Методика построения и проведения процедур лечебной гимнастики

Лечебная гимнастика ставит своей задачей тренировку всего организма больного и постепенное воздействие на пораженный нервно-мышечный аппарат.

В связи с наличием болей в пораженной конечности методику лечебной гимнастики разрабатывают с учетом их выраженности и этиологии заболевания; от этого зависит и выбор исходных положений. Применяют ИП лежа, сидя, стоя. При значительно выраженных болях всю процедуру проводят в ИП лежа (на спине, боку, животе) — это позволяет лучше расслабить. мышцы и проводить движения со всевозможными видами облегчения.

В течение одной процедуры при нерезко выраженных болях используют ИП сидя и стоя.

Учитывая необходимость постепенного воздействия, про-, цедуры лечебной гимнастики в течение курса лечения усложняют (табл. 12, 13).

Таблица 12. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом шейно-грудного радикулита (вариант для начала курса лечения)

	Раздел и содержание процедуры	Продолжительность, мин	Методические указания	Цель проводимой процедуры
	ИП-сидя. Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями	2 - 3	Упражнения проводить в медленном темпе с частыми паузами для отдыха, по возможности исключая движение пораженной конечности	Постепенно приспосабливать больного к последующей нагрузке
II	ИП - сидя, стоя.	6 - 7	Упражнения проводить в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Избегать движений, усиливающих боли. Соблюдать осторожность при движении пораженной конечностью. Амплитуда движений ограниченная, не вызывающая боли (не выше горизонтального уровня для рук). Исключать движения, вызывающие растяжение мышц пораженной стороны, стремиться к максимальному облегчению движений, обучить расслаблению в покое, правильному дыханию. Не делать упражнений с одновременным включением обеих рук, руки включать только попеременно	Мобилизовать вспомогательные механизмы аппарата кровообращения. Усилить крово- и лимфообращение в пораженной конечности и мышцах плечевого пояса. Поднять эмоциональный тонус. Обучить расслаблению и правильному дыханию
а)	элементарные гимнастические упражнения для верхних конечностей в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротационные, заканчивая их расслаблением, с максимальным щажением пораженной конечности; используют упражнения с помощью методиста и здоровой конечности, с укороченным рычагом, часто чередуя с упражнениями для нижних конечностей и туловища. После каждого упражнения для пораженной конечности включать дыхательные упражнения
б)	элементарные гимнастические упражнения для нижних конечностей в сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротационные с элементами расслабления
в)	Элементарные гимнастические упражнения для туловища в сгибании, разгибании, поворотах (без упражнений для мышц шеи)
III	ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными упражнениями	2 - 3	Упражнения проводить в спокойном темпе	Снизить общую нагрузку. Привести организм в состояние относительного покоя
Всего:	10 - 13

Таблица 13. Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных остеохондрозом с синдромом шейно-грудного радикулита (вариант для середины курса лечения)

	Раздел и содержание процедуры	Продолж., мин	Методические указания	Цель проводимой процедуры
	ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными	3 - 4	Упр. в среднем, спокойном темпе, с постепенно возраст, амплитудой, чередуя упр. для различных мышечных групп	Постепенно включать организм в нагрузку
II	ИП - сидя, стоя. Гимнастические упражнения для верхних конечностей, свободные, без усилия, на расслабление, маховые, чередующиеся с упражнениями, вызывающими растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые свободно и с силовым напряжением, дозированным сопротивлением, строго дозированным постепенным отягощением, сначала с укороченным рычагом, с помощью здоровой конечности, палки, а в последующем без этих облегчений. Упражнения для нижних конечностей выполняют отдельно и в сочетании с упражнениями для верхних конечностей. Упражнения для туловища с элементами коррекции для грудного отдела позвоночника самостоятельные и в сочетании с упражнениями для верхних и нижних конечностей (на растяжение). Упр. для мышц шеи в сгибании, разгибании, поворотах, ротационные, круговые самостоятельные и в сочетании с упр. для верхних и нижних конечностей. Различные упражнения с палками. Ходьба простая и усложненная различными упр. для верхних конечностей. Упр. с мячом. Перекатывание, передача, перебрасывание, броски в цель. Упражнения стоя у гимнастической стенки в виде поочередного перехватывания руками рейки по направлению вверх и вниз; скольжение руками по рейке в одну и разные стороны; упражнения типа смешанных висов в сочетании с движением верхних и нижних конечностей. Игры с включением специальных движений для верхних конечностей	10 - 20	Упр. проводить в среднем темпе. Направление и объем движений зависят от степени болезненности. Амплитуду движений, не вызывающую болей, постепенно увеличивают. Продолжить обучение расслаблению в процессе движения. Упр., вызывающие растяжение мышц пораженной стороны, выполняют вначале без усилия при условии попеременного включения рук в работу, в дальнейшем с силовым напряжением при одновременном включении рук в движение. с обязательными последующими упр. на расслабление. Упр. для мышц шеи повторяют не более 2 раз подряд	Осуществить общее и специальное воздействие. Укрепить ослабленные мышцы плечевого пояса и пораженной конечности. Способствовать уменьшению болей при выполнении движений и постепенно увеличивать объем движений в пораженной конечности до нормальной ампли-туды, улучшить осанку
III	ИП - сидя. Элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей, свободные, без усилия, в сочетании с дыхательными	2 - 3	Упр. для мелких и средних мышечных групп.	Снизить общ. нагрузку. Привести
всего:	15 - 27	Проводить в среднем темпе	Организм в сост. относит, покоя

В ориентировочном, или вводном, периоде назначают элементарные гимнастические упражнения для конечностей и туловища, которые выполняют в ИП сидя и стоя.

Элементарные гимнастические упражнения для рук состоят из сгибания, разгибания, отведения, приведения, ротации; их заканчивают расслаблением в покое. Для максимального щажения пораженной руки используют упражнения с помощью методиста, здоровой руки и с укороченным рычагом (рука полусогнута в локтевом суставе). После каждого упражнения для пораженной руки включают дыхательное упражнение и упражнение для ноги.

Элементарные гимнастические упражнения для туловища состоят из сгибания, разгибания, поворотов. В вводном периоде исключают упражнения для мышц шеи.

Для ног применяют элементарные гимнастические упражнения тоже с элементами расслабления; используют и ходьбу.

При значительно выраженных болях для пораженной руки используют упражнения пассивные и с помощью в ИП лежа на здоровом боку. Упражнения с помощью лучше всего проводить с петлёй, которая охватывает кисть больного; второй конец удерживает методист, производя сгибание и разгибание в плечевом суставе. Затем это же упражнение больной повторяет активно, методист же только поддерживает петлю (длина петли должна быть равна расстоянию от кисти до плеча больного). В этом же исходном положении проводят упражнение с укороченным рычагом (рука согнута в локтевом суставе, методист, поддерживая руку больного под локтевым суставом, производит сгибание и разгибание, вращение в плечевом суставе) пассивно, и тотчас же эти же упражнения больной проводит активно.

В ИП лежа на спине отводят и приводят руку, при этом рука согнута в локтевом суставе, методист оказывает помощь, поддерживая руку больного и кисть. По мере стихания болей в ИП лежа на здоровом боку в дальнейшем проводят только активные упражнения — сгибание и разгибание в плечевом суставе при согнутой в локте руке, затем при разогнутой руке без помощи методиста; в ИП лежа на спине проводят активные упражнения — отведение и приведение выпрямленной руки.

Упражнения проводят в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Следует избегать движений, усиливающих боли; в связи с этим осторожно в движение включают пораженную руку с ограничением амплитуды движения до появления боли (не выше горизонтального положения). Обучение расслаблению сначала проводят на здоровой руке, а затем на пораженной в состоянии покоя. Важным моментом методики является обучение правильному дыханию.

Не следует проводить упражнения с одновременным включением в движение обеих рук (руки только попеременно включают в движение). Нельзя допускать появления компенсаторных движений (например, поднимание плечевого пояса при попытке сделать движение пораженной рукой). Следует избегать утомления мышц пораженной руки; для этого включают частые паузы для отдыха, используют дыхательные упражнения и принцип рассеивания нагрузки. Нельзя включать движения, вызывающие силовое напряжение, растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, шеи, грудных мышц. Длительность процедуры в этом периоде — 10-13 мин.

В основном, или тренировочном, периоде используют гимнастические упражнения в ИП сидя и стоя, а при значительных болях — лежа. Для рук проводят следующие движения:

Эти движения выполняют сначала свободно, затем с силовым напряжением, дозированным сопротивлением и строго дозированным постепенным отягощением. Упражнения на расслабление чередуют с упражнениями на растяжение. Для пораженной руки упражнения вначале выполняют с укороченным рычагом, с помощью здоровой руки, палки, а в последующем — без этих облегчений. Упражнения для ног выполняют отдельно и в сочетании с упражнениями для рук. Упражнения для туловища включают элементы коррекции для грудного отдела позвоночника; их выполняют изолированно (и в сочетании с упражнениями для рук и ног (на растяжение).

Специальными являются упражнения для мышц шеи в сгибании, разгибании, поворотах, ротационные, круговые, выполняемые самостоятельно и сочетаемые с упражнениями для рук и ног (упражнения для мышц шеи повторяют не более двух раз подряд). Используют различные упражнения:

Упражнения проводят в среднем темпе. Направление и объем движений зависят от выраженности болей. Амплитуду движений, не вызывающую болей, постепенно увеличивают. Следует соблюдать осторожность при движении пораженной рукой. Для облегчения используют упражнения с помощью здоровой руки, палки, упражнения с укороченным рычагом, маховые небольшой амплитуды, у гимнастической стенки. Специальные упражнения для пораженной руки чередуют с упражнениями для здоровой руки, а также постепенно, добавляют упражнения, одновременно включающие обе руки в движение с обязательным последующим расслаблением. Продолжают обучение расслаблению с целью овладения навыком расслаблять одни мышцы и одновременно напрягать другие, выполнять движение расслабленной частью тела по инерции за счет активного движения других частей тела. В момент движения следует научить больного использовать определенные положения для максимального расслабления мышц с целью отдыха, а также расслаблять мышцы больной руки с помощью здоровой.

