Средства, применяемые при брадиаритмиях

В эту группу относят средства, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердечной мышце, а также средства, устраняющие тормозящее влияние на них N. vagus.

1. М-холиноблокаторы (група атропина).

Устраняют влияние N. vagus на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его активностью. Препарат в основном назначают при синусовой брадикардии, СА- и АВ-блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.

2. Адреномиметики.

Адреномиметические препараты, возбуждая бета-1 адренорецепторы сердца, улучшают АВ-проводимость, повышает возбудимость миокарда.

Препараты этой подгруппы назначают при резкой брадикардии, АВ-блокаде.

Изадрин и адреналин действуют недолго, но быстро. Эффект эфедрина более длителен

.

Приступы аритмий устраняются введением препаратов парентерально.

Лечение обычно проводят длительно (4-6 нед. и более) Сначала препараты назначают в больших дозах, и как только аритмия будет купирована, суточную дозу постепенно снижают и доводят до минимальной поддерживающей в течение нескольких недель. Успех зависит от срока давности аритмии и состояния сердечной мышцы.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается механизм действия противоаритмических средств?

2. Какие препараты ввести больному при приступе тахиаритмий?

3. Почему лидокаин является препаратом выбора при аритмии в случае инфаркта миокарда?

4. Какие препараты выбрать для лечения тахиаритмий при наличии сопутствующих заболеваний (стенокардия, гипертоническая болезнь).

5. Какие побочные действия наиболее часто возникают при использовании большинства препаратов?

6. Назовите средства при блокаде, укажите противопоказа

Лекция №31

Тема: Антиангинальные средства

Группа патологических состояний, связанных с коронарной недостаточностью, объединяется под термином "ишемическая болезнь сердца" (ИБС). Согласно рекомендации экспертов ВОЗ (1979), различают несколько классов (форм) ИБС. Среди этих форм существенное место занимает такая распространенная патология, как стенокардия (или грудная жаба), а также инфаркт миокарда.

Латинское название грудной жабы - angina pectoris. В этой связи средства, применяемые при стенокардии, носят название - антиангинальных или антиангинозных.

Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут.

Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.

Таким образом, если по какой-либо причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся потребности в кислороде, то развивается стенокардия.

В связи с двумя основными причинами возникновения стенокардии (нарушение доставки кислорода и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два основных принципа фармакологической коррекции:

1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом доставки кислорода.

2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким образом потребности миокарда в кислороде.

При лечении больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели:

1. Купировать (оборвать, обрезать, прекратить) приступ стенокардии.

2. Предупредить приступ стенокардии, что означает возможность хронического лечения больных. Такой вид терапии позволяет профилактировать развитие приступов и увеличить толерантность (устойчивость) к физической и эмоциональной нагрузкам.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Для лечения больных с приступами стенокардии используется довольно широкий арсенал средств, обладающих антиангинальной активностью. Этих средств много, несколько десятков, однако, в настоящее время выделяют только три группы препаратов, завоевавшие признание специалистов.

I. Нитросодержащие препараты (или органические нитраты).

Ранее существовали препараты органических и неорганических нитритов (например, амилнитрит и натрия нитрит), то есть соединения азотистой кислоты, но в настоящее время они практически не используются.

II. Бета-адреноблокаторы. I

II. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ

Нитросодержащие препараты уже более 100 лет(Уильям Митчелл, 1879 год) с успехом применяются при лечении больных стенокардией.

Классическим препаратом из этой группы является нитроглицерин (Nitroglycerinum 0,0005) - самый известный и наиболее эффективный препарат данной группы лекарств.

А. Нитроглицерин –купирует приступ стенокардии. При приступе: прекратить физ.нагрузку, занять полажение сидя с опущенными вниз нагами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять одну таблетку под язык. Действие начинается спустя 1-3 минуты и продолжается в течение 10-30 минут.

При отсутствия эффекта от 1-ой таблетки через 5 минут можно принять 2-ую таблетку, затем 3-ю, но не более 3 –х таблетак в течении 15 минут.

