Лечение

Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр.), в остальных случаях является пред­операционной подготовкой.Комплекс включает в себя: I/ атропин подкожно, 2/ двусторон­няя поясничная новокаиновая блокада, 3/ зонд в желудок, 4/ сифон-ная клизма, иногда повторно через I - 2 часа. Кмплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25 - 30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал).

При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны.

Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтокси-кационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечно-сосудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов).

Оперативное _лечение показано при безуспешности консерва­тивной терапии в течение 2 - 3 часов, при тяжелых формах и раньше.

За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капель­ное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин.

Обезболивание - интубационный наркоз, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артери­альном давлении - перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опастность регургитапии!). и толстой дренажной трубки (желудочного зонда)в прямую кишку. Доступ - широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки.

Сущность операции:1) осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд) или б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже - спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки - непроходимость высокая, если и толстые - низкая. При очень высокой непроходимости (например - при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать.

2/ Устранение непроходимости - деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот.

3/ Оценка жизнеспособности кишки - нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

4/ Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 - 15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).

5/ При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции.

б/ При перераетянутях петлях - разгрузочные мероприятия -декомпрессия кишечника - назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника -через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия.

(Характер оперативных вмешательств, применяющихся при опухоле­вой непроходимости будет представлен в лекции, посвященной заболеваниям толстого кишечника).

При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограничен­ном некрозе - резекция, при тотальном поражении - инфильтрация брыжейки 0,25% новокаином с 25 - 30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентвриальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%.

При артерио - мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок.

Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход.

I/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показа­телей.

2/ Борьба с инфекцией - антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией),

3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы,стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция).

4/ Сердечные средства (при необходимости с включением гормональ­ных препаратов - кортикостероидов).

5/ Профилактика легочных осложнений - оксигенотерапия, горчични­ки, банки, легочная гимнастика, массаж.

6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия- витамины, иммуностимуляторы, ЛФК.

7/ При мезентериальных тромбозах - гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 - 6 часов), фибринолизин (25 - 30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. (Дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.)под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы.Исходы при непроходимости кишечника во многом зависят от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16,8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33,2%)(Москва,1973 г.). По данным Макоха врачебные ошибки являются причиной летальных исходов у 63% больных,

Летальность в зависимости от сроков операции

Сроки	Джанелидзе	Коломийченко
6 час	15,7	13,1
12 час	28,8	19,7
24 час	23,8	25,7
48 час	27,5	27,6

Летальность зависит также от возраста больных:(-у пожилых она достигает 30 - 40 и даже 56%); от вида непроходимости- она значительно выше при странгуляпионных формах, а при сосудистой-более 90%. В среднем до сих пор колеблется между 15 - 20%. В Воронеже за 1991 г. - 9,9%,

Отдаленные результаты хорошие у 51,3%, удовлетворительные -29,2%, плохие - грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19,5%.

Дата добавления: 2014-01-04