ЛЕКЦИЯ №16. Класс - кальциевые блокаторы

Класс - кальциевые блокаторы

Класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы

Класс - бета-адреноблокаторы

пропранолол (анапилин, обзидан, индерал)

атенолол (тенормин)

метопролол (беталок)

надолол

ацебутолол (сектраль).
пиндолол (вискен)

Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

nамиодарон (кордарон, ритмиодарон)

nсоталол (соталекс)

nибутилид (корвет)

nдофетилид (тикозин)

nсематилид

nазимилид

n бретилий

Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

nверапамил (изоптин)

nдилтиазем

Классификация Сицилианского гамбита (1994):

nОсновная идея классификации - подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства.

nКлассификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера.

nСостоит она из двух таблиц.

–По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять.

–По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

–Подробно с подходом Сицилианского гамбита можно ознакомиться в журнале Кардиология № 6, 1996 стр. 19 - 27.

Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами.

·холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла.

·сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - традиционные средства урежения сердечного ритма.

·аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиаритмий.

·электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) - препараты калия обладают урезающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца.

·дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС.

·ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.

Немедикаментозное лечение аритмий

·Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)

·Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)

·Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)

·Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии)

·Хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Фазы потенциала действия

n

фаза 0 - быстрая деполяризация
фаза 1 - реполяризация
фаза 2 - фаза "плато"
фаза 3 - реполяризация
фаза 4 - спонтанная медленная деполяризация
(диастоличекая деполяризация)

Ионные токи в фазы потенциала действия

n

фаза 0 - быстрый вход Na⁺
фаза 1 - выход K⁺ (или вход Cl^-)
фаза 2 - медленный вход Ca²⁺
фаза 3 - выход K⁺
фаза 4 - выход K⁺ и вход Na⁺

Механизмы аритмогенеза (по D. Zipes, 1988)
I. Нарушение образования импульса

nА. Автоматизм

n1. Нормальный автоматизм

n(синусовая тахикардия или брадикардия, не соответствующие клинической ситуации)

n2. Нарушенный автоматизм

n(возможное учащение ритма желудочков после инфаркта миокарда)

nБ. Возбудимость

n1. Ранняя реполяризация

n(приобретенное удлинение QT с желудочковыми аритмиями)

n2. Поздняя реполяризация

n(некоторые гликозидные аритмии)

Механизмы аритмогенеза (по D. Zipes, 1988)

n II. Нарушение проведения импульса

nА. Блокада

n1. Блокада в одном или обоих направлениях без возврата возбуждения (синоатриальная, предсердно-желудочковая, блокада ножек предсердно-желудочкового пучка, волокон Пуркинье)

n2. Блокада в одном направлении с возвратом возбуждения (наджелудочковая тахикардия при синдроме Вольфа? Паркинсона? Уайта, желудочковая тахикардия и др.)

Механизмы аритмогенеза (по D. Zipes, 1988)

nIII. Комбинированные нарушения

nА. Взаимодействие между очагами автоматизма (парасистолия)

nБ. Взаимодействие между очагами с измененными автоматизмом и проводимостью

Феномен повторного входа волны возбуждения (re-entry)

nRe-entry возникает при 3 условиях:

–• существовании 2 анатомических или функциональных путей проведения импульсов, имеющих общую начальную и конечную точки;

–• наличии односторонней блокады пути проведения импульсов в одном из 2 участков;

–• замедлении скорости проведения импульсов по замкнутой цепи.

Re-entry

nИзвестны типичные виды замкнутых цепей проведения в анатомических структурах.

–У больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) эта цепь состоит из предсердий, АВ соединения и пучка Гиса, желудочков и дополнительного пучка между желудочками и предсердиями.

–У пациентов с некоторыми видами желудочковых аритмий цепь re-entry включает в себя ножки пучка Гиса в области общего проксимального соединения и общее дистальное соединение в миокарде желудочков.

–При трепетании предсердий у ряда больных замкнутая цепь проведения импульсов создается круговыми миофибриллами вокруг отверстия трехстворчатого клапана.

Вариант "ведущего цикла" (характерный для мерцания предсердий):

nВозбуждение циркулирует вокруг центрального участка, находящегося в состоянии рефрактерности из-за постоянного потока импульсов со всех сторон замкнутой цепи. Длина короткого пути "ведущего цикла" может составлять 6-8 мм, а замкнутая часть распространяет возбуждение в частично рефракторных тканях, что приводит к отсутствию возбудимого промежутка. Этот вид re-entry может изменять размеры, форму и локализацию.

Анизотропное re-entry

nОбусловлено анизотропией миокарда, где скорость распространения импульсов вдоль - около 0,5 м/с, а поперек - в 10 раз меньше.

n Такой тип re-entry ответствен за возникновение желудочковых аритмий в подострой фазе инфаркта миокарда.

n Феномен re-entry лежит в основе большинства пароксизмальных тахикардий.

Подгруппа Ia (хинидиноподобные средства)

nХинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фаз - 0 и 4)

nВ связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье

nВ связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пурнинье

nХинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию.

nВ связи с замедлением реполяризации увеличивается длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

nВ связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период.

n

Влияние хинидана на синоатриальный узел

nНа клетки синоатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие

nХинидин блокирует тормозное влияние блуждающего рнерва и поэтому развивается тахикардия

Влияние хинидина на атриовентрикулярный узел

nНа клетки атриовентрикулярного узла хинидин оказывает угнетающее действие

nХинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0)

n

Влияние хинидина на силу сокращений сердца и артериальное давление

nХинидин ослабляет сокращения миокарда

nХинидин расширяет периферические кровеносные сосуды

nХинидин снижает артериальное давление

–уменьшение сердечного выброса

–снижение общего периферического сопротивления сосудов

Основные показания к назначению хинидина

nПостоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмиии предсердий

nЖелудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

nЖелудочковые и предсердные экстрасистолы

Основные побочные эффекты хинидина

nСнижение силы сокращений миокарда

nСнижение артериального давления

nНарушение атриовентрикулярной проводимости

nНарушение слуха, зрения

nДиспепсия

nАллергические реакции

nАритмогенное действие

Механизм аритмогенеза по типу
re-entry

Действие лидокаина на волокна Пуркинье

nЛидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) волокон Пуркинье в меньшей степени, чем хинидин

nЛидокаин ускоряет реполяризацию (фаза 3)

nВ связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье:

–снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин)

–снижает автоматизм

–уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период

n

Влияние лидокаина на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы

nНа синоатриальный и атриовентрикулярный узел лидокаин оказывает слабое угнетающее влияние.

Показания к применению лидокаина

nЖелудочковые тахиартмии и экстрасистолии, в частности, при инфарке миокарда

nПрофилактика фибрилляции при инфаркте.

nРастворы вводят внутривенно капельно

Основные побочные эффекты лидокаина

nУмеренное угнетенние атриовентрикулярной проводимости (противлопоказан при атриовентрикулярном блоке II - III степени).

Действие пропафенона на волокна Пуркинье

nПрепараты группы Ic значительно замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0) и замедляют фазу 4, не влияя на фазу 3.

nВ связи с этим, пропафенон значительно снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье, а также снижает автоматизм этих волокон.

Влияние на атриовентрикулярный узел

nФлекаинид и пропафенон угнетают атриовентрикулярную проводимость

Показания к применению пропафенона

nЖелудочковые и в меньшей степени предсердные тахиаритмии и экстрасистолия при неэффективностит других противоаритмических средств.

nПрепарат назначают внутрь и внутривенно

Основные побочные эффекты пропафенона

nСнижение сократимости миокарда

nЗатруднение атривентрикулярной проводимости

nВыраженное аритмогенное действие (у 10-15% больных)

Антиаритмическое действие
бета-адреноблокаторов

nБета-адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатической эннервации на сердце и в связи с этим:

–снижают автоматизм синусового узла

–снижают автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла

–снижают автоматизм волокон Пуркинье

Показания к применению бета-адреноблокаторов

n- наджелудочковые тахиаритмии и экстраситолия;

n- желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом.

Основные побочные эффекты бета-адреноблокаторов

n ослабление и урежение сокращений сердца

nнарушение атриовентрикулярной проводимости

nповышение тонуса бронхов

nповышение тонуса периферических сосудов

nснижене толерантности к глюкозе.

Средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов

nАмиодарон блокирует калиевые каналы и замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца,

nВ связи с этим амиодарон увеличивает длительность потенциала действия и, соответственно, - эффективный рефрактерный период.

nОказывает некоторое угнетающее влияние на натриевые и кальциевые каналы.

nОбладает неконкурентным бета-адреноблокирующим действием.

Показания к применению амиодараона

nРазличные формы тахиаритмий и экстрасистолийи, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам.

nПредупреждение угрожающих жизни тахи-аритмий, повторных параксизмов мерцательной аритмии.

nСиндром WPW

Основные побочные эффекты

nОслабление и урежение сокращений сердца

nзатруднение атриовентрикулярной проводимости

nтремор, атаксия, парестезии;

nнарушение функции фитовидной железы

nфиброзные изменения в легких

nнарушения функции печени

nотложение препарата в роговице, коже

nфотосенсибилизация и др.

Действие верапамила на синоатриальный узел

nВерапамил снижает автоматизм синоатриального узла

n(замедление фазы 4)

n

Действие верапамила на атриовентрикулярный узел

nВерапамил снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4) атриовентрикулярного узла

n

Действие верапимила на волокна Пуркинье

nНа волокна Пуркинье верапамил оказывает незначительное влияние, несколько снижая их автоматизм

Показания к применению верапамила

n Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия.

nПрепарат назначают внутрь и внутривенно

Основные побочные эффекты верапамила

nОслабление и урежение сокращений сердца

nзатруднение атриовентрикулярной проводимости

nартериальная гипотензия

Сердечные гликозиды

nСердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярнаю проводимость. Это можно использовать при суправентрикулярных тахиаритмиях.

nПри тахиаритмичепской форме мерцательной аритмии предсердий препараты наперстянки, не устраняя мерцательной аритмими, нормализуют ритм сокращений желудочков.

Параксизмальная желудочковая тахикардия

n1) односторонний массаж каротидного синуса, натуживание на вдохе, подавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса;

n2) парентеральное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);

n3) внутривенное введение

n 0,5 мг дигоксина в виде болюса,

n 2,5-10 мг изоптина,

n 50-75 мг аймалина (гилуритмала),

n 150-300 мг амиодарона, особенно при синдроме WPW,

n b-адреноблокаторов (индерал или обзидан 1 мг, вискен 0,4-0,6 мг, тразикор? 1-2 мг),

n 100-150 мг дизопирамида,

n 2-2,5 мг/кг этмозина.

Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Трепетание и мерцание предсердий

nДля купирования приступа трепетания предсердий используют

n быструю дигитализацию (дигоксин в дозе 0,5-0,75 мг или дигитоксин в дозе 0,25 мг внутривенно);

n медленное внутривенное введение пропранолола по 0,5-1 мг, верапамила по 5-10 мг или кордарона 300-450 мг;

n прием внутрь хинидина по 0,2-0,3 г каждые 2-3 ч на фоне дигитализации.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Купирование параксизма мерцания предсердий

nДля купирования пароксизма мерцания предсердий используют

n быструю дигитализацию;

n сердечные гликозиды в сочетании с верапамилом или b-адреноблокаторами;

n новокаинамид внутривенно или внутримышечно по 0,5-1 г;

n хинидин внутрь по 0,2-0,3 г каждые 2-3 ч в суточной дозе до 1,4 г на фоне введения сердечных гликозидов;

n аймалин внутривенно или внутримышечно по 50-100 мг;

n кордарон по 300-450 мг при наличии синдрома Вольфа? Паркинсона? Уайта.

Полиморфная желудочковая тахикардия (типа «пирует»)

Мономорфная желудочковая тахикардия

Параксизмадльная желудочковая тахикардия

nДля купирования желудочковой тахикардии используют

n внутривенное введение транквилизаторов (седуксен, реланиум и т.д.);

n лидокаин или тримекаин, а при их неэффективности? электроимпульсную терапию;

n новокаинамид по 0,5-1 г внутривенно медленно или внутримышечно;

n аймалин по 50-100 мг внутривенно или внутримышечно;

n мексилетин по 150-250 мг внутривенно;

n b-адреноблокаторы;

n апринидин по 100-200 мг;

n дифенилгидантоин при передозировке сердечных гликозидов.

Предсердная и желудочковая экстрасистолия

nПри предсердной (наджелудочковой) экстрасистолии применяют верапамил, b-адреноблокаторы, новокаинамид, этмозин и амиодарон, аймалин и дифенилгидантоин; при желудочковой экстрасистолии лидокаин, новокаинамид, b-адреноблокаторы, хинидин, аймалин, мексилетин и этмозин внутрь.

nПри упорной экстрасистолии, как желудочковой, так и предсердной, иногда прибегают к комбинации антиаритмических средств. Комбинированный препарат пульснорма (одно драже) содержит 0,03 г аймалина, 0,025 г спартеина сульфата, 0,05 г антазолина гидрохлорида, 0,05 г фенобарбитала. Спартеин относится к алкалоидам, сходным с пахикарпином, обладает ганглиоблокирующей активностью, угнетает синусно-предсердный узел, снижает частоту сердечных сокращений. Антазолин? антигистаминный препарат, близкий к димедролу, оказывающий выраженное хинидиноподобное действие. Фенобарбитал? седативное средство. Пульсонорму принимают по 1 драже 3 раза в сутки, а при хорошей переносимости? по 6-8 драже в сутки.

Блокада сердца

nВ экстренных случаях при синусно-предсердной блокаде внутривенно капельно вводят изопреналин или принимают 5% раствор эфедрина внутрь. В более легких случаях вводят подкожно или внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. При неэффективности медикаментозных средств проводят электрическую стимуляцию предсердий.

Вспомогательные препараты

nПри аритмиях, как правило возможна склонность к тромбообразованию, в связи с чем параллельно назначаются:

–ацетилсалициловая кислота (антиагрегант);

–варфарин (антагонист витамина К);

–фениндион (антагонист витамина К);

–аценокумарол (антагонист витамина К);

40. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О РАЗВЁРТЫВАНИИ ПОВЕРХНОСТЕЙ.

41. РАЗВЁРТКИ ПИРАМИДЫ И КОНИЧЕСКОЙ ПОВЕРХНОСТИ.

40. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О РАЗВЁРТЫВАНИИ ПОВЕРХНОСТЕЙ

Будем рассматривать поверхность как гибкую нерастяжимую оболочку. В этом случае некоторые поверхности путём преобразования можно совместить с плоскостью без разрывов и складок. Поверхности, допускающие такое преобразование, называются развёртывающимися.

Фигура, получающаяся при совмещении развертывающейся поверхности с плоскостью, называется разверткой.

Построение развёрток имеет большое значение при конструировании изделий из листового материала (сосуды, трубопроводы, выкройки и т.д.).

Поверхности, развертывающиеся геометрически точно: многогранные, конические, торсы, цилиндрические.

Из кривых поверхностей, к числу развёртывающихся относятся те линейчатые поверхности (конические, цилиндрические, торсы), у которых касательная плоскость касается поверхности по её прямолинейной образующей.

Все остальные кривые поверхности относятся к числу не развертывающихся, но при необходимости можно построить их приближённые развёртки.

Для построения развёртки какой-либо криволинейной поверхности её разбивают на такие криволинейные участки, каждый из которых можно аппроксимировать некоторой плоской фигурой, которая требует для определения своей натуры только замеров.

Например:

· цилиндр разбивают на прямоугольники (рисунок 16-1а);

· прямой конус на равнобедренные треугольники (рисунок 16-1б);

· эллиптический цилиндр - на параллелограммы (рисунок 16-1в);

· эллиптический конус - на треугольники (рисунок 16-1г);

· сферу - на трапеции.

41. РАЗВЁРТКИ ПИРАМИДЫ И КОНИЧЕСКОЙ ПОВЕРХНОСТИ

В качестве примеров рассмотрим построение разверток только четырех поверхностей: пирамиды, конуса, призмы и цилиндра.

Дата добавления: 2014-01-04