Собирательная трубка

Дистальный извитой каналец;

Восходящая часть петли нефрона;

Нисходящая часть петли нефрона;

Проксимальный извитой каналец;

Начинается нефрон с почечного (мальпигиева) тельца, которое содержит клубочек кровеносных капилляров. Снаружи клубочки покрыты двухслойной капсулой Шумлянского - Боумена. Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителиальными клетками. Наружный, или париетальный, листок капсулы состоит из базальной мембраны, покрытой кубическими эпителиальными клетками, переходящими в эпителий канальцев. Между двумя листками капсулы, расположенными в виде чаши, имеется щель или полость капсулы, переходящая в просвет проксимального отдела канальцев.
Проксимальный отдел канальцев начинается извитой частью, которая переходит в прямую часть канальца. Затем следует тонкая нисходящая часть петли Генле. Нисходящий отдел петли опускается в мозговое вещество почки, поворачивает на 180° и переходит в восходящую часть петли нефрона. Дистальный отдел канальцев состоит из восходящей части петли Генле и может иметь тонкую и всегда включает толстую восходящую часть. Этот отдел поднимается до уровня клубочка своего же нефрона, где начинается дистальный извитой каналец. Дистальные извитые канальцы через короткий связующий отдел впадают в коре почек в собирательные трубочки. Собирательные трубочки опускаются из коркового вещества почки в глубь мозгового вещества, сливаются в выводные протоки и открываются в полости почечной лоханки. Почечные лоханки открываются в мочеточники, которые впадают в мочевой пузырь.

Кровоснабжение почек.

Отличительной особенностью кровоснабжения почек является то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мочи. Почки получают кровь из почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты. В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов-артериол, приносящих кровь к клубочку. Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Диаметр приносящей артериолы почти в 2 раза больше, чем выносящей, что создает условия для поддержания необходимого артериального давления (70 мм рт.ст.) в клубочке. Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в вены, отдают кровь в нижнюю полую вену. Капилляры клубочков выполняют только функцию мочеобразования. Через сосуды почки в 1 мин проходит около 1/4 объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту.

Юкстагломерулярный (ЮГА), или околоклубочковый, аппарат представляет собой совокупность клеток, синтезирующих ренин и другие биологически активные вещества.

Почки являются основным органом выделения. Они выполняют в организме следующие функции:

1. Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ, продукты азотистого обмена и чужеродные вещества: мочевину, мочевую кислоту, креатинин, аммиак, лекарственные препараты.

2. Регуляция водного баланса и соответственно объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды.

3. Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, мочевины, глюкозы (осморегуляция).

4. Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой (ионная регуляция).

5. Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, нелетучих кислот и оснований.

6. Образование и выделение в кровоток физиологически активных веществ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина D, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция).

7. Регуляция уровня артериального давления путем внутренней секреции ренина, веществ депрессорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей крови.

8. Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритропоэза - эритропоэтина.

9. Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания крови и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в обмене физиологического антикоагулянта гепарина.

10. Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция).

11. Защитная функция: удаление из внутренней среды организма чужеродных, токсических веществ, в том числе лекарственных. При различных патологических состояниях выделение лекарств через почки может существенно нарушаться, что приводит к значительным изменениям переносимости фармакологических препаратов, вызывая серьезные побочные эффекты вплоть до отравлений.

Основные симптомы при заболеваниях почек.

Нарушения диуреза.

Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Количество мочи, выделяемой человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных заболеваний.

Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки называется олигурия, отмечается у больных с сердечной недостаточностью при нарастании отеков, при остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), отравлении нефротоксичными ядами и т.д.

Полное прекращение выделения мочи называется анурией, встречается при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников вследствие сдавливания мочеточников опухолью или обтурации их просвета камнем.

Увеличение суточного диуреза более 2 л называется полиурией (бывает при приеме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете).

В нормальных условиях 60-80 % суточного количества мочи выделяется днем с 8 до 20 ч. При некоторых заболеваниях (например, хронической сердечной недостаточности) за счет улучшения функции почек и сердца при горизонтальном положении больного большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы (никтурия).

Выделение мочи с постоянно низкой относительной плотностью — гипостенурия — возникает при нарушении функции почек.

Нарушения мочеиспускания (дизурия).

Ишурия (необходимо отличать от анурии) - задержка мочеиспускания, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь вследствие препятствия к оттоку мочи.

Учащенные мочеиспускания – поллакиурия.

Затрудненные мочеиспускания в сочетании с учащением и болью называются странгурия.

Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез).

Неудержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом позыве.

Отеки.

