Концепция распознавания неотложных заболеваний в 1 (острой) стадии

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВЫЕЗДНЫМИ

МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ПРИНЯТИЯ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ РАСПОЗНАВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

БРИГАДАМИ СМП (ЛЕКЦИЯ)*

Распознавание неотложных заболеваний и разработка методов миними­зации диагностических ошибок для врачей СМП – одна из самых акту­альных и в то же время недостаточно изученных проблем в ургентной медицине догоспитального этапа (и мало освещенной в соответствующей литературе). Благополучные (на первый взгляд) цифры удельного веса диагностических ошибок 3,8%, полученных на основании устаревшей ме­тодики сличения диагнозов врачей СМП и стационаров – в группе госпи­тализированных больных (I), не дают полного представления об истинном положении дел в этом вопросе. Сравнение с удельным весом ошибок в группе больных с неотложными состояниями, оставленных бригадами по разным причинам на дому (II) – подтверждает сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (по данным “поисковой” работы. 1997).

В нашей лекции представлены материалы, раскрывающие некоторые ма­лоизученные особенности клинического течения и распознавания неотлож­ных заболеваний на догоспитальном этапе (по опыту СМП г. Екатеринбур­га), позволившие сформулировать концепцию распознавания неотложных заболеваний на ДГЭ. Неизменный интерес к теме обусловлен рядом обсто­ятельств, характеризующих работу врача в условиях СМП:

1. Структурой обращаемости больных за скорой медицинской помощью, в которой по удельному весу преобладают вызовы по поводу внезапных заболеваний (83%)в сравнении с вызовами на несчастные случаи (17%).

_________________

* Лекция написана на основании авторских материалов, опубликованных в монографии “Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки”. Екатеринбург, 1996 г. Сб. матер. к юбил. науч-практ. конф. посвящ. 75-летию Екатеринбургской ССМП, ГУЗ, УГМА, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 1998, с. 96-103., Мед. консультативном журнале, Екате­ринбург. Из-во УрГу, 2000 г. с. 196-218; в сб. матер-лов науч.-пр.конф.: МЗ Свердловская обл. ГУЗ, МУ “ССМП”, УГМА, Екатеринбург, 2003г. с. 7-11.

2. Диссонансом между обучением будущего врача традиционным мето­дам и подходам к диагностике (преобладание нозологического мышления, громоздкая схема сбора клинической информации, нацеливание на типич­ные симптомы с непременным соблюдением всех этапов диагностического процесса и др.) и особенностями работы врача СМП в условиях 3-х дефи­цитов: а) цейтнота, б) дефицита информации и в) ресурсов.

3. Действием 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто гносеологические, ситуационные, методологические – по нашей “Класси­фикации”, 1991 г. с коррекциями от 1998г., 2002 г. см. раздел 4.1.2. на­стоящей книги).

Таблица 1

Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению

диагностических и тактических ошибок (В.А. Фиалко, 1991,

с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*

Факторы	Индексация степени влияния на ошибки
	тактические	диагностические
1 группа Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1 %) 1. Работа не по специальности. 2. Профессиональное несоответствие должности. 3. Искаженная информация о болезни: а) со стороны больного; б) другого врача; в) вследствие артефакторов или ошибочной интерпретации клинической информации, инструментальных и лабораторных исследований.	+++	+++
II группа Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9 %) 1. Ситуационные (25,0 %)	+++	++
2.Гносеологические (трудности распознавания болезней) (32,0%):	++	+++
3. Психологические (13,0%), (связанные с особенностями личности больного, характерологическими особенностями врача в сочетании со специфическими условиями оказания экстренной помощи):	+++	+++
4. Методологические (8,0%), (применение ошибочных или неприемле мых для данного медицинского учреждения принципов и методов уста новления диагноза и принятия тактических решений), связанные с ме­тодологией преподавания в вузе, дефектами инструктажа или усвоения материала.	+	+++
5. Этапные (4,2%) (связанные с ошибками врача предшествующего эта­па (другой бригады или другого лечебного учреждения) или с дефекта­ми в работе других служб (этапов СМП).	+	+
6. Организационно-методические(13,7%) (внед­рение новых организационных форм работы СМП-АСУ; стандартизация, функционирование в новых экономических условиях и др.).	+	(+-)
7. Этико-деонтологические(4,0%) (конфликтные ситуации на вызове, вбригаде, в приемном покое), связанные в т.ч. с нарушениями требований “инфор­мированного добровольного согласия” пациента на медицинское вмешательство.	++	(+-)

__________________

* К помощи “Классификации могут прибегнуть практические врачи как к своеобразной лоции, ограждающий их от возможных ошибочных действий (в таблицу внесены исправления и дополнения, 1996-2000).

Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит приклад­ной характер. Она может быть использована наряду с материалами, при­веденными в методических рекомендациях (см. литературный указатель) руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) – в целях объективизации причин ошибок и определения перспективности исполь­зования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространеннос­ти разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение тех или иных видов ошибок (с учетом механизмов, определяющих их спе­цифику), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предуп­реждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как частота, характер, так и условия (фак­торы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа ошибочных медицинских решений (Л.А. Лещинский, 1989, В.А. Фиалко, 1991).

4. Еще одним важным обстоятельством, с которым нельзя не считать­ся при изучении ошибок на ДГЭ, является преимущественное попадание врачей СМП к больным в начальном периоде заболевания, нередко про­текающем под маской другой болезни (в первые 3-6 часов от начала раз­вития патологии бригады СМП выезжают в 64%-77% случаев; что связано с внедрением АСУ, радиофикацией машин СМП и сокращением времени ожидания бригад в адресах до 15 минут. Таким образом, последнее,4-е обстоятельство заслуживает отдельного обсуждения.

Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития патологического процесса с присущей каждой стадии клинической картиной болезни:

I стадия – начальная, или острая с продромальным периодом или без него, II стадия – “разгара” клинической картины, III стадия – затухания острых явлений, или подострая, IV стадия – реконвалесценции (либо дру­гой исход). Сопоставление стадий заболеваний с упомянутыми временными показателями приезда к пациентам не оставляет сомнений в том, что имен­но первоначальная стадия – “острейшая”, или “остроприступный” период (по терминологии Б.П.Кушелевского, 1966 г.), “острая внутренняя клини­ка” (по А.Н.Крюкову с соавт., 1950 г., С.Г.Моисееву, 1971 г.), с которой и связано представление о своевременности распознания жизнеопасных заболеваний, является “привилегией” врачей догоспитального этапа. Это же обстоятельство служит и наиболее частой причиной диагностических и тактических ошибок. В то же время, как показывает повседневный опыт и знакомство с литературой вопроса, именно начальная стадия наиболее слабо изучена (за редкими исключениями: продромальный период инфар­кта миокарда, внутричерепная гематома в ранние сроки, эректильная ста­дия шока, начальная стадия развития аппендицита – синдром Кохера, а в – последнее время – синкопальные состояния). В руководствах врачей для СМП и справочниках по неотложной помощи, клинических лекци­ях, описание клинических симптомов, как правило, по-прежнему остается рутинным и дается в виде общего перечня (20-30 признаков) без учета количественных и качественных особенностей их в зависимости от стадий, за редким исключениями.

Но начинающий врач, неплохо теоретически знающий клиническую кар­тину стадии “разгара” заболеваний, оказывается неподготовленным для рас­познавания их в начальной стадии. Да и в процессе дальнейшей практичес­кой работы он вряд ли сумеет найти в литературе необходимые материалы по данному вопросу в достаточном объеме. Повседневная практика СМП, систематический анализ врачебных ошибок, опыт преподавания курса ско­рой помощи субординаторам и врачам-интернам, знакомство с соответствую­щей литературой дают автору право утверждать, что из всех стадий течения внезапных заболеваний наиболее слабо изучена (и освещена в клинической литературе) начальная стадия. Она редко попадает в поле зрения клиницис­тов, работающих как правило на стационарных базах. По этