Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

«____» ______________ __________ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________

(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

«____» ______________ __________ г. рождения, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________

(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________

(наименование медицинской организации)

Медицинским работником _________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме, мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства. В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):____________________

(Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя __________________ / ____________________ /

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

__________________/_____________________/

«_____» ________________ ________г.

(дата оформления информированного добровольного согласия)

(Приложение 2)

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

«_____» _______________ _______ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

«_____» _________________ _______ г. рождения, проживающему по адресу: ________________________________________________________________________

(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в _____________________________________

(наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):_______________________________________________

Медицинским работником _________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ /________________/

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

___________________/ ________________/

«_____» _________________ ______г.

(дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства)

(Приложение 3)

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

«_____» _______________ ________ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________

(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

«_____» ______________ _______ г. рождения, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

на медицинское вмешательство_____________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

________________ /_________________/

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

________________/ _________________/

«______» _____________ ______г.

(дата оформления информированного добровольного согласия)

(Приложение 4)

Дата добавления: 2013-12-13