Методологические аспекты решения

NВ! В этих условиях, когда добиваться установления диагноза (даже предположительного, не говоря уже о точном) не столь значимо или невозможно, – важнее для судьбы больного направить усилия на вы­бор адекватного тактического решения и незамедлительно госпитали­зировать его в стационар согласно предположительному диагнозу, во избежание тяжелых последствий для больного и юридической ответс­твенности для врача.

Ситуации – 5), 6), 7), 9) – отличаются от предыдущих, прежде всего тем, что диагноз в этих случаях большей частью не представляет особых трудностей, ибо подсказан характером ситуации или поведением больного (ситуация 5, 6, 7), либо он известен медработнику СМП, поскольку уста­новлен врачом предшествующей бригады, или другого медицинского этапа (ситуация 9). В связи с чем на первый план здесь выдвигаются проблемы, связанные с принятием правильных тактических решений. Наиболее ха­рактерными условиями, создающими почву для неверных решений в ситу­ациях 5), 6), 7) являются следующие: 1) жесткий цейтнот; 2) стрессовая обстановка; 3) пространственный фактор (ограниченное пространство в санитарной машине или, наоборот, работа бригады в условиях разбросан­ности пострадавших при крупных авариях и катастрофах).

При криминальных и социально опасных случаях (7), в ситуациях «безрезультатный» (10) и «попутный» вызов (11), а также при перетран­спортировке больных (9) из одного медицинского учреждения в другое индекс риска возникновения ошибок возрастает ещё и вследствие комби­нации различных дополнительных факторов, прежде всего психологичес­кого и юридического характера в сочетании с этико-деонтологическими моментами.

И, наконец, о повторных вызовах (ситуация 4). Это широко известное в кругах СМП понятие, означающее повторный вызов к одному и тому же больному в течение 24 часов (после первого посещения СМП). Прове­денный нами анализ повторных вызовов (1996), выявленных с помощью компьютерной техники показал, что при весьма незначительном удельном весе (всего 2,0% от всех вызовов СМП), они занимают одно из веду­щих мест по частоте как тактических ошибок у врачей СМП – 21,0%, других ЛПУ – 19,2%, так и диагностических погрешностей, хотя пос­ледние встречаются значительно реже (7,7% – 9,6%). Среди причин а по­ловине случаев всех ошибок наблюдается недооценка рецидивирующего (на коротком промежутке времени) течения неотложного заболевания или неэффективность проводимой экстренной терапии и другие дефек­ты бригад СМП или врачей смежных этапов. Имеют место и моменты психологического характера, расхолаживающие и притупляющие внима­ние врачей (в частности вызовы к уже известным длительно болеющим пациентам с хроническими заболеваниями). Следовательно, учитывая не­предвиденные, часто неблагоприятные, исходы при повторных вызовах – единственно правильным тактическим решением здесь является доставка больного в стационар для наблюдения или госпитализации, независимо от предположительного диагноза.

Таким образом, знание специфики кризисных ситуаций («ситуацион­ных факторов») – дает ключ к выбору наиболее рациональных и (или) приоритетных решений для каждого конкретного случая, уменьшая риск возникновения диагностических и тактических ошибок медицинского пер­сонала на догоспитальном этапе.

3.3.5. ПЕРЕЧЕНЬ (3). ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ СМП *

Кардиология: инфаркт миокарда; острый коронарный синдром (неста­бильная стенокардия); кардиалгии различного генеза (наиболее часто – ос­теохондроз шейного и грудного отделов позвоночника); нейро-цирулятор-ная дистония (10,0%); тромбоэмболия легочной артерии (12%);

Терапия: пневмония; экссудативный плеврит (17%);

Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоиз­лияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0%-8,0%);

Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%); острая непроходи­мость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущем­ление грыжи (особенно паховой и бедренной области – до 30%);

Акушерство и гинекология: внематочная беременность (25%); гестозы (нефропатия, эклампсия беременных);

Педиатрия: менингококкцемия у детей (8,0%-10,0%); отогенный менин­гит; инвагинация кишечника (16%);

Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);

Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; череп­но-мозговая травма: перелом основания черепа; субдуральная гематома; синдром позиционного сдавления; комбинированная травма (механическая + холодовая); сочетанная травма (грудной клетки + ЧМТ; торакоабдоминальная); травмы на фоне полиморбидности (сочетание с соматическими и др. заболеваниями), когда возникают трудности при госпитализации в определении профиля стационара (6,0%-13,0%);

Токсикология: медикаментозный отравления; наркомания; алкогольная интоксикация (5,0%);

Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септи­ческий, анафилактический (10,2%);

Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0%); судорож­ный синдром (6,0%).

Дата добавления: 2014-01-04