При заболеваниях почек отеки разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Характеристикой отеков почечной природы является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки. Чаще всего они выявляются утром, на лице, под глазами. При выраженном отечном синдроме отеки обнаруживаются и на голенях, иногда достигают огромных размеров, располагаясь по всей подкожной жировой клетчатке (анасарка). Жидкость может скапливаться также в грудной клетке (гидроторакс) и брюшной полости (асцит). Отеки обычно сочетаются с уменьшением суточного количества мочи — олигурия (менее 500 мл в сутки) или анурия (менее 200 мл в сутки). При наличии у больных почечных отеков ежедневно учитывают суточный диурез и количество выпитой жидкости, в рационе питания больных ограничивают содержание соли до 1-3 г в сутки. Для оценки динамики отеков необходимо регулярное взвешивание больных.

Артериальная гипертензия, как правило является достаточно стойкой (особенно диастолическое давление) и при длительном течении приводит к перегрузке левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, поражению сосудов сетчатки глаза и ухудшению зрения, расстройствам мозгового кровообращения. Больным с почечной гипертензией осуществляют систематический контроль артериального давления, ограничивают потребление поваренной соли, назначают регулярный прием гипотензивных средств в сочетании с мочегонными препаратами.

Боли в поясничной области. Являются характерным признаком поражения почек. Тупые боли могут быть обусловлены растяжением почечной капсулы вследствие воспаления почек, а приступообразные, колющие боли, иррадиирующие в низ живота или в паховую область — при обструкции мочеточника, закупорке его камнем, сдавлении опухолью.

Гипертермия. Часто является признаком инфицирования мочевых путей (острый пиелонефрит) или инфекционно-аллергического воспаления клубочкового аппарата почек (острый гломерулонефрит).

Изменения цвета мочи. Красного цвета моча выделяется при макрогематурии вследствие поражения почек или мочевыводящей системы. Цвет мочи может меняться вследствие приема некоторых лекарственных препаратов, например, желтая моча при приеме нитрофуранов, розовая после приема аспирина, оранжевая при лечении рифампицином.

Синдромы:

1. Синдром почечной колики:

- острые боли типичной локализации и иррадиации;

- дизурия;

- гематурия;

- рентгенологические данные; данные УЗИ почек – наличие конкрементов.

2. Отечный синдром:

- отеки увеличиваются к утру;

- локализуются преимущественно на лице;

- сочетаются с бледностью кожи.

3. Нефротический синдром:

- резко выраженные отеки, вплоть до анасарки;

- значительная протеинурия (3,5-5 грамм белка в сутки и более);

- цилиндрурия;

- увеличение холестерина крови.

4. Нефритический синдром:

- почечная АГ;

- отеки;

- протеинурия;

- лейкоцитурия.

5. Синдром хронической почечной недостаточности (уремии):

- зуд кожи, расчесы;

- тошнота, рвота;

- симптомы поражения толстого и тонкого кишечника;

- запах мочевины изо рта;

- почечная АГ;

- уремическая энцефалопатия, вплоть до комы;

- олигурия, анурия, изогипостенурия, никтурия;

- повышение мочевины и креатинина в крови;

- анемия.

6. Мочевой синдром (изменения состава мочи).

Включает в себя протеинурию, гематурию (эритроцитурию), лейкоцитурию, цилиндрурию. Судят по результатам общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, суточному исследованию мочи на протеинурию.

Методы диагностики.

Жалобы больного:

1. Отеки лица. 2. Дизурические расстройства. 3. Боли в поясничной области (тупые, ноющие, острые, приступообразные, односторонние, двусторонние). 4. Повышение температуры тела, ознобы. 5. Головная боль. 6. Изменения цвета мочи.

История болезни.

1. Факторы риска (неблагоприятные условия труда, профессиональные вредности). 2. Причины (наличие очагов инфекции, перенесенное ОРЗ, ангина, переохлаждение). 3. Начало (когда началось заболевание). 4. Развитие (с каких признаков началось, как протекало). 5. Проводившееся обследование и лечение (лекарственные средства, длительность приема, эффективность, частота госпитализации, результаты повторных исследований).

История жизни.

1. Перенесенные заболевания. 2. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

Физикальное обследование.

1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи. 2. Пальпация почек. Представляет определенные трудности, так как здоровые почки невозможно пропальпировать. Пальпация почек становится возможной только при их увеличении или опущении. 3. Перкуссия: положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) с обоих сторон или на стороне поражения. 4. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются); ритм (правильный, не правильный, бради-, тахиаритмия, экстрасистолы). 5. Измерение АД.

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз и изменение формулы при воспалительных заболеваниях, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови (содержание общего белка и альфа-, бета-, гамма-фракций белка, мочевина, креатинин, электролиты, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, анти-стрептолизин-О).

3. Исследование мочи (общий анализ, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование (посев).

Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100-200 мл, собранную в чистую и сухую посуду, относят в лабораторию в течение часа. При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, удельный вес. Выпадающие в осадок кристаллы фосфатов изменяют прозрачность, моча становится мутной. Мутная моча также бывает вследствие большого содержания в ней белка, плоского эпителия, лейкоцитов (пиурия) и бактерий при пиелонефрите.

Изменение состава мочи.

1. При микроскопии осадка мочи определяют наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток, кристаллов солей. Появление в моче эритроцитов называется гематурией, обнаружение лейкоцитов в моче (более 5 в поле зрения) – лейкоцитурией, большого количества лейкоцитов - пиурией. Нахождение в моче цилиндров (белковые слепки дистальных канальцев почек) - цилиндрурия (гиалиновых, зернистых при острых воспалительных процессах, восковидных при хронических), а также клеток почечного эпителия указывает обычно на поражение клубочков и канальцев почек.

2. При химическом исследовании мочи определяют наличие в ней белка (его появление в моче носит название протеинурии), сахара (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), билирубина и уробилина (билирубинурия и уробилинурия).

При исследовании по методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочеиспускания, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Нормальное содержание при этом методе: эритроцитов - до 2 тыс., лейкоцитов - до 4 тыс., цилиндров - до 220.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболевания, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик.

Важное место в исследовании концентрационной функции почек занимает проба Зимницкого. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду. Причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и относительную плотность мочи. При снижении концентрационной функции почек плотность мочи снижается и отмечается монотонная относительная плотность мочи гипостенурия (1,002-1,012).

4. Исследование клубочковой фильтрации (для определения функции почек и степени почечной недостаточности).

Определяется концентрация креатинина в моче и его содержание в крови. Зная величину минутного диуреза, находят, какой объем крови в мл освободился от креатинина в почке за 1 минуту. У здоровых людей величина клубочковой фильтрации 120-130 мл в минуту.

Инструментальные методы исследования.

1. Обзорная рентгенография почек (обзорная урография). 2. Экскреторная урография. 3. Цистоскопия (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря), хромоцистоскопия (внутривенно вводится краситель, затем при проведении цистоскопии наблюдают за его выделением из устьев мочеточников). 4. Радиоизотопные методы исследования почек: сканирование (получаем на бумаге изображение почек) и радиоизотопная ренография (получаем кривую выведения радиоизотопа из организма пациента). 5. УЗИ почек и мочевыводящих путей. 6. Компьютерная томография. 7. Пункционная биопсия почек. 8. ЭКГ, исследование глазного дна – для определения последствий повышенного АД.

Подготовка больных к инструментальным исследованиям мочевыделительной системы.

К рентгенологическому исследованию: в течение 3 дней перед обследованием больной соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ставят очистительную клизму. Ультразвуковое исследование почек не требует какой-либо специальной подготовки. При проведении цистоскопии также нет необходимости в предварительной специальной подготовке больных.

Работа медицинской сестры в нефрологическом отделении

Медицинская сестра должна знать специфику проблем, с которыми обычно сталкиваются пациенты с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Больные могут находиться в состоянии депрессии, обусловленной потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности. Сестринское вмешательство в таких случаях должно быть очень деликатным, нужно ободрить пациента, обучить его тем приемам самоухода, которые он в состоянии выполнять. Психологические проблемы, связанные с физиологическими отправлениями, могут быть решены, если предоставить пациенту уединение во время мочеиспускания. Сестринский уход будет значительно эффективнее, если у пациента будет возможность открыто обсуждать свои проблемы с медицинской сестрой.

Необходимо правильно осуществлять манипуляции, соблюдая правила, направленные на предотвращение развития инфекции мочевыводящих путей. Медицинская сестра должна своевременно и правильно проводить туалет мочеполовых органов; обучить пациента правильной технике подмывания; осуществлять правильный уход за постоянным мочевым катетером; своевременно опорожнять дренажный мешок.

Медицинская сестра должна следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за суточным диурезом, уметь оказать помощь при рвоте, следить за соблюдением режима, контролировать соблюдение диеты, своевременно выполнять назначения врача. Из-за выделения мочевины возникает кожный зуд, появляются расчесы, поэтому необходимо постоянно ухаживать за кожей пациента. При уремии отмечается склонность к образованию пролежней, в этом случае медицинская сестра должна принимать предупредительные меры.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента с принципами диетотерапии, средствами профилактики, объяснить, чего следует остерегаться, например, переохлаждений.

Она должна четко знать симптомы приступа мочекаменной болезни, уметь оказать доврачебную помощь.

Медицинская сестра должна иметь четкое представление об инструментальных и лабораторных методах исследования, применяемых в нефрологии. В ее обязанности входит подготовка пациентов к различным видам обследования почек и мочевыводящих путей. От правильности проведенной подготовки к обследованию зависит качество полученных данных.

Дата добавления: 2014-01-04