Показания к поддержанию постоянного положительного давления в дыхательных путях

Глава 59

Глава 58

Глава 57

ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

1. Показанием для прекращения ИВЛ слу­жит положительная динамика тех симптомов и признаков, ухудшение которых ранее потре­бовало проведения искусственной вентиляции. Таким образом, универсальных критериев для прекращения ИВЛ нет.

2. Попытка дыхания увлажненным кисло­родом через Т-образную трубку показана лишь в случае, если существует высокая вероятность положительного результата. Примером может быть ситуация, когда ИВЛ проводили в течение заданного периода после неосложненного опе­ративного вмешательства на сердце. При этом больной должен находиться в сознании, спосо­бен сделать глубокий вдох без втяжения межре­берных промежутков, а также чувствовать себя в силах дышать самостоятельно, при этом у не­го должна отмечаться стабильная гемодинамика. Предсказать положительный результат про­цедуры можно на основании определения ЖЕЛ более 10 мл/кг массы тела, а также при макси­мальном отрицательном давлении на вдохе ниже - 20 см вод. ст.; однако ЖЕЛ и при более низких значениях может обеспечивать поддер­жание самостоятельного дыхания. Положитель­но процедуру оценивают в том случае, если от­мечается удовлетворительное самочувствие больного, стабильное состояние гемодинамики, частота дыхания менее 30 циклов/мин, удовле­творительное РаО₂ (например, свыше 100 мм рт.ст. при фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси 1,0). а также если уровень РаСО₂ составляет менее 50 мм рт.ст. При удачном проведении теста ИВЛ следует немедленно пре­кратить. Эта рекомендация изменяется при на­личии индивидуальных показаний к ИВЛ, а так­же в случае, если ИВЛ проводилась более 2 сут.

3. Если проба с Т-образной трубкой боль­ному не рекомендована, следует начать сниже­ние минутной частоты вентиляции для увеличе­ния «вклада» спонтанного дыхания, т.е. прово­дить ИВЛ в режиме перемежающейся принуди­тельной вентиляции (ППВЛ). Этот метод безопаснее и легче регулируется по сравнению с пробой дыхания через Т-образную трубку. Снижение частоты дыханий проводится по про­извольно выбранному графику; если первона­чально частота дыханий составляла 14 в 1 мин, в дальнейшем можно снижать эту частоту на 2 цикла/мин каждые 4 ч. Адекватность ответа больного на каждую ступень снижения частоты искусственной вентиляции оценивается по кли­ническим признакам, стабильности гемодина­мики, уровням РаСО₂ и РаО₂.

4. Следует выявлять факторы, которые мо­гут способствовать успешному проведению ИВЛ. Неисправность оборудования может стать причиной повышения сопротивления вдо­ху или выдоху. У больного может продолжать­ся действие препаратов, вызывающих централь­ное угнетение дыхания; в некоторых случаях действие наркотиков продолжается до 10 сут. По возможности следует прекратить введение препаратов, вызывающих бронхоконстрикцию (анаприлин). Миорелаксанты могут иметь пролонгированное действие у больных с печеноч­ной или почечной недостаточностью. Блокада нервно-мышечных синапсов встречается в качестве побочного эффекта некоторых антибиоти­ков, например стрептомицина, неомицина или гентамицина. Гипофосфатемия и гипомагниемия также приводят к мышечной слабости. Ва­жное значение имеет правильное питание боль­ных. Следует помнить о возможности существования миастении или периферического не­врита независимо от основного заболевания. Наконец, причиной неудачи может быть отсут­ствие адекватной психологической поддержки.

5. Причиной гиперкапнии нередко бывает угнетение центральной регуляции дыхания. Введение эуфиллина не только приводит к бронходилатации, повышению силы сокраще­ний диафрагмы и миокарда желудочков, увели­чению диуреза, а также стимулирует вентиля­цию.

6. Причиной неудачи может быть оставле­ние в трахее интубационной трубки, поэтому желательно провести экстубацию. В этом слу­чае требуется тщательное наблюдение за боль­ным, а также готовность персонала, способного провести повторную интубацию.

7. Иногда единственным выходом является проведение длительной ИВЛ. Следует рассмо­треть возможность использования устройств типа «качающаяся кровать» и кирасного респи­ратора. При сохранной функции диафрагмы возможна электрическая стимуляция нервов диафрагмы.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в под­держании положительного давления в дыха­тельных путях во всех фазах дыхательного цик­ла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональ­ную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Q_t), которая не уча­ствует в газообмене в легких (Q₈), а следова­тельно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Q₈/Q_t).

1. ПДКВ используют для увеличения РаО₂ или уменьшения _FiO2 при искусственной венти­ляции у больных с острым заболеванием лег­ких. Этот вид ИВЛ также помогает поддержи­вать проходимость дыхательных путей у боль­ных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет раснравлсние спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает со­держание жидкости в легких. Прежде чем уста­новить ПДКВ, следует убедиться в том, что на­блюдаемое снижение РаО2, не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие ос­ложнений, например пневмоторакса.