Побочные действия:

• Несильная головная боль.
• Ощущение распирания в голове.
• Шум в ушах.
• Покраснение лица.
• Тахикардия.
• Жжение под языком.
• При длительном применении – талерантность (устойчивость). Для профилактики – отмена на некоторое время препаратов нитроглицерина.

Противопоказания:

• Гипотония.
• Кровоизлияние в мозг.
• Глаукома.
• Аллергия на нитраты.
• Повышенное внутричерепное давление.

Другие формы нитроглицерина:

• 1% спиртовой раствор- флаконы по 5 мл. Эта форма требует от больного самостоятельного дозирования: 2-3 капли раствора наносят на кусочек сахара (3-4 капли соответствует одной таблетке нитроглицерина под язык) на кусочек сахара. Спиртовый раствор нитроглицерина входит в состав капель Вотчала.
• Капсулы, содержащие 1% масляный раствор нитроглицерина. Капсулы могут содержать 0, 5 и 1, 0 мг нитроглицерина. После помещения капсулы под язык ее следует раздавить.
• Аэрозоль «Нитроминт»- 1 дозу распылить в полость рта, но не вдыхать (возможен бронхоспазм)Не более трех доз в течении 15 минут. Эффект быстрее чем при использовании таблеток, лучше переносится.
• Трансдермальные формы нитроглицерина:

2%нитроглицериновая мазь «Нитро».

Наносят на верхнюю часть передней поверхности грудной клетки или на кожу живота, затем покрывают кожу полиэтиленовой пленкой. Мазь выдавливают и размазывают тонким слоем без массажа или втирания.

При этом нитроглицерин медленно всасывается, его действие начинается через 15- 60 минут и длится около 6 часов.

Пластыри, диски обеспечивают терапевтическую концентрацию препарата в крови в течение 24 часов, то есть оказывают пролонгированный эффект.

Наиболее распространены следующие трансдермальные системы (выпускаются в виде пластыря):

- Нитродерм – наклеивают на кожу – действие через 30 минут, длительность 7-8 часов, наклеивают 2-3 раза в день

- Нитро-диск – из полимера высвобождающий нитроглицерин. Наклеивают на кожу грудной клетки 1 раз в день.

Эти формы препарата показаны для профилактики приступов стенокардии (перед физическими нагрузками, у больных с ночными приступами стенокардии).

• Буккальные (защечные) лекарственные формы:

ТРИНИТРОЛОНГ ( Trinitrolong; в виде тонких полимерных пластинок толщиной 1, 5-2 мм, содержащих 1, 0; 2, 0 или 4, 0 мг нитроглицерина). Пластинку тринитролонга помещают на строго определенное место - на слизистую верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Благодаря специальным адгезивным свойствам, пластинка мгновенно приклеивается к слизистой в ротовой полости. Далее начинается процесс равномерного постепенного рассасывания пластинки. По мере растворения нитроглицерин поступает прямо через слизистую в системный кровоток, минуя печень. При этом в плазме крови длительно поддерживается терапевтическая концентрация нитроглицерина. Действие тринитролонга начинается через 1-2 минуты, и длится до 3-4 часа.

• Нитроглицерин для в/в введения:

Перлинганит ампулы по 10 мл (10 мг нитроглицерина)

Нитроглицерин 1 % р-р –по 2 мл в амп. В/в капельно по 5 мл на 5% глюкозе 500 мл или изотоническом растворе натрия хлорида (скорость 5 капель в 1 минуту) Контроль АД! Используется только в условиях палаты интенсивного наблюдения для купирования больных с острым инфарктом миокарда.

• Препараты нитроглицерина длительного действия:

В конце 60-х годов нашего столетия с помощью новых технологий, а именно, путем использования метода микрокапсулирования нитроглицерина, были созданы его препараты пролонгированного действия для перорального использования:

- Сустак,

- Сустонит.

При поступлении в ЖКТ таблетки растворяются и постепенно выходящий из микрокапсул нитроглицерин начинает действовать. Поэтому эти таблетки показаны лишь для предупреждения приступов стенокардии.

Действие сустака продолжается до 4-5 часов. Данные препараты выпускаются в виде двух форм:

- mite - содержит 2, 6 мг нитроглицерина;

- forte - содержит 6, 4 мг нитроглицерина.

