Аускультация сердца

Абсолютная тупость сердца

Абсолютная тупость сердца соответствует площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Ее определяют тихой, порого­вой перкуссией по тем же линиям и в той же последовательности, как и при определении границ относительной сердечной тупости.

В норме правая граница абсолютной тупости соответствует ле­вому краю грудины, левая граница расположена на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя граница расположена на 4 ребре.

При ритмических сокращениях сердца человека возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. В физиологических условиях над областью сердца выслушиваются два тона, периодически сменяющие друг друга. Первый тон выслушивается во время систолы желудочков и поэтому называется систолическим, второй тон выслушивается во время диастолы и называется диастолическим. Первый и второй тоны разделены между собой беззвучными паузами.

Происхождение сердечных тонов. Происхождение первого тона довольно сложное и он состоит из четырех компонентов.

Первый основной компонент первого тона образуется при захлопывании атриовентрикулярных клапанов и колебании эластических створок замкнутых клапанов в период изометрического сокращения. Поэтому он называется клапанным компонентом. Причем чем быстрее сокращается мышца желудочков, тем сильнее колебания створок клапанов и, соответственно, более сильный звук 1 тона и наоборот.

Второй компонент первого тона называется мышечным. Он также образуется в фазу изометрического сокращения в результате колебательный движений мышечной оболочки обоих желудочков.

Третий компонент первого тона сосудистый и возникает в результате колебаний начальных отделов аорты и легочного ствола в период изгнания.

Четвертый предсердный компонент первого тона образуется в результате сокращений стенок предсердий. Этот звук совпадает с окончанием диастолы сердца и предваряет систолическое напряжение желудочков. Фактически 1 тон начинается именно с четвертого компонента.

Если бы человеческое ухо было бы способно различать очень приближенные по времени друг к другу звуки, то мы могли бы вначале услышать тихий тон предсердий а затем более громкий тон желудочков. Однако в физиологических условиях эти звуки сливаются и мы выслушиваем только один тон.

Происхождение второго тона значительно проще. Он образуется в самом начале диастолы и состоит из двух компонентов. Первый компонент 2 тона клапанный и вызван захлопыванием створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Второй компонент сосудистый и образуется в результате колебаний стенок аорты и легочной артерии в результате резкого падения давления в них в начале диастолы.

На начальном этапе освоения методики аускультации сердца прежде всего следует научиться отличать 1 и 2 тоны сердца. Их отличительные особенности следующие.

Во-первых, первый тон отделен от второго тона короткой диастолической паузой. Первый систолический тон возникает после длинной диастолической паузы. Второй тон диастолический и появляется после короткой систолической паузы.

Первый тон возникает одновременно с верхушечным толчком и пульсовой волной сонных артерий.

Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

У здоровых людей первый тон звучит громче в области верхушки сердца, поскольку туда он лучше проводится по плотной мышце желудочков, Второй тон громче звучит в месте своего образования у основания сердца.

Техника аускультации сердца. Если позволяет состояние больного, то выслушивание сердца следует проводить последовательно в положении лежа на спине, сидя и после выполнения физической нагрузки. Для того чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию сердечных звуков, следует попросить пациента сделать глубокий вдох, выдох и задержать дыхание в положении выдоха. Иногда требуется дополнительное выслушивание в обе фазы дыхания и использование специальных приемов для выявления определенных патологических состояний. Например, выслушивание на левом боку для диагностики митральных пороков сердца, выслушивание больного сидя с наклоном туловища вперед для диагностики воспаления перикарда, выслушивание при поднятых руках для диагностики атеросклероза аорты.

Оба сердечных тона выслушиваются над всей сердечной областью. Однако для каждого тона имеются точки наилучшего выслушивания. Поскольку основным компонентом каждого тона является клапанный, а клапанов в сердце четыре, то точек выслушивания должно быть не менее четырех.

Естественно было бы ожидать, что участки наилучшего выслушивания клапанов сердца расположены в месте их проекции на переднюю грудную клетку. Однако места проекции клапанов расположены весьма близко друг от друга. Это мешает дифференцировать издаваемые ими звуки. Поэтому путем длительного клинического наблюдения были выявлены точки наилучшего выслушивания каждого клапана, находящиеся в отдалении от их проекции.

Тон митрального клапана наиболее отчетливо и громко выслушивается у верхушки сердца. Туда он проводится по плотной мышце левого желудочка. Кроме того, во время систолы сердца верхушка ближе подходит к поверхности грудной клетки.

Тон трехстворчатого клапана лучше выслушивается над областью правого желудочка у нижнего конца грудины справа в месте прикрепления 5 реберного хряща или у основания мечевидного отростка.

Место наилучшего выслушивания клапана легочной артерии совпадает с местом его проекции на грудную стенку и располагается во 2 межреберье слева от грудины.

Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины и над рукояткой грудины, там, где аорта ближе прилегает к грудной стенке.

Таким образом, первый тон звучит громче второго в точках выслушивания атриовентрикулярных клапанов, поскольку он именно там образуется, а второй тон туда только проводится. Второй тон по тем же причинам звучит громче первого на основании сердца в местах выслушивания клапанов аорты и легочного ствола.

Последовательность аускультации сердца. Выслушивание клапанов сердца производят в строго определенной последовательности в порядке убывания частоты их поражения. Вначале выслушивают митральный клапан в области верхушки сердца. Затем выслушивают аортальный клапан во втором межреберье справа от грудины. Далее выслушивают клапан легочной артерии во втором межреберье слева от грудины и на рукоятке грудины.

Кроме того, существует еще так называемая пятая точка выслушивания Боткина-Эрба. Она расположена слева в месте прикрепления к грудине 3 и 4 ребер. В этой точке тоны не оцениваются, но могут выслушиваться другие звуковые феномены, возникающие при поражении аортального клапана.

