Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Клинические иллюстрации

Маниакально-депрессивный психоз, циклотимия, циклотимоподобная шизофрения. Течение и исход. Одноприступные формы детско-подростковой шизофрении. Шизоаффективный психоз.

Аффективные психозы детско-подросткового возраста

Лекция X.

Какие из перечисленных ниже психических расстройств гармонируют с маниакальными, а какие диссонируют с ними: ипохондрические расстройства, дисморфомания, патологическое фантазирование, метафизическая интоксикация, патологические влечения, тики, энурез, идеи преследования, идеи отношения, сверхценные увлечения, навязчивые страхи?

В каких иллюстрациях к предыдущим лекциям Ввы заметили проявления гипомании? Определите, какими они были: фазными или хроническими, продуктивными или непродуктивными.

Какие психопатологические расстройства, кроме маниакальных, Ввы заметили у продемонстрированного в этой лекции ребенка, чья история болезни приведена в данной лекции?

 

 

На протяжении трех последних лекций речь шла только об аффективных расстройствах в детском и подростковом возрасте, что совершенно не случайно, поскольку аффективные расстройства — депрессии, субдепрессии, мании, гипомании — в детской психиатрии, в том числе пограничной психиатрии и детской психосоматической медицине, занимают особое место в связи со следующими обстоятельствами:

1) в отличие от психиатрии взрослых, у которых нередко психические расстройства проявляются на «холодном», то есть лишенном аффективной напряженности фоне, почти все психические нарушения в детстве протекают в сочетании с яркими депрессивными или маниакальными расстройствами;

2) депрессивные расстройства у детей и подростков имеют маскированный, скрытый характер, а гипомании не всегда отличимы от естественной детской психодинамики, благодаря чемувследствие чего специалисту, работающему в детском коллективе, без элементарной психиатрической подготовки весьма затруднительно непросто заподозрить в этих случаях психическую патологию;

3) депрессивные расстройства являются чрезвычайно распространенными в детском и подростковом возрасте — как в качестве одного из второстепенных компонентов психической патологии, так и в виде ведущего психического расстройства — аффективного психоза.

В частной психиатрии при описании клинической картины болезней нам придется использовать пройденный материал, не расшифровывая всякий раз определенные термины, а опираясь на предполагаемый объем психиатрических знаний.

Итак, аффективными психозами называются эндогенные заболевания (то есть заболевания, развивающиеся по собственным внутренним закономерностям), протекающие, как правило, в виде очерченных во времени аффективных состояний — аффективных фаз (приступов). Аффективная фаза представляет собой временное и полностью обратимое нарушение психики. После аффективного приступа может сохраняться остаточная аффективная симптоматика или те или иные проявления личностной дефицитарности. К аффективным психозам относятся:

1) маниакально-депрессивный психоз (МДП), который иначе называется циркулярным психозом, или циклофренией;

2) циклотимия (мягкий вариант МДП?);

3) циклотимоподобная шизофрения ( хотя это мнение? какое мнение – что относится к аффективным, или что вообще есть, или что-то еще? до сих пор остается дискутабельным).

Достоверных данных о распространенности аффективных психозов в детско-подростковом возрасте нет. Психотические формы маниакально-депрессивного психоза почти не встречаются у детей до 10 лет и чрезвычайно редки у подростков. В детско-подростковом возрасте речь идет, как правило, об амбулаторной форме маниакально-депрессивного психоза — циклотимии. Здесь, однако, следует заметить, что и циклотимия, по всей вероятности, значительно менее распространена у детей и подростков, чем циклотимоподобная шизофрения.

