Диффузный токсический зоб

Лекция 26.

Контрольные вопросы: 1. Определение диффузного токсического зоба, причины, основные этапы патогенеза, классификация. 2. Клиническая картина диффузного токсического зоба, возможные осложнения. 3. Определение, причины, клинические проявления и неотложная помощь при тиреотоксическом кризе. 4. Диагностика и принципы лечения диффузного токсического зоба. 5. Мероприятия сестринского ухода, сестринский процесс при диффузном токсическом зобе, профилактика.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся ее диффузным увеличением, гиперфункцией и токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз). Это заболевание еще носит название Базедова болезнь, т.к. впервые описано немецким врачом-окулистом Базедом в1840 году. Чаще болеют женщины в возрасте 20-50 лет, соотношение мужчин и женщин 1:10.

Этиология: 1) отягощенная наследственность; 2) стрессы, травмы, в том числе черепно-мозговые; 3) инфекции (грипп, ОРЗ, ангины, хронический тонзиллит); 4) жаркий климат.

Патогенез: в основе патогенеза ДТЗ лежит врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, вследствие чего развивается аутоиммунная реакция в ответ на действие чужеродного антигена, образуются антитела (тиреостимулирующие иммуноглобулины), которые стимулируют синтез гормонов щитовидной железой. Гормоны в избыточном количестве поступают в кровь и вызывают тиреотоксикоз. В результате этого происходит нарушение обмена веществ (усиливается потребление кислорода тканями, нарушается синтез белков), повышается содержание глюкозы в крови, нарушается деятельность сердца, печени, почек и др. органов.

Классификация диффузного токсического зоба в зависимости от размеров щитовидной железы.

Ранее применялась следующая классификация:

0 степень – щитовидная железа не пальпируется;

1 степень – железа не видна на глаз, пальпируется только перешеек;

2 степень – железа легко прощупывается при пальпации, видна только при глотании;

3 степень – железа хорошо видна на глаз («толстая шея»);

4 степень – выраженный зоб, резко меняющий конфигурацию шеи;

5 степень – зоб очень больших размеров.

С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная специалистам всех специальностей классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран:

Степень 0 – зоба нет (объем доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого).

Степень 1 – зоб не виден при нормальном положении шеи, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 – зоб пальпируется и четко виден при нормальном положении шеи.

Рис. 59. Зоб второй степени.

Клиническая картина. При тиреотоксикозе практически всегда отмечается триада симптомов:

1) зоб (увеличенная щитовидная железа);

2) глазные симптомы;

3) тахикардия (ЧСС 100-120 ударов в минуту в покое).

Пациент жалуется на деформацию шеи, нарушение глотания, похудание при сохраненном аппетите, повышенную возбудимость, раздражительность, дрожание рук, мышечную слабость, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, потливость, чувство жара, нарушение сна, поносы, снижение работоспособности, иногда резь и двоение (диплопия) в глазах, из-за чего трудно читать, смотреть телевизор.

При объективном исследовании: пациент излишне суетлив и многословен, подвижен, эмоционально лабилен, плачет, заметен тремор пальцев рук, ладони влажные, кожа на ощупь бархатистая, мягкая. АД повышено, тахикардия, может быть субфебрильная температура тела. Пациент пониженного питания. Щитовидная железа при пальпации диффузно увеличена, безболезненна.

Глазные симптомы: 1)экзофтальм (пучеглазие с неестественным блеском глаз);2) широкая глазная щель;3) гиперпигментация кожи век;4) мелкий тремор закрытых век; 5) симптом Штельвага – редкое мигание; 6) симптом Джофруа – при движении глазного яблока вверх отсутствует сморщивание лба; 7) симптом Мебиуса – нарушение конвергенции – теряется способность фиксировать взгляд на каком-либо предмете при рассматривании его на близком расстоянии; 8) симптом Грефе – при движении глазного яблока вниз между верхним веком и роговицей видна склера в виде белой полоски (отставание верхнего века при взгляде вниз). Механизм развития глазных симптомов обусловлен поражением ретробульбарной клетчатки. Т.к. антигенная структура ретробульбарной клетчатки и антигены щитовидной железы схожи, под действием тиреостимулирующих иммуноглобулинов ретробульбарная клетчатка разрастается – возникает экзофтальм; другие симптомы обусловлены инфильтрацией глазодвигательных мышц и возникновением в них дистрофических изменений.

Степень выраженности клинических проявлений ДТЗ зависит от тяжести течения заболевания:1) легкое течение: похудание на 10-15%, тахикардия до 100 в мин., 2) течение средней тяжести: похудание более чем на 20%, тахикардия 100-120 в мин.,3) тяжелое течение: похудание на 30-50%, тахикардия более 120 в мин., фибрилляция предсердий, недостаточность кровообращения.

Осложнения ДТЗ: 1) со стороны сердечно-сосудистой системы –пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность; 2) тиреотоксический криз; 3) перерождение в рак; 4)психозы; 5) во время беременности возможны выкидыши и мертворождения.

Тиреотоксический криз – это тяжелое, угрожающее жизни осложнение диффузного токсического зоба, протекающее с резчайшим обострением всех симптомов тиреотоксикоза. Причины: операции на щитовидной железе или других органах (тонзиллэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), психические травмы, грубая пальпация щитовидной железы, токсикоз беременных, резкая отмена антитиреоидных средств, впервые выявленный зоб.

Клиника: начало острое, симптомы развиваются быстро. Появляется внезапная мышечная слабость (не может встать), тремор век, пальцев рук, резкое возбуждение (по типу острого психоза с бредом и галлюцинациями), усиливается беспокойство. Пациент испытывает страх смерти, удушье, боль в области сердца ишемического характера, сердцебиение, головную боль, беспокоит жажда, боль в животе, рвота, понос. Объективно: температура тела повышается до 39-40 градусов; кожа горячая на ощупь, гиперемирована; профузный пот, осиплость голоса, одышка, тахикардия до 150 ударов в минуту, может быть аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, падение АД. Появляется спутанность сознания. Смерть может наступить от гиповолемического шока или сердечной недостаточности.

Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе направлена на:1)снижение уровня тиреоидных гормонов в крови; 2) борьбу с обезвоживанием;3) устранение сердечно-сосудистых и нервных нарушений.

Действия медицинской сестры	Обоснование
1. Вызвать врача.	Для оказания квалифициро­ванной помощи
2. Успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики
3. При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток.	Предупредить ас­пирацию рвотных масс
4. 30-40 капель раствора Люголя растворить в 1/2 стакана воды, дать выпить.	Для блокирования выброса тиреоидных гормонов в кровь
5. Дать увлажненный кислород.	Уменьшить гипоксию
6. Приготовить пузырь со льдом и простыни для холодного обертывания.	Для снижения температуры тела
7. Снять ЭКГ. Контроль АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела.	Контроль состояния
8. Приготовить и ввести по назначению врача в/венно капельно полиглюкин, гемодез 400-800 мл, раствор глюкозы 5% 500-1000 мл. При низком АД ввести в/венно струйно или капельно преднизолон 30-100 мг на физрастворе, мезатон 1% 1 мл п/кожно или в/венно.	Для устранения обезвоживания и повышения АД
9. По назначению врача ввести в/венно капельно мерказолил до 100 мг/сут., контрикал 40 000 ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида; внутрь большие дозы препаратов йода (калия йодид 10% по 1 столовой ложке 3 раза в сутки).	Для уменьшения высвобождения гормонов из щитовидной железы
10. Р-р анальгина 50% 2 мл, р-р папаверина 2% 2 мл, р-р димедрола 1% 1мл ввести в/мышечно.	Для снижения температуры тела
11. При судорогах – аминазин 2,5% 1-2 мл в/мышечно, хлоралгидрат в клизме, реланиум в/венно.	Для купирования возбуждения и судорог
12. Бета-адреноблокаторы в/венноструйно (обзидан), К-поляризующая смесь в/венно капельно.	Для коррекции сердечно-сосудистых нарушений и предотвращения аритмий.
13. Экстренная госпитализация в ОИТР.	Для дальнейшего лечения

Диагностика диффузного токсического зоба. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наследственность, перенесенные инфекции, на перемену климата, стрессовые ситуации. При осмотре и пальпации выявляются увеличение щитовидной железы, глазные симптомы и т.д.

Лабораторные исследования: общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ повышена; исследование крови на гормоны щитовидной железы: Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) повышены, количество гормонов в 2-5 раз выше нормы, ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза) снижен или в норме. Инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы, КТ – диффузное увеличение железы, наличие узлов; радиоизотопное сканирование щитовидной железы с радиоактивным йодом: увеличено поглощение йода щитовидной железой свыше 40% за сутки (в норме 30%).

Лечение диффузного токсического зоба. Режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе), ЛФК под контролем АД. Питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов: овощи, фрукты, зеленый салат. Не рекомендуется: крепкий кофе и чай, алкоголь, маринады и приправы, газированные напитки. Исключается алкоголь и курение.

Медикаментозная терапия: 1) лекарственные средства, блокирующие образование гормонов в щитовидной железе – тиреостатическая терапия: мерказолил, мерказол и др. Лечение этими средствами требует тщательного наблюдения из-за риска развития побочных эффектов (аллергические высыпания, лейкопения, агранулоцитоз, диспептические расстройства); при тяжелом течении курсами назначаются глюкокортикостероиды; 2) раствор йодида калия от 1 до 10 капель в день, йодомарин – препараты йода в небольшом количестве тормозят синтез тиреоидных гормонов; 3) бета-адреноблокаторы для купирования тахикардии и профилактики аритмий (атенолол, метопролол, бисопролол); 4) гепатопротекторы для улучшения обменных процессов в печени (эссенциале, карсил); 5) седативные средства при возбуждении, раздражительности; 6) в тяжелых случаях – плазмаферез, гемосорбция.

Хирургическое лечение. Проводится удаление большей части железы, оставляют 2-4 грамма, достаточных для нормальной жизнедеятельности. Показания: тяжелое течение ДТЗ с частыми кризами, большие размеры зоба, узловой зоб, детский возраст, беременность, кормление грудью.

Лечение радиоактивным йодом. При этом происходит разрушение йодом ткани щитовидной железы и резкое снижение её функции. Показания: отсутствие эффекта от консервативного и хирургического лечения, возраст старше 40 лет. Противопоказания: беременность, лактация, детский возраст.

Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает: физический и психический покой пациента, строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, следит за соблюдением диеты, обеспечивает дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. Для создания комфортных условий в палате проводится регулярное проветривание, влажная уборка, кварцевание, поддерживается необходимый температурный режим. Медицинская сестра строго следит за выполнением всех назначений врача, за возможными побочными явлениями лекарственных средств, объясняет важность последующей диспансеризации. Медицинская сестра следит за изменением цвета кожных покровов, поведением пациента, пульсом, АД, ЧДД, температурой тела для ранней диагностики тиреотоксического криза, осуществляет контроль веса пациента, физиологических отправлений. Медицинская сестра осуществляет забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовку к исследованиям и консультациям, своевременное введение лекарственных средств, профилактику возможных осложнений.

Дата добавления: 2014-01-04