Профилактика и лечение бронхоэктатической болезни

Углубленное изучение патогенеза бронхоэктатической болезни позволяет сделать вывод, что даже первичные бронхоэктазы в патогентическом плане не являются первичными. Как рассмотрено выше, им предшествуют острые респираторные заболевания в детском возрасте. Вторичные бронхоэктазы возникают на фоне других хронических неспецифических заболеваний легких, хронического туберкулеза и при внутрибронхиальной патологии. Следовательно, предотвращение бронхоэктатической болезни заключается в эффективном своевременном полном лечении вышеперечисленных процессов с полноценной функциональной реабилитацией.

По материалам Минского областного пульмонологического центра с конца 70-х гг. отмечается заметное уменьшение числа пациентов с бронхоэктатической болезнью. В течение года госпитализируется 15-20 человек по сравнению с 30-40 в 60-е гг. Это свидетельствует о качественном улучшении в 60-70 гг. лечения респираторных заболеваний у детей и подростков. Дальнейшее совершенствование методов терапии и профилактики респираторных инфекций у детей и подростков будет служить главным методом предупреждения бронхоэктатической болезни у взрослых.

Данная патология без проведения специальных профилактических мероприятий характеризуется неуклонным прогрессированием. Чтобы предотвратить прогрессирование и, следовательно, продлить трудоспособность и жизнь пациента, необходимо прервать ведущее патогенетическое звено в развитии болезни. Таким звеном является скопление мокроты в бронхах пораженной доли. Ее удаление лишает микрофлору питательной среды, она исчезает, что ведет к устранению хронического воспалительного процесса в пораженных бронхах и предотвращению прогрессирования бронхоэктатической болезни. В настоящее время этого можно достигнуть путем систематической санации бронхов в ходе диспансерного наблюдения под контролем врача пульмонологического кабинета поликлиники.

Первоначально следует произвести диагностическую и лечебную бронхоскопию. Необходимо отмыть и удалить из бронхов гнойное содержимое путем введения небольших количеств теплого физиологического раствора или фурагина калия. Не следует допускать всасывания раствора в бронхах, что может привести у ослабленных больных к гипоксемии. В последующие дни санацию бронхов целесообразно продолжить интратрахеальными инстилляциями (10-15 мл на одну процедуру). Вводимый раствор следует рассматривать как отмывающую жидкость, поэтому пациент должен сразу же откашливать его вместе с мокротой. На фоне интратрахеальных инстилляций лечебную бронхоскопию можно повторять, если бронхиальный секрет накапливается в большом количестве. Чаще всего такая необходимость возникает при муковисцидозе. В качестве отмывающей жидкости можно использовать раствор фурацилина; 1%-ю борную кислоту; раствор Рингера; 0,9%-й хлорид натрия; 0,1%-й фурагин калия; 2%-й гидрокарбонат натрия. После откашливания промывной жидкости при необходимости в бронхи можно ввести следующие препараты: разовую дозу антибиотика, предназначенного для внутримышечного введения и не вызывающего раздражения; витамины (5 капель на 3-5 мл физиологического раствора); бронхолитики, в т. ч. даже адреналин (3 капли на 3-5 мл 0,9%-го хлорида натрия); настойки женьшеня, пантокрина, аралии и др. (5 капель на 3-5 мл 0,9%-го хлорида натрия). Температура всех вводимых растворов должна быть в пределах 30-40° С во избежание холодового эндобронхита. Инстилляций проводятся ежедневно, курсами по 2 недели, с повторяемостью через каждые 1,5 месяца. Например, с 1-го по 14-е число каждого четного месяца.

В распоряжении пульмонолога поликлиники должно быть 3 кабинета (для приема больных, ингаляторий, помещение для инстилляций) и соответственно 3 квалифицированных медицинских сестры. Если курсы эндобронхиальной санации проводятся регулярно, то обострений бронхоэктатической болезни не возникает. Нами наблюдаются лица с бронхоэктатической болезнью, у которых на фоне систематически проводимой санации бронхов обострений и прогрессирования патологии не отмечается в течение 15-20 лет. Если они имеют место, это значит, что промежутки между двухнедельными курсами должны быть уменьшены. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни приходится осуществлять ежемесячные двухнедельные курсы интратрахеальных инстилляций.

Отношение к лечению антибиотиками при бронхоэктатической болезни должно быть следующим: по возможности - не применять; если назначили, то по возможности как можно раньше отменить. Антибиотики нужно сохранить в качестве резервных препаратов. Со временем они, несомненно, понадобятся, поэтому их переносимость должна быть сохранена.

При легкой и выраженной форме бронхоэктатической болезни пациенты относительно редко нуждаются в симптоматической терапии для коррекции функциональных нарушений различных органов и систем. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни симптоматическое лечение - неотъемлемая часть комплексного воздействия. Чаще всего возникает необходимость в назначении сердечных гликозидов, мочегонных, дыхательных аналептиков, транквилизаторов. При хронической дыхательной недостаточности показано периодическое вдыхание через маску увлажненной кислородовоздушной смеси.

При легкой и выраженной формах патологии, когда дыхательные резервы не истощены, огромное лечебное значение имеют регулярные физические упражнения в щадящем режиме и бег «трусцой» в течение 10-30 мин (1-2 км) через день или ежедневно, что способствует лучшему отхождению мокроты и очищению бронхов.

Консервативная терапия в зависимости от распространенности процесса и состояния основных систем организма может осуществляться с двумя целями: 1) подготовка больного к операции, если объем поражения не превышает одну или две доли; 2) устранение обострения, разработка комплекса лечебных мероприятий (для предотвращения последующих обострений следует ознакомить с ним терапевта-пульмонолога, проводящего диспансерное наблюдение).

Хирургическое вмешательство производится не более чем в 30-40% случаев. Причиной низкой операбельности является большой объем поражения легких, обусловленный несвоевременной диагностикой и поздним направлением больных на бронхологическое обследование. Максимальным целесообразным объемом операции является удаление двух долей при том условии, что в оставшихся долях отсутствуют бронхоэктазы. При наличии даже небольших поражений диагноз «бронхоэктатическая болезнь» в послеоперационном периоде сохраняется, т.к. механизмы прогрессирования патологии не устраняются. Удаление более двух долей не приводит к улучшению состояния.

При бронхоэктатической болезни воспалительный процесс поражает в большинстве случаев только бронхи без распространения на фиброзно измененную паренхиму. Имеется тесная анатомическая связь 4-5-го сегментов с другими сегментами верхней доли. Учитывая эти два обстоятельства, Ю.Ф. Исаков и соавт. (1978) одновременно с нижней лобэктомией производили у детей изолированное удаление расширенных бронхов 4-5-го сегментов при сохранении паренхимы.

Если произведено паллиативное вмешательство (резекция легкого на стороне большего поражения), то в дальнейшем необходимо систематическое бронхосанационное лечение в процессе диспансерного наблюдения.

Для организации оптимальной системы диспансерного наблюдения пациентов с бронхоэктатической болезнью целесообразно распределить по группам учета. Основными критериями формирования групп являются объем поражения, соответствующее ему клиническое течение и функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При поражении одной доли группа учета III Б; двух долей - III В; более двух долей - III Г. Подобное распределение позволяет более дифференцированно определять сроки, через которые следует повторять курсы бронхосанационного лечения, с учетом функционального состояния назначать симптоматическую терапию, правильно решать вопросы трудоспособности.

Понимание механизмов патогенеза, выявление последовательности факторов прогрессирования позволяет выделить те из них, которые можно «нейтрализовать», используя безопасные методы воздействия, а также предотвратить обострения и улучшить качество жизни пациентов с бронхоэктатической болезнью.

Дата добавления: 2014-01-04