Эндогенные депрессии и гипомании у детей и подростков, как было показано в предыдущих лекциях, протекают атипично, «маскируясь» интеллектуальной несостоятельностью, поведенческими нарушениями или соматовегетативными расстройствами. Аффективный психоз может дебютируетовать у детей в любомй возрастной возрастегруппе детства, но чаще всего — в возрастной группе 7—–10 лет или в период пубертатного криза (14—16 лет). Преобладает депрессивный тип дебюта. Стереотип развития болезни и при циклотимии, и при циклотимоподобной шизофрении является весьма сходным. Течение болезни на протяжениие нескольких лет определяется серией монополярных (то есть только депрессивных или, крайне редко, только маниакальных фаз) или биполярных (то есть чередующихся депрессивных и маниакальных) аффективных фаз. При этом аффективные фазы могут быть:

1) отделены друг от друга светлыми промежутками;

2) характеризоваться континуальным течением (continuo), то есть непрерывным чередованием биполярных (депрессивных и маниакальных) фаз;

3) проявляться в виде затяжной, порой многолетней депрессии.

Течение в виде отделенных друг от друга монополярных аффективных фаз более характерно для детей до 10-летнего возраста, а континуальное биполярное (двухфазное) течение аффективного психоза и затяжные депрессии более свойственны подросткам. Ппри начале аффективного психоза в детстве смена монополярного течения биполярным в большинстве случаев происходит около примерно в 10-летнегмо возрастеа, когда к депрессивным присоединяются гипоманиакальные фазы или на фоне затяжной (хронической) гипомании появляются первые очерченные депрессивные состояния.

Эндогенная депрессия в детско-подростковом возрасте представляет собой достаточно длительное состояние (1—5 мес.), на фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного (двигательного и идеаторного) возбуждения, связанного со страхом, тревогой или дистимией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом смерти, боли или безумия. Кратковременные (1—14 дней) и затяжные депрессии (более 1 года) встречаются редко.

Еще раз перечислим в суммированном виде типические особенности эндогенной депрессии в детском возрасте: массивность соматовегетативных и поведенческих расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику; многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием тревоги, страха или дистимии при малой дифференцированности тоскливого настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств; сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и степени выраженности расстройств.

Возрастная динамика депрессивного синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением соматоалгических (похожих на физическую боль) и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и волевыми расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных нарушений в препубертате и пубертате. К пубертату этому возрасту нарастают целенаправленные и демонстративные суицидальные тенденции при исчезновении импульсивных аутоагрессивных действий, характерных для депрессивных дошкольников и младших школьников.

Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также значительно меньшей, чем депрессии, подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся ситуации. Благодаря повышению витального тонуса, нарастанию активности, подвижности, контактности гипомании часто имеют социально компенсирующий характер. Начальные гипоманиакальные фазы сопровождаются витальным (глубоким, ощущаемым телесно) аффектом и соматовегетативными изменениями, в некоторых случаях заслоняющими собственно аффективную симптоматику и формирующими картину маскированной вегетативной гипомании.

Возрастная динамика эндогенных гипоманиакальных фаз заключается в постепенной нивелировке витального аффекта и потускнении соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте, появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте, оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений, зачастую патологических, и гневливого или дурашливого оттенка настроения в препубертате и пубертате.

Несмотря на сходство в стереотипе развития болезни при циклотимии и циркулярной шизофрении, имеются некоторые признаки, способствующие их раннему разграничению:

· В начальном периоде циклотимии доминирующими являются соматизированные и дистимические (с преобладанием аффекта недовольства) депрессии. Присутствие эпизодов страха или тревоги в депрессивных фазах более характерно для шизофрении.

· Депрессии при циклотимии обладают более целостным аффективным ядром и отсутствием или малочисленностью дополнительной (акцессорной, выходящей за рамки аффективного синдрома) симптоматики, которая ограничивается элементарными навязчивыми страхами, иллюзиями, деперсонализационными и дисморфоманическими расстройствами, в то время как при циклотимоподобной шизофрении депрессивная симптоматика более многообразна, а рудиментарные расстройства, выходящие за рамки аффективного регистра, включают специфические симптомы нарушения мышления (наплывы мыслей, обрывы мыслей, параллельные мысли, ощущение пустоты в голове), страх с чувством присутствия постороннего, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, элементарные слуховые галлюцинации и т.д.