При выраженных болях следует уменьшать степень мышечного напряжения, используя все способы, облегчающие работу мышц, а также продолжать обучение дыханию, используя иногда сочетание удлиненного выдоха с наиболее болезненным движением (для лучшего расслабления мышц и уменьшения боли). По мере тенденции к стиханию болей добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые без усилия при условии попеременного включения рук в работу в сочетании с дыханием и последующий расслаблением.

При упражнениях с мячом вначале используют перекатывание, передачу мяча, затем броски в цель, а также элементы игры с постепенным усложнением исходного положения (броски спереди, сбоку при опущенных руках, руках на уровне груди, плеч, за головой, с одновременным поворотом туловища, прокатыванием мяча вокруг туловища и т.д.). Упражнения с палкой усложняют за счет хвата палки за концы. При незначительных болях добавляют упражнения на растяжение мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки, выполняемые с силовым напряжением и отягощением при одновременном вовлечении в упражнение обеих рук с последующим упражнением на расслабление. Отягощение должно быть строго дозировано; для этого используют мешочки с песком различной массы (начиная от 100 г и увеличивая массу постепенно, но не более 500 г). Включают упражнения корригирующего характера со специальными упражнениями для шейного и грудного отделов позвоночника в сочетании с движением рук, вызывающим; растяжение мышц, в чередовании с расслаблением. Можно использовать смешанный вис, но при этом необходимо учитывать нагрузку этого упражнения в связи с необходимостью выдержать тяжесть тела.

Длительность процедуры в этом периоде в зависимости от состояния больного, выраженности болей — от 15 до 30 мин.

В заключительном периоде ко всему вышеизложенному добавляют элементы обучения для продолжения процедур в домашних условиях.

Важным моментом является обучение больного расслаблению мышц, что способствует уменьшению болей. Обучение расслаблению мышц начинают со здоровой руки. Вначале обучают расслаблению мышц в покое, затем после выполняемых упражнений, в дальнейшем же добиваются выполнения упражнений при условии максимально возможного расслабления мышц в момент движения. При выполнении активных упражнений обращают внимание больного на расслабление мышц, не участвующих в движений. При обучении расслаблению используют упражнения с помощью методиста, с помощью здоровой руки.

Не менее важным являются упражнения на растяжение, которые включают по мере стихания болей. Упражнения на растяжение предназначены для мышц пораженной руки, плечевого пояса, грудной клетки. Растяжение осуществляют постепенно: вначале только изолированно для вышеперечисленных групп мышц, затем в сочетании. Так, например, одновременно с упражнениями на растяжение мышц рук проводят растяжение мышц шеи и в последующем — туловища. При этом растяжение вначале проводят за счет активного силового напряжения; в последующем добавляют отягощение в виде небольшого груза (мешочки с песком, гантели массой от 100 до 500 г). Применяют смешанный вис.

Упражнения на растяжение пораженной стороны следует чередовать с аналогичными упражнениями для здоровой стороны, а в дальнейшем производить их одновременно.

При выборе физических упражнений следует помнить, что боль усиливается при следующих движениях:

При выраженном болевом синдроме в области сердца следует в основном использовать элементарные гимнастические упражнения, упражнения на расслабление, дыхательные и очень осторожно, в небольшом количестве — упражнения на растяжение. При синдроме стенокардии лечебная гимнастика должна строиться по примеру методики, применяемой при ишемической болезни сердца (ИБС).

При преобладании в клинической картине значительно выраженных явлений раздражения со стороны вегетативных отделов нервной системы указанную методику можно применять лишь при стихании этих проявлений.

При нерезко выраженном раздражении вегетативных узлов и нервов пользуются вышеописанной методикой, но общую физическую нагрузку несколько снижают.

При синдроме Барре-Льеу (шейная мигрень) лечебную гимнастику назначают после стихания острых проявлений заболевания и в хронической стадии. Применяют очень щадящую методику по типу применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Упражнения выполняют ритмично, в среднем спокойном темпе; каждое упражнение повторяют не более 5-6 раз, а наиболее болезненные движения — 2-3 раза. При значительно выраженных болях упражнения проводят в медленном темпе, а наиболее болезненные — в произвольном. При этом амплитуда движений не должна вызывать усиления боли, а потому ее увеличивают постепенно по мере стихания болей; движение проводят «до боли»; следует использовать упражнения в игровой форме, на фоне которой менее проявляются болевые ощущения; включать упражнения на расслабление и дыхательные после упражнений с элементами усилия.

Процедуры проводят небольшими группами (по 4-6 человек в группе).

При резко выраженных болях процедуры в начале курса лечения проводят индивидуально, а в дальнейшем — в группах. Длительность процедуры — от 10-13 мин в начале и до 15-30 мин — в середине и конце курса лечения. Общее число процедур на курс лечения 10-20. Процедуру лечебной гимнастики проводят в зале лечебной гимнастики под руководством инструктора один раз в день.

Больным со значительно выраженными болями назначают режим покоя и щажения, остальным — активный.