Прогноз

Профілактика.

Профілактика заключається у виділенні груп ризику з профілактичним призначенням хворим цианкобаламіну по 500 мкг 1 раз в місяць. Групами ризику є хворі на атрофічний гастрит та хронічні ентерити, пацієнти, що перенесли тотальну чи субтотальну резекцію шлунка чи маштабну резекцію тонкого кишківника. Хворі обв’язково перебувають на диспансерному обліку у гематолога та гастроентеролога, оскільки у більшості випадків причину дефіциту вітаміна В₁₂ не можливо усунути. Необхідний обов'язковий контроль раз на півроку аналізу крові та фіброгастроскопія.

Прогноз сприятливий для одужання. Приклад В₁₂ -дефіцитної анемії показує, що науковий прогрес, відкриваючи патогенетичні механізми захворювань, переводить їх із категорії невиліковних в категорію сприятливих для лікування.

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ.

Гемолітичні анеміі - це група анемій, зумовлених скороченням життя еритроцитів. Згідно класифікації Л.І.Ідельсона (1975 р.) вони поділяються на спадкові та набуті форми.

1. Спадкові гемолітичні анемії, що зумовлені:

1.1.Порушенням структури білка мембрани

- мікросфероцитоз

- стоматоцитоз

- еліптоцитоз

- гемолітична анемія, пов’язана зі спадковою відсутністю Rh – антигенів (хвороба Rh null)

1.2.Порушенням ліпідів мембрани

- спадковий акантоцитоз

- спадкова гемолітична анемія, пов’язана з порушенням відновлювання фосфатілхоліну

- спадкова з внутрішньосудинним гемолізом, пов’язана зі зниженням кількості поліненасичених жирних кислот мембрани

1.3. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів еритроцитів

1.3.1. З порушенням активності ферментів пентозо-фосфатного циклу

- дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

- фавізм

- гемолітична анемія новонароджених, зумовлена ферментним дефіцитом

- дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

1.3.2. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів гліколізу

- дефіцит піруваткінази

1.3.3. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням обміну глутатіону

- дефіцит синтетази глутатіону

- дефіцит редуктази глутатіону

- дефіцит пероксидази глутатіону

1.3.4. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів, що беруть участь у використанні АТФ

1.3.5. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням обміну нуклеотидів

1.3.6. Гемолітичні анемії, зумовлені надлишковим синтезом порфіринів

2. Набуті гемолітичні анемії

2.1.Ізоімунні гемолітичні анемії

- гемолітична хвороба новонароджених

- посттрансфузійні гемолітичні анемії

2.2.Трансімунні

2.3.Гетероімунні

- гаптенові

- імунні, пов’язані з фіксацією вірусу до поверхні еритроциту

2.4. Автоімунні, з антитілами проти антигенів еритроцитів периферичної крові

2.5. Автоімунні, з антитілами та імунними лімфоцитами проти антигену загального попередника еритрокаріоцитів та інших формених елементів кісткового мозку (автоімунні панцитопенії)

2.6.Ідіопатичні

2.7.Симптоматичні у хворих гострими лейкеміями, хронічними гепатитами, системним червоним вовчаком

2.8. Автоімунні, з антитілами проти еритрокаріоцитів кісткового мозку (парціальна червоноклітинна аплазія)

- ідіопатичні

- вроджена Блекфана-Дайємонда

- симптоматичні (у хворих тимомами, хронічною лімфолейкемією, хронічною мієлолейкемією, гострими лейкеміями, лімфогранулематозом, системним червоним вовчаком)

2.9. Гемолітична анемія, пов’язана зі зміною структури мембрани еритроцитів, що зумовлена соматичною мутацією

- хвороба Маркіафави-Мікелі

- Гемолітичні анемії, пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів

- Гемолітичні анемії, зумовлені хімічним пошкодженням еритроцитів

- Гемолітичні анемії, зумовлені нестачею вітамінів: Е, В12, фолієвої кислоти

2.10. Гемолітичні анемії, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами

- під впливом плазмодія малярії

Спадковий мікросфероцитоз, відомий як хвороба Мінковського-Шофара, є класичнимприкладом спадкової гемолітичної анемії. Успадковується захворювання за автосомно-домінантним типом. Росповсюдженість в країнах Європи досить висока і становить 1:5000.

Патогенез.