· Если при циклотимоподобной шизофрении встречается весь типологический спектр гипоманиакальных расстройств, то при циклотимии гипоманиакальные фазы ограничиваются веселой, маскированной (соматизированной), гневливой гипоманиями, а также гипоманией с повышенной активностью.

· Гипомании при циклотимии отличаются гармоничностью, продуктивностью и не нивелируют личностных особенностей ребенка, как это происходит даже при продуктивных гипоманиях в рамках шизофрении, а подчеркивают присущие ребенку или подростку до болезни жизнерадостность, экстравертированность, активность, эмоциональную живость, созвучие с окружающими.

Наиболее существенные и значимые различия для дифференциальной диагностики циклотимии и циклотимоподобной шизофрении наблюдаются при динамическом (лонгитюудинальном, проспективном) наблюдении больных в видоизменении клинической структуры аффективных фаз.

При циклотимии и депрессивные, и маниакальные состояния с течением болезни усложняются, становясь все более сходными с соответствующими аффективными синдромами взрослых, в то же время дополнительная симптоматика, связанная с особенно характерным для детей аффектом страха, постепенно редуцируется. При циклотимоподобной шизофрении видоизменение повторных аффективных состояний происходит в сторону нарастания волевых нарушений (апатии и адинамии) со все более отчетливым падением продуктивности, утратой интересов и контактов, углублением или появлением злобности, враждебности, недовольства собой и окружающими, угрюмости, а также расширением или углублением дополнительной (акцессорной) симптоматики неаффективного регистра.

Типичным примером циклотимоподобной шизофрении является случай, приведенный в предыдущей лекции (Алеша). В течение 3 лет клиническая картина болезни постепенно видоизменяется и усложняется от одного аффективного состояния к другому: депрессии становятся более длительными; в депрессии нарастают падение продуктивности, апатия, присоединяются страх и Unlust-аффект (угрюмость, брюзжание, недовольство собой и окружающими), ангедония, которая проявляется в(отсутствиеи удовольствия от любого вида деятельности); все более яркими становятся расстройства других регистров — идеи отношения, иллюзорные и фрагментарные галлюцинаторные расстройства. Наконец, после третьего депрессивного приступа возникает гипоманиакальная фаза с преобладающими соматовегетативными расстройствами в ее начале, психопатоподобными проявлениями в середине и явными признаками гневливого маниакального аффекта в конце состояния, перед началом новой атипичной депрессивной фазы.

Общая особенность течения циклотимии и циклотимоподобной шизофрении у детей и подростков заключается в существовании очерченного многолетнего периода активных проявлений болезни, по завершении которого отмечается постепенное исчезновение продуктивной симптоматики (депрессивной, гипоманиакальной, а также других психопатологических расстройств, выступающих на фоне аффективных синдромов) с формированием многолетней ремиссии (то есть светлого промежутка) или интермиссии (то есть светлого промежутка, практического, или полного выздоровления), иногда, по-видимому, пожизненной, с неглубокими изменениями личности (при циклотимоподобной шизофрении) или их отсутствием (при циклотимии). Время окончания активного периода болезни находится в прямой зависимости от возраста к моменту дебюта заболевания.

В результате статистического анализа нами была получена формула, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать возраст больного к моменту окончания активного периода болезни:

а = 8,7+1,7 b,

где а — возраст к моменту окончания активного периода болезни,

b — возраст к моменту возникновения аффективных расстройств.

Как показало статистическое изучение обширного клинического материала, при дебюте эндогенных аффективных расстройств у детей до 10-летнего возраста окончание активного периода болезни наступает в пубертатном периоде, а при возникновении аффективных расстройств в препубертате — в юношеском и молодом возрасте.

