эндотрахеальную трубку с манжеткой.

2. Нередко диагноз аспирации ставится лишь методом исключения, но иногда медицин­ский персонал может быть свидетелем рвоты и аспирации у больного; или желчь обнаружи­вают в виде примеси в трахеальном секрете ли­бо в виде пятен на подушке. Аспирация может представлять немедленную угрозу жизни боль­ного; в зависимости от характера и количества может вызвать частичную или полную обструк­цию дыхательных путей; признаками асфиксии в этом случае являются судорожные дыхатель­ные движения либо апноэ. Решающую роль играет немедленное удаление аспирата всеми доступными методами; следует прочистить пальцем глотку, опустить голову больного, от­сосать аспират или провести прямую ларинго­скопию.

3. Другим вариантом клинической картины является прогрессирующее угнетение дыхания и гемодинамическая нестабильность в течение первых 24 ч. Химическое раздражение кислым желудочным содержимым, особенно если его рН менее 2,5, приводит к воспалению и отеку. Часто встречающаяся гиповолемия требует коррекции в/в введением жидкости. Хрипы на выдохе указывают на обструкцию бронхов ма­лого калибра. Лечение заключается во введении эуфиллина в/в и орципреналина ингаляционно. Противоречивые данные об эффективности кортикостероидов при аспирации не позволяют рекомендовать их широкое применение; однако показанием к введению стероидов может быть резистентное к другим препаратам повышение сопротивления дыхательных путей.

4. Признаками продолжающегося наруше­ния дыхательной функции являются тахипноэ, тахикардия, гипоксия при вдыхании воздуха с высоким содержанием кислорода, а также ча­сто встречающееся после аспирации чередова­ние гиперкапнии с гипокапнией. В ходе лечения может возникнуть необходимость эндотрахеальной интубации и проведения ИВЛ.

5. Непосредственной реакцией на аспира­цию, даже в отсутствие инфекции, может быть лихорадка, лейкоцитоз и увеличение вязкости мокроты. Легочная инфекция развивается чаще всего в течение 2—14 сут после аспирации. Рас­познать инфекционное осложнение позволяют ухудшение состояния больного, обнаружение возбудителя в мазке или при бактериологиче­ском исследовании мокроты и/или крови, пле­вральной жидкости, а также появление или уве­личение ранее имевшихся инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки. Выбор антибио­тика зависит от возбудителя, обнаруженного при бактериологическом исследовании, и определения его чувствительности. При необходи­мости антибиотикотерапию начинают до полу­чения результатов таким образом, чтобы на­значаемые препараты были эффективны в отно­шении внебольничных анаэробных возбудите­лей, а также действовали на возбудителей боль­ничных аэробных и анаэробных инфекций. Про­филактически антибиотики назначают лишь в случае аспирации желудочных масс, заведо­мо содержащих большое количество патоген­ных микроорганизмов.

6. Даже в отсутствие признаков инфекции наблюдение за больным должно продолжаться 3—4 нед, так как иногда легочная инфекция мо­жет развиться более чем через 2 нед после эпи­зода аспирации.

1. Степень выраженности клинических про­явлении при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нару­шений до тяжелейшего состояния. Пневмото­ракс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиниче­ская картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем арте­риального давления и выраженным повыше­нием давления в яремных венах. Для повре­жденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здо­рового легкого, а дыхательные шумы значитель­но ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому прово­дится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхатель­ных путях быстро нарастает, а газообмен сни­жается. Признаками спонтанного пневмоторак­са являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выраже­ны при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями лег­ких.

2. Дренирование плевральной полости по­казано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возни­кновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положите­льного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, что­бы снизить опасность попадания воздуха в пле­вральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установ­ления постоянного дренажа.

3. Введение дренажной трубки показано также больным со спонтанным пневмоторак­сом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого пре­вышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого проис­ходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во мно­гих случаях для расправления легкого доста­точно установить дренаж с водным замком. От­сасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха че­рез место повреждения.

4. Напряженный пневмоторакс, иногда во­зникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их со­стояния; поэтому рекомендуется оставлять дре­нажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведе­нии ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.

5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для веде­ния больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновремен­ное фазовое положительное давление в дыха­тельных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, при­бегают к резекции соответствующего сегмента или доли.

Дата добавления: 2013-12-14