Среди подобных препаратов:

- Нитрогранулонг (содержит 5, 2 мг нитроглицерина)- по 2 таблетке 3 раза в день.

- Нитро-мак – по 1 таблетке 3-4 раза в день.

- Нитро-тайм – 6,5 мг капсулы пролонгированного действия – 1 капсула 2 раза в день.

Показание к применению - профилактика приступов стенокардии у больных с ИБС.

Существуют еще несколько препаратов органических нитратов, но с более медленным и продолжительным эффектом, чем у нитроглицерина, например:

В. Изосорбид динитрат: (изокет, кардикет)

• Растворы для внутривенного введения (изокет или изодинит для инфузий),
• Аэрозоли для ингаляций (аэросонит, изомак спрей),
• Трансдермальные формы (изокет мазь, изомак спрей ТД).
• Таблетки (нитросорбид, изосорбид, кардикет)
• Капсулы (изомак)

НИТРОСОРБИД изосорбид динитр ат; выпускается в виде таблеток для перорального применения по 5, 10, 20 мг).

Начало действия - через 30-50 минут, эффект длится до 4-6 часов. Данный препарат используется только для предупреждения приступов стенокардии.

С. Изосорбид – 5 – мононитрат:

• Таблетки (мономак)
• Капсулы (моночинкве – retard)

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)

Основные эффекты:

• Коронарный кровоток увеличивается, а вследствие действия на периферические сосуды - снижается АД.
• Снижается постнагрузка на сердце, улучшается кровоток в зоне ишемии.
• Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, увеличивают количество коллатералей.

При использовании у больных уменьшается частота и интенсивность приступов стенокардии, повышается толерантность к физическим нагрузкам.

· Снижает сократимость частоту водителя ритма и скорость проведения в AV узле.

При применении внутрь эффект наблюдается 1-2 часа (8-10 ч)

Наиболеее часто с этой целью применяют:

• нифедипин (синонимы: фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин и др.; таб. по 0, 01). Эффект наступает через 15-20 минут и продолжается 4-6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта.

В отличие от верапамила препарат обладает слабой антиаритмической активностью, сильно снижает диастолическое давление. Особенно хорошо расслабляет коронарные сосуды при вазоспастической стенокардии. Вообще при этой форме стенокардии антагонисты кальция предпочтительнее.

• дилтиазем

Данная группа препаратов дает незначительное количество побочных эффектов: снижение АД, головные боли, мышечная слабость, тошнота, запоры. Непрерывный прием препаратов в течение 2-3 месяцев ведет к развитию толерантности.

Лекция № 32

Тема лекции: «Антигипертизивные средства»

Антигипертензивными называются лекарственные средства, снижающие артериальное давление. Чаще всего их применяют при артериальной гипертензии (гипертонической болезни), т.е. заболевании, характеризующимся повышением АД, Оно относится к числу наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. В развитых странах АГ встречается у 15-25% взрослого населения, в РБ - у каждого третьего жителя старшего возраста. Ее называют «тихой убийцей». Годами протекая бессимптомно, она повреждает жизненно важные органы: сердце, почки и др. Она одна из главных причин смерти от инсульта, инфаркта миокарда. По данным ВОЗ нормальным считается АД< 130/85 мм. рт.ст. АД 140/90 мм рт.ст. и выше считается повышенным. Современное лечение направлено на восстановление и поддержание АД на нормальном уровне.

I. Средства центрального действия

Клофелин, Clophelinum (клонидин)

Ф.в.: таб. по 0,000075 и 0,00015, р-р в амп. по 1 мл 0,01% (п/к, в/м, в/в), глазные капли.

Механизм действия: угнетает активность сосудо-двигательного центра, урежает сердечный ритм, снижает сердечный выброс и т.о. АД. Кроме того, обладает седативным действием. Продолжительность действия около 12 часов. Для лечения ГБ назначается внутрь по 1-2 таб. 2 раза в день, при гипертоническом кризе под язык 1-2 таб. или в/м (в/в) 1 мл 0,01% р-ра.