В основі порушень при мікросфероцитозі лежить генетично детермінований дефект структури мембрани еритроцитів. Патологічні зміни в мембранах еритроцитів хворих представлені значним зниженням кількості спектрину і порушенням зв’язування його з іншим білком мембрани (Wolfe і співавтори,1982, Burke,Shotton,1983), порушенням утворення тетрамірної форми спектрину з дімерної, чи комбінованим дефектом спектрину і анкірину. Поліморфність цих структурних відхилень дозволяє зробити припущення, що мікросфероцитоз - не одне, а декілька захворювань, що мають схожу клінічну картину.

Внаслідок описаних структурних змін, мембрана еритроцита стає більш проникливою для іонів Na+ (підвищується пасивне проникнення Na+). Вслід за Na+ всередину клітини надмірно поступає і вода. В результаті під дією гідростатичного тиску рідини еритроцит змінює свою форму, перетворюючись із діскоцита у сфероцит.

Внаслідок зміни форми в еритроциті відбуваються зміни функціональних властивостей, які великою мірою забезпечувались його дискоїдною формою:

1). Деформабельність. Діскоцит за допомогою цієї властивості може проходити крізь капіляри діаметром 3 мкм. По мірі старіння еритроцитів їх здатність до деформування слабшає. В результаті він не може пройти крізь синуси селезінки і руйнується її макрофагами. Але відбувається це тільки через 100-120 діб.

Еритроцити сферичної форми в поєднанні з особливостями структури мембранного білка не спроможні адекватно деформуватись у вузьких ділянках кровотоку при переході з міжсинусових просторів селезінки у синуси. У міжсинусових просторах еритроцити ще більше набрякають внаслідок зниження концентрації глюкози та холестерину. Проходячи через вузьку щілину синуса, набряклий сферичний еритроцит набув своєрідного пристосування - втрачати частину своєї поверхні. Втрачаючи частину поверхні, еритроцити знову з’єднують края мембрани і можуть не гемолізуватись. Такий зменшений еритроцит знову попадає у кровообіг. Це своєрідне пристосування спрямоване на збільшення тривалості життя еритроцита, але все ж його не достатньо і, зробивши декілька обертів через селезінку, еритроцити фрагментуються та руйнуються макрофагами селезінки. Тривалість життя мікросфероцитів становить не більше 7-10 діб.

2). Транспортна функція. Діскоцит має оптимальне співвідношення площі поверхні до об’єму. Тому кожний активний центр гемоглобіну у діскоциті прилягає безпосередньо до мембрани, забезпечуючи максимальну ефективність газообміну. У мікросфероциті такого оптимального співвідношення між площею поверхні та об’ємом клітини немає, що зумовлює недостатню ефективність газообміну.

Таким чином, кількість мікросфероцитів у периферичній крові зменшується за рахунок їх підвищеного руйнування, а ті, які циркулюють, з набагато меншою ефективністю траснпортують кисень. Це і зумовлює гіпоксичнийсиндром у хворого.

Велика інтенсивність руйнування еритроцитів спричинює надмірне утворення непрямого білірубіну, котрий зумовлює виникнення гемолітичної жовтяниці. Непрямий білірубін пов’язаний з білком, тому він не фільтрується нирками в сечу. Надходячи в печінку, він повністю перетворюється на прямий білірубін і у великій кількості поступає в складі жовчі у кишечник. З кишківника прямий білірубін виділяється з калом у вигляді стеркобіліну, який зумовлює інтенсивне забарвлення калу. Частина білірубіну всмоктується з кишківника і по системі воротної вени повертається у печінку. Він вже дещо змінений під дією мікрофлори кишківника, тому називають його уробіліноген. Якщо його небагато, то печінка здатна повністю його зруйнувати. Якщо ж кількість уробіліногена велика, то уробіліноген надходить у кров і виділяється нирками, забарвлюючи сечу в темний колір.

Підвищене руйнування еритроцитів у селезінці, коли вона перетворюється з “кладовища еритроцитів” на “бойню”, зумовлює гіперплазію макрофагів і призводить, таким чином, до виникнення спленомегалії. При спадковому мікросфероцитозі, як і при багатьох інших спадкових гемолітичних анеміях, відбувається внутрішньоклітинний розпад еритроцитів.

На противагу надмірному руйнуванню еритроцитів у селезінці, в кістковому мозоку відбуваються процеси гіперрегенерації, що проявляється значним розширенням еритроїдного паростка в кістковому мозку та ретикулоцитозом в периферичній крові.

Дата добавления: 2013-12-14