Анализ тонов сердца. Анализ тонов сердца проводится в определенной последовательности. У каждого обследуемого необходимо определить частоту и ритм тонов, силу или ясность тонов, тембр тонов, выявить расщепление, раздвоение тонов или дополнительные (добавочные) тоны, если они есть.

Прежде следует оценить частоту сердечных сокращений. В норме в состоянии покоя частота сердечного ритма колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. Частоту сердечного ритма следует подсчитывать за 1 минуту по числу первых тонов сердца.

Учащение сердечного ритма свыше 90 в 1 минуту называется тахикардией. Появление тахикардии в состоянии покоя явление патологическое и может наблюдаться при многих заболеваниях различных органов и систем: при заболеваниях сердца, при дыхательной недостаточности, при повышении температуры, при эндокринных заболеваниях и пр.

Уменьшение частоты сердечных сокращении менее 60 в 1 минуту называется брадикардией. Брадикардия может иногда наблюдаться в норме у спортсменов или при различных патологических состояниях: при желтухе, микседеме, инсульте, некоторых заболеваниях сердца. Наиболее резкое урежение ритма до 20-30 в 1 минуту наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, когда желудочки сокращаются в ритме собственного более редкого по сравнению с синусовым узлом автоматизма.

Ритм тонов определяется правильным чередованием сердечных циклов и правильным чередованием тонов и пауз в каждом отдельном цикле. У здорового человека сердечные циклы следуют регулярно через равные промежутки времени. Нарушения периодичности сердечных циклов называется аритмией. Некоторые аритмии сердца могут быть диагностированы с помощью аускультации. Наиболее часто наблюдаются два нарушения ритма, обусловленные не регулярным следованием сердечных циклов: экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия - это преждевременное сокращение желудочков. При аускультации она проявляется появлением преждевременного сердечного цикла с последующим удлинением диастолической паузы на фоне регулярного сердечного ритма. Поскольку преждевременное сокращение наступает при недостаточном наполнении желудочков кровью, первый тон звучит более громко.

Мерцательная аритмия характеризуется полным нарушением регулярности сердечного ритма. При этом сердечные циклы следуют с разными интервалами. Поскольку диастолическое наполнение желудочков постоянно изменяется, первый тон постоянно меняет свою звучность. Периодическое изменение звучности первого тона называется полифонией первого тона.

Звучность тонов сердца. У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.

Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.

Ослабление (приглушение) обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы. Внесердечные причины ослабления обоих тонов следующие: ожирение, выраженное развитие мускулатуры, увеличение грудных желез у женщин, отек грудной клетки, эмфизема легких, экссудативный плеврит и гидроторакс, пневмоторакс, скопление жидкости в перикарде.

При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз и пр.)

Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.

Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.

Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если в этой точке он равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен. Ослабление первого тона над верхушкой может наблюдаться в следующих случаях.

1) При недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона.

2) При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и ослабляются клапанный и мышечный компоненты 1 тона.

3) Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.

3) Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).

4) Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.

Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко: при недостаточности трехстворчатого клапана и при недостаточности клапана легочной артерии.

Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Для выявления усиления первого тона необходим определенный опыт. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов над верхушкой и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.

При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.

Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца 2 тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем 1-й тон. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается при недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление 2 тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды из колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление 2 тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полном разрушении створок аортального клапана 2 тон может вообще не выслушиваться. Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней. Ослабление 2 тона над аортой наблюдается также при значительном снижении артериального давления, когда створки клапана в период диастолы захлопываются с меньшей силой.

Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково. В тех случаях, когда второй тон у взрослых звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой. Акцент второго тона над аортой наблюдается при повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук. Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении в случае уплотнения створок аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа. Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому выдающийся терапевт В.П.Образцов дал ему образное определение "ритм галопа - это крик сердца о помощи".

Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки

Шумы сердца. При некоторых заболеваниях сердца, а также при некоторых других патологических состояниях в процессе сокращений сердца помимо тонов можно выслушать и другие звуковые явления, которые называются шумами сердца.

В зависимости от происхождения различают два вида шумов: экстракардиальные или внесердечные шумы, возникающие вне сердца и интракардиальные или внутрисердечные шумы, возникающие в результате изменений в самом сердце. В свою очередь интракардиальные шумы подразделяются на органические и функциональные. Органические шумы возникают в связи с анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца. Функциональные шумы появляются при неизмененной структуре сердца и крупных сосудов.

По времени появления шумы подразделяются на систолические и диастолические. Систолический шум появляется во время систолы и выслушивается после большой диастолической паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонной артерии. Диастолический шум образуется в диастолу, выслушивается после короткой систолической паузы и не совпадает с верхушечным толчком.

Систолический органический шум возникает, когда кровь во время систолы при перемещении из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды встречает препятствие. При стенозе устья аорты и легочной артерии систолический шум возникает из-за затруднения изгнания крови из желудочков. Такой шум называется шумом изгнания. При недостаточности митрального и трикуспидального клапанов систолический шум возникает в результате обратного тока крови из желудочков в предсердия через узкую щель неплотно прикрытого клапана. Такой шум называется шумом регургитации. Систолический шум появляется также при атеросклерозе аорты, когда на ее поверхности образуются атеросклеротические бляшки и она становится неровной, а также при аневризме аорты.

Диастолический органический шум возникает при недостаточности аортальнаго клапана и клапана легочного ствола за счет обратного тока крови в желудочки через щель неплотно закрытых клапанов. Диастолический шум возникает также при стенозе атриовентрикулярных клапанов из-за препятствия переходу крови из предсердий в желудочки.

Дата добавления: 2014-01-04