2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца бла­годаря повышению РаО₂, снижению преднагрузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинамическому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а наруше­ния гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капилляр­ном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркз свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимо­сти проводят гемотрансфузию для поддержа­ния уровня гемоглобина свыше 120 г/л.

3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заме­тить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность боль­ных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максималь­ные значения транспорта кислорода, потребле­ния кислорода, общей податливости; и мини­мальные шунтирования крови и градиента СО₂ в артериальной крови и дыхательной сме­си в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования ре­зультатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается уме­ренное, прогрессирующее снижение доли шун­тируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. Рас­считать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетериза­ции легочной артерии, либо приблизительно по РаО₂ при FiO₂ = 1,0. Тестирование с высоким уровнем FiO₂ является чувствительным мето­дом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Под­держивающий уровень FiO₂, выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного РаО₂, т.е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пунк­те 2.

4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем по­ложительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних су­ток; уровень РаO₂, при FiO₂ = 1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень FiO₂ до 0,6 или ниже. Изменение доли шунти­руемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный от­каз от ПДКВ может привести к увеличению все­го периода ИВЛ.

5. У некоторых больных бывает невозмож­но снизить шунтирование менее 0,19 (напри­мер, при наличии внутрисердечного шунта);

в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при времен­ном снижении давления в конце выдоха. Неко­торые авторы предлагают поддерживать низ­кий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта прак­тика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.

Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППД) являет­ся методикой, в которой спонтанное дыхание сочетается с поддержанием давления в дыха­тельных путях на установленном положитель­ном уровне в течение всего дыхательного цикла. Эту методику следует отличать от положительного давления в дыхательных путях на выдохе (ПДДВ), когда давление в дыхательных путях становится положительным во время выдоха, но снижается или даже бывает отрицательным во время вдоха. Основным преимуществом ППД является повторное расправление ранее закрытых отделов легких, что не только приводит к улучшению оксигенации артериальной крови, но и способствует лечению поражений заболеваний легких, например таких как ателек­тазы. Дополнительным благоприятным эффек­том ППД является поддержание проходимо­сти дыхательных путей. Сохранение спонтан­ной вентиляции уменьшает риск возникновения осложнений, возможных при более высоких уровнях давления в дыхательных путях, кото­рые возникают на фоне ИВЛ и ПДКВ.

1. При развитии острого легочного пораже­ния со снижением оксигенации у интубированного больного ППД может восстановить РаО₂ и позволить снижение FiO₂ до безопасных зна­чений (менее 0,6). При возникновении сложно­стей в прекращении ИВЛ у больных с ХНЗЛ ли­бо приступом бронхиальной астмы ППД мо­жет помочь перейти на спонтанное дыхание. Несмотря на то что чрезмерное раздувание на­блюдается и у больных с ХНЗЛ и у больных с астмой, было показано, что ППД снижает у них работу дыхания, частоту дыхательных движений, а также облегчает спонтанное дыха­ние.

2. При прекращении ИВЛ с ПДКВ обычно отключают респиратор и переводят больного на дыхание с ППД. Некоторые врачи экстубируют больного в то время, когда он еще дышит против положительного давления на том осно­вании, что все больные с установленной в тра­хее трубкой теряют «физиологическое ПДКВ», которое, как считается, создается в норме гортанью. Хотя этот феномен достоверно уста­новлен у новорожденных, данные обследования взрослых противоречивы. Считается, что опре­деление способности к спонтанной вентиляции при давлении в дыхательных путях около 0 до экстубации является безопасным и надежным методом прогнозирования состояния больного после экстубации.

3. Использование ППД у неинтубированных больных осложняется риском возможности аспирации желудочного содержимого в резуль­тате регургитации или рвоты, а также сложно­стью добиться плотного, но не грубого приле­гания лицевой маски. Избежать этого можно, создавая отрицательное давление вокруг груд­ной клетки при помощи кирасного респиратора или устройства типа «железные легкие». Отказ от интубации трахеи может способствовать со­хранению естественных защитных механизмов дыхательных путей, а также поможет избежать введения травматичного инородного тела, что особенно важно для больного с иммунодефици­том. Если больной находится в сознании и при этом может использовать лицевую маску, а также если риск аспирации невелик, то следует начать вентиляцию с ППД. При этом увеличе­ние давления должно происходить ступенчато по 2,5-5.0 см вод. ст. под динамическим кон­тролем шунта. Иногда, особенно при гиповолемии, встречается снижение сердечного выброса; если давление заполнения снижено, коррекцию проводят в/в введением жидкости. При ухудше­нии функции легких у больных с ХНЗЛ можно ожидать благоприятного эффекта ППД на фоне интенсивного консервативного лечения; эта тактика позволяет избежать интубации трахеи.

Дата добавления: 2013-12-14