Таким образом, циклотимоподобная шизофрения во многих случаях представляет собой одноприступную шизофрению, в течении которой активный период болезни по существу представляет собой растянутый на несколько лет приступ. Есть данные, что некоторые другие формы течения шизофрении (в том числе с преобладанием гебоидных и психопатоподобных расстройств) также представляют собой одноприступные виды шизофрении, где приступ является многолетним пролонгированным, а затем наступает пожизненная ремиссия с более или менее выраженным личностным специфическим дефектом.

При эндогенных заболеваниях с преобладающими аффективными расстройствами, дебютирующих в детском возрасте, пубертатный или юношеский возраст, таким образом, не только не является периодом обострения заболевания, но чаще всего играет роль благоприятного фактора, способствующего клинической и социальной компенсации больного. При этом собственно пубертатные личностные особенности и нарушения могут в значительной мере нивелироваться или вообще отсутствовать, что наиболее характерно для больных, перенесших затяжной приступ циклотимоподобной шизофрении.

В интермиссии при циклотимии эмоциональное ядро личности остается неизменным, но в отдельных случаях, особенно после затяжных или тяжелых аффективных приступов, отмечается преходящее незначительное снижение продуктивности, связанное с утомляемостью, истощаемостью, эмоциональной лабильностью.

При циклотимоподобной шизофрении в течение болезни, и особенно по окончании ее активного периода, становятся очевидными выраженные в той или иной степени эмоциональные изменения при отсутствии или незначительномсти снижениия продуктивности деятельности. Спектр изменений личности ограничивается тремя типами:

· легкой эмоциональной нивелировкой с сохранением присущей до болезни активности;

· выраженными эмоциональными изменениями с незначительным снижением продуктивности;

· отчетливыми признаками аутизации и снижения продуктивности (значительно реже, чем первые два варианта);

· в некоторых случаях при определенном эмоциональном снижении или углублении психестетической пропорции (типа «дерева—стекла», то есть сочетания избыточной чувствительности с эмоциональной холодностью) наблюдается очевидный гиперстенический сдвиг с нарастанием активности, имеющей, впрочем, достаточно узкую сферу приложения и нередко сопровождающейся ограничением интересов.

Дизадаптация при циклотимии, хотя и менее выражена, чем при циклотимоподобной шизофрении, благодаря меньшей длительности фаз и активного периода болезни, а также благодаря компенсирующему характеру гипоманий и быстрой редукции астенических проявлений в светлых промежутках, все же включает ряд свойственных детскому возрасту нарушений: снижение успеваемости, страх перед посещением школы, нарушение контактов со сверстниками, имеющих временный характер. Как показывает изучение заболевших циклотимией в детском или подростковом возрасте по достижении зрелости (катамнестические исследования), уровень их социальной адаптации достаточно высок: все больные заканчивают среднюю школу, получают специальность, многие заканчивают ВУЗы; все больные имеют семьи.

Несмотря на неоднозначность структуры ремиссий и существование случаев с затяжным падением продуктивности, уровень социальной адаптации при циклотимоподобном варианте течения шизофрении в целом также вполне удовлетворителен. У больных со сформировавшейся стойкой ремиссией отсутствует необходимость в оформлении инвалидности и тем более в постоянном уходе родителей или помещении в специализированные медицинские учреждения для больных с хроническими психическими заболеваниями.

В связи со сказанным прогноз течения заболевания и социальной адаптации при аффективных психозах, в том числе при циклотимоподобной шизофрении, с началом в детском и подростковом возрасте является преимущественно благоприятным.

Переходя к характеристике шизоаффективного психоза в детско-подростковом возрасте, следует прежде всего заметить, что он представляет собой также эндогенное психическое заболевание, промежуточное между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Клиническая картина шизоаффективного психоза характеризуется повторяющимися острыми психотическими приступами, в структуре которых ведущее место принадлежит насыщенным аффективным — депрессивным и/или маниакальным — расстройствам, в основном тревожно-депрессивным, боязливо-депрессивным и маниакальным с преобладающим дурашливым или экстатическим оттенком. На фоне выраженной аффективной симптоматики возникают другие психопатологические расстройства: бредовые, (в том числе фантастический бред), галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные или состояния с нарушением сознания и тяжелыми двигательными нарушениями. Острые полиморфные приступы отделены друг от друга длительными ремиссиями или перемежаются «чистыми» аффективными фазами амбулаторного уровня.