В офтальмологии применяется для лечения глаукомы, т.к. внутриглазное давление.

П.д.: сонливость, депрессия или возбуждение, сухость во рту, задержка жидкости (сочетать с диуретиками), гипотония, брадикардия, запор, с-м отмены (снижать дозу 2-4 дня, сочетая с другими гипотензивными препаратами), при длительном приеме привыкание.

П.п.: беременность, алкоголизм (усиливает действие алкоголя), депрессия, АV – блокада.

Метилдофа (допегит). Ф.в.: таб.

По активности уступает клонидину. Действие развивается через 4-5 часов, сохраняется до 24 часов. Применяется для лечения ГБ.

П.д.: сонливость, депрессия, ортостатический коллапс, сухость во рту, задержка жидкости (отеки), поражение печени, с-м отмены.

П.п.: заболевания печени.

II. Средства периферического действия

1. Ганглиоблокаторы: гексаметоний (р-р в амп. 2,5% - 1 мл – в/м или в/в), азаметоний (р-р в амп. 5% - 1 мл – в/м или в/в).

Препараты блокируют Н-х.р. симпатических ганглиев и АД. В настоящее время имеют ограниченное применение при гипертоническом кризе, при отеке легких.

П.д.: ортостатический коллапс, сухость во рту, запор, ухудшение зрения.

2. a - а.б.: пирроксан, празозин

Пирроксан применяют при гипертоническом кризе, празозин для лечения ГБ (возможна комбинация с диуретиками или b -а.б.).

П.д.: сердцебиение, «эффект первой дозы», резкая гипотония, головокружение, слабость, привыкание, пирроксан вызывает ортостатический коллапс.

3. b -а.б.- характеристику см. ранее.

b -а.б. в первую очередь необходимо назначать больным перенесшим инфаркт миокарда, при наличии стенокардии, тахиаритмии, невыраженной хсн.

П.д.: гипотония, брадикардия, бронхоспазм, нарушение потенции, чаще возникают при назначении неселективных (b -а.б. – пропранолола). Лечение проводится малыми дозами с постепенной отменой, чтобы избежать синдрома «отмены».

Используются для лечения ГБ и в сочетании с другими препаратами (диуретиками).

4. Блокаторы Са каналов: характеристику каждого препарата см. ранее.

Сравнительная характеристики антагонистов кальция.

Лекарственное средство	Виды активности
Антигипертен-зивная	Антиангинальная	Антиаритмическая
Нифедипин   Дилтиазем   Верапамил	+++   ++   +	+++   +++   +++	-   ++   +++

Примечание: «+» - выражена слабо;

«++» - выражена умеренно

«+++» - выражена сильно

«-» - не выражена

Т.о. нифедипин и дилатиазем наиболее уместны при сочетании АГ со стенокардией, верапамил недостаточно эффективен при лечении АГ, однако при лечении им аритмии и стенокардии необходимо учитывать его способность АД.

Наиболее выражено антигипертензивное действие у нифедипина (фенигидин, коринфар, кардафен). Короткодействующий нифедипин целесообразно использовать сублингвально при гипертонических кризах, начало действия через 10-15 мин, пик действия через 20-30 мин., продолжительность действия 2-4 часа.

Нифедипин пролонгированного действия (коринфар ретард, кордафлекс ретард) рекомендовано регулярно принимать для лечения АГ. При приеме таких форм реже наблюдаются побочные эффекты (гипотония, покраснение лица, отечность голеней), Такие формы нельзя разжевывать, крошить, разламывать, следует принимать целиком.

Наиболее перспективным из группы для лечения АГ у пожилых является амлодипин. Антигипертензивное действие начинается через 1-2 часа и продолжается 24 часа. Он не вызывает ортостатического коллапса, почти не влияет на ЧСС, редко вызывает побочные действия, характерные для данной группы. Может использоваться для лечения стенокардии, сочетаться с ингибиторами АПФ.

5. Симпатолитики. Характеристику см. ранее.

III Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

Блокируя АПФ эти средства блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который способствует сужению сосудов.( Ренин, взаимодействуя с альфа-2-глобулином, образует ангиотензин-I, являющийся неактивным. Последний под влиянием конвертирующего фермента превращается в ангиотензин-II. Это вещество, обладает выраженным сосудосуживающим действием. Ангиотензин-II стимулирует секрецию альдостерона, что ведет к повышению ОЦК и калийурезу.

Снижение концентрации ангиотензина-II приводит к снижению тонуса артериол, ОПС, повышению почечного кровотока, снижению АД.

Снижение концентрации альдостерона ведет к повышению натрийуреза и задержке в организме ионов калия. Параллельно происходит рост концентрации брадикинина, что, в свою очередь, также приводит к расширению сосудов, стимуляции синтеза простагландинов).

Снижение АД сопровождается улучшением кровотока в органах- мишенях (почки, сердце, мозг) поэтому их используют для лечения АГ и ХСН. Они не нарушают углеводный обмен и являются препаратами выбора у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ. Успешно сочетаются с другими препаратами - диуретиками, антагонистами кальция.

Хорошо переносятся. Среди побочных эффектов следует отметить сухой кашель, гипотонию, гиперкалиемию, диспепсию, сыпь.

Каптоприл (капотен) является первым препаратом группы. Внутрь применяется для лечения АГ и ХСН, под язык – при гипертоническом кризе (эффект проявляется через 10 мин.)

Эналаприл (энам, энап, берлиприл, энаприл) Enalapril.

Ф.в.: таб. по 0,005; 0,01; 0,02

Действие при приеме внутрь начинается через 2-4 часа, пик через 8-12 часов, продолжительность до 24 часов. Этим он отличается от каптоприла. Назначают по 1 таб. 1-2 раза в день. Реже вызывает п.д. Сочетается с диуретиком гидрохлортиазидом (эналаприл – НТ).

Лизиноприл (диротон) близок по действию к эналаприлу.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Козаар (действующее вещество - лозартан калия) - специфический антагонист рецепторов ангиотензина II. Снижает ОПС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает АД и давление в малом круге кровообращения, оказывает натрийуретческий и диуретический эффекты, снижает уровень альдостерона и норадреналина в крови. Повышает выведение уратов из организма.

Показание к применению:

Хроническое лечение больных с артериалной гипертонией.

ПД: мало выражены, носят преходящий характер. Возможны головокружение, ортостатическая гипотония, повышение в крови уровня кальция и АЛаТ.

IV. Миотропные сосудорасширяющие средства

Данные средства оказывают прямое спазмолитическое влияние на гладкие мышцы сосудов (миотропное гипотензивные действие). К данной группе препаратов относятся апрессин, папаверин, но-шпа, дибазол, нитропруссид натрия, сульфат магния и др.

Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum; таб. по 0, 04 и амп. по 2 мл 2% раствора) - препарат, в больших дозах понижающий возбудимость сердечной мышцы и замедляющий внутрисердечную проводимость. Антигипертензивный эффект слабый.

Механизм действия заключается в повышении концентрации АТФ в миоцитах, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры. Препарат действует 1, 5-2 часа и применяется при спазмах гладких мышц органов брюшной полости.

Бендазол (дибазол) Dibazolum

Ф.в.: таб., раствор в амп. 0,5% и 1% по 1 мл, 2 мл, 5 мл (в/м, в/в)

Снижает АД за счет расслабления гладкой мускулатуры сосудов и их расширения.

Применяется чаще всего при гипертоническом кризе в сочетании с папаверином.

в/м в/в

0,5% - 8 мл 4 мл

1% - 4 мл 2 мл

Переносится хорошо. Однако примерно у 20% больных применение препарата может вызвать повышение АД.

Магния сульфат (Magnesii sulfas)

Ф.в.: раствор в амп. 25% - 5 мл и 10 мл (в/м и в/в медленно) Помимо гипотензивного, также отмечают седативный и противосудорожный эффекты.

Применяется при гипертоническом кризе внутримышечно, после чего необходимо приложить грелки (для рассасывания инфильтратов). При в/в введении возможно угнетение дыхания, антидотом является кальция хлорид.

Дата добавления: 2014-01-04