Загальний огляд

Анамнез життя

Анамнез захворювання

Скарги хворого

Паспортна частина

• Прізвище, ім’я, по батькові

• Вік

• Сімейний стан

• Стать

• Національність

• Освіта

• Місце проживання

• Місце роботи

• Професія (посада)

• Адреса

• Дата поступлення в клініку

• група чітких скарг - при виражених змінах внутрішніх органів (кашель, задишка, блювота, біль, набряки, підвищення температури)

• група неясних скарг - при хронічних захворюваннях чи функціональних розладах (поболює, відчуваю серце і т. д.)

• група багаточисерльних, деталізованих і невизначених скарг (невротичні скарги)

• по змісту скарги діляться:

• скарги на морфологічні зміни (зміна форми, положення, вигляду окремих частин)

• скарги на функціональні порушення (розлади функцій - задишка, пронос)

• скарги на патологічні відчуття (психічні переживання) - біль, погане самопочуття)

•

• початок хвороби

• подальший перебіг

• проведені діагностичні заходи

• проведене лікування, його ефективність

• причина захворювання на думку пацієнта

•

• місце народження, побутові умови в дитинстві, перенесені дитячі захворювання

• трудовий анамнез

• матеріально-побутові умови

• сімейний стан в даний час

• перенесені захворювання

• шкідливі звички

• спадковість по лініях батька і матері

• алергологічний анамнез

• експертний анамнез

•

• оцінка загального стану хворого

• оцінка стану свідомості

• положення хворого

• тілобудова (habitus) - конституція, ріст, вага хворого

Конституція це сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, які склалися внаслідок спадкових чи набутих властивостей, і визначають його реакцію на вплив екзо- та ендогенних факторів.

• астенічний

• нормостенічний

• гіперстенічний

Місцевий огляд:

• огляд голови

• огляд обличчя

• огляд очей і повік

• огляд носа

• огляд ротової порожнини

• язик

• огляд шиї

• огляд шкіри

• слизові оболонки очей, губ, порожнини рота

• підшкірна клітковина

• набряки

• пастозність

• лімфатичні вузли

• м’язи

• кістки

• суглоби

Загальний стан

загальний стан задовільний – скарги виражені мінімально, свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя звичайний;

- загальний стан середньої тяжкості – більш виражені скарги з приводу певного захворювання, хворий хоче більше знаходитися в ліжку, так як активні рухи посилюють загальну слабкість і больові відчуття, свідомість ясна, вираз обличчя страдницький;

- загальний стан тяжкий – скарги і симптоми хвороби різко виражені. Свідомість може бути затьмарена, відсутня, іноді ясна. Вираз обличчя страдницький. Активні рухи хворий здійснює з трудом і займає вимушене положення або пасивне;

- загальний стан вкрай тяжкий – характеризується виникненням загрозливих для життя хворого ускладнень (розлади мозкового кровообігу при гіпертонічній хворобі, пухлини, термінальні стани при захворювання серця, цирозі печінки).

Свідомість хворогоможе бути як ясною, так і порушеною. Ясною свідомість оцінюється якщо пацієнт адекватно відповідає на питання, орієнтується в своїй особі, в часі і місцевості. Розрізняють такі порушення свідомості: ступор, сопор, кома, делірій та сутінковий стан свідомості.

Мова хворого.
Хода.
Положення хворого в ліжку може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Ріст людини залежить від розмірів кісткового скелету. В нормі ріст чоловіків коливається від 165 до 180 см, жінок – від 155 до 170 см.

Маса тіла. Встановлено, що між ростом, масою тіла і окружністю грудної клітки людини існує певне співвідношення, яке дозволяє краще оцінити пропорційність її тілобудови. Так, “належну” масу тіла людини приблизно можна розрахувати наступним чином: виміряти ріст людини і відняти 100. Наприклад, при рості 170 см маса тіла повинна складати 60 кг (170-110).

Шкіра і її похідні. Колір шкіри залежить від вмісту гемоглобіну, кровонаповнення її судин, товщини і кількості пігменту.

Вологість шкіри. Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена пітливість може виявлятись при туберкульозі, септичних станах, гнійних захворюваннях, при критичному зниженні високої температури, а також при Базедовій хворобі.

Вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання визначається еластичність шкіри (turgor).

Підшкірна основа. Ступінь розвитку підшкірної основи може бути нормальним, підвищеним або зменшеним і залежить від конституційних особливостей людини, віку, статі.

Набряки (oedema) зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При набряках шкіра розтягнута, напружена, виглядає блискучою, прозорою, ямки у кісткові виступи згладжуються. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Набряки можуть бути місцевими і загальними

Лімфатичні вузли. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються. Краще стан лімфатичних вузлів можна оцінити методом пальпації. При цьому звертають увагу на їх величину, болючість, рухомість, консистенцію, злученість зі шкірою, флюктуацію, наявність рубців над ними.
Пальпацію лімфовузлів проводять послідовно: шийних, підщелепних, над- і підключичних.

Пальпація (palpatio).
Цей метод, який грунтується на використанні дотикових відчуттів пальців чи кистей однієї або обох рук, доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Крім того, розрізняють балотуючу пальпацію, коли кінчиками пальців наносять декілька коротких поштовхів. Таким способом можна виявити наявність асциту, збільшені органи, пухлини, розміщені в підшкірній основі.
Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчленування, м’язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно розширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність набряків і гематом.

Перкусія (percussio).
Метод введений в практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861р. Грунтується метод на вистукуванні поверхні тіла з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею.
Розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану.
Найпопулярнішою і найефективнішою є опосередкована перкусія “палець по пальцю” (Серед методів безпосередньої перкусії найбільшої уваги заслуговують способи Ф.Г.Яновського (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки) і В.П.Образцова (постукування по поверхні грудної клітки пучкою кінцевої фаланги вказівного пальця, ковзаючого з поверхні ІІІ пальця).
При опосередкованій перкусії постукування проводять по плесиметру (метал, скло, палець). Вистукувати можна молоточком або пальцем. Найчастіше використовують перкусію пальцем по пальцю.

Аускультація (auscultatio).
Метод грунтується на вислуховуванні звукових явищ, зумовлених коливаннями в організмі тих чи інших його елементів.
Проводиться за допомогою стетоскопів чи фонендоскопів.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне обстеження. Метод, який найчастіше застосовується у клінічній практиці і базується на просвічуванні окремих частин тіла рентгенівськими променями за рентгенівським екраном (рентгеноскопія).
Для фіксації виявлених змін проводять рентгенографію - знімають зображення на плівку, що засвічується рентгенівськими променями.

Рентгенографія є найбільш розповсюдженим методом в клінічній практиці, який дає первинну об’єктивну і задокументовану інформацію.

Томографія. Значним досягненням, що вдосконалює рентгенівське дослідження, є томографія або пошарова рентгенографія, що дозволяє отримати зображення окремих шарів досліджуваної ділянки, розташованих на певній глибині.

Комп’ютерна томографія.
За її допомогою отримують зображення поперечних зрізів людського тіла на різних рівнях. Вона дає змогу чітко диференціювати структури тканин і середовищ за щільністю (кров, рідина, пухлина, межі тканин), завдяки чому можна визначити локалізацію і поширення патологічних процесів в органах і тканинах. Комп’ютерна томографія зробила доступною діагностику патологічних процесів у головному мозку, дослідження органів грудної клітки, в тому числі середостіння, органів черевної порожнини і розміщених заочеревинно. Ділянки організму, недоступні дослідженню іншими методами, дають інформацію про їхній стан.

Ендоскопічні методи дослідження
(від грец. ender – усередині, skopio – оглядаю).
Це методи інструментального дослідження слизової оболонки порожнистих органів за допомогою спеціальних оптичних приладів - ендоскопів. Нерідко ендоскопію поєднують із біопсією і морфологічними дослідженнями отриманого матеріалу
За допомогою ендоскопії можна дослідити бронхи, шлунок і дванадцятипалу кишку (гастродуоденоскопія), жовчні шляхи (холедохоскопія), кишки (колоноскопія) тощо. Найбільшого поширення набула ендоскопія в гастроентерології: її застосовують для огляду стравоходу (езофагоскопія), дванадцятипалої кишки (дуоденоскопія), прямої кишки (ректороманоскопія), товстого кишківника (колоноскопія).

Дата добавления: 2014-01-04