Изменения личности возникают спустя длительное время после начала болезни, после третьего-пятого полиморфного приступа и являются минимальными, ограничиваясь астеноподобными нарушениями, как при длительном течении маниакально-депрессивного психоза, и (не всегда) неглубоким эмоциональным дефектом, характерным для мягких форм шизофрении. Шизоаффективный психоз в нозологическом плане на сегодняшний день может рассматриваться как «промежуточный» между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Шизоаффективный психоз в классическом его понимании, крайне редкий и в зрелом возрасте, почти не встречается у детей и подростков. У детей и подростков острые полиморфные приступы имеют определенную тенденцию к частому повторению в течении на протяжение короткого срокапериода времени, то есть к серийному и континуальному течению. В связи с этим специфический личностный дефект, не оставляющий сомнения в шизофренической природе заболевания, возникает? уже в течение полугода—полутора лет после манифестации (дебюта) заболевания. По-видимому, в этих возрастных группах возможно следует говорить не о шизоаффективном психозе, а о приступах шизоаффективной структуры, к которым относятся полиморфные аффективно-бредовые, аффективные с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, аффективные с бредом фантастического содержания, аффективные со сновидным помрачением сознания, растерянностью, потерей ориентировки.

У больных с повторяющимися приступами шизоаффективной структуры представлен весь спектр шизофренического дефекта — от легких эмоциональных изменений с сохранением активности до тяжелых форм олигофреноподобного дефекта или дефекта с грубым снижением активности, самостоятельности, инициативы (апатоабулический дефект). Наиболее тяжелые формы дефекта возникают при раннем начале приступов шизоаффективной структуры. С увеличением возраста ребенка к моменту манифестного шизоаффективного приступа вероятность благоприятного исхода нарастает.

В то же время шизоаффективный психоз (в синдромальном понимании) в детско-подростковом возрасте может протекать на амбулаторном уровне, и часть состояний, диагностируемых как циклотимоподобная шизофрения с незначительным личностным изъяном, соответствует признакам шизоаффективного психоза.

Шизоаффективный психоз имеет те же тенденции течения, что и описанные выше при циклотимии и циклотимоподобной шизофрении. Окончание многолетнего активного периода болезни с сериями приступов шизоаффективной структуры или континуальной сменой биполярных фаз можно также рассчитать по приведенной выше формуле.

При этом клиническая сущность окончания активного периода болезни при различных заболеваниях (циклотимоподобной шизофрении, психозе шизоаффективной структуры и циклотимии) является неоднозначной: если при циклотимоподобном варианте течения шизофрении окончание активного периода болезни по существу равнозначно выздоровлению после затяжного стертого приступа, возможно, единственного в жизни, то при шизоаффективном психозе активный период болезни в детско-подростковом возрасте завершается многолетней ремиссией, практически обязательно прерывающейся в дальнейшем новым полиморфным психотическим приступом. При циклотимии после активного периода болезни, более короткого, чем при шизофрении, наступает светлый промежуток, полностью свободный от аффективной симптоматики, то есть интермиссия (выздоровление но ведь если промежуток, то это не полное выздоровление(см. ранее)? Ремиссия?), длительность которой трудно прогнозировать из-за немногочисленности катамнестических (длительно прослеженных) наблюдений (верифицированных случаев циклотимии у детей в мировой литературе и наших собственных наблюдениях относительно мало).

Для примера психоза шизоаффективной структуры приводим следующее наблюдение:

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Володя, 8 лет | Алина, 22 года
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 606; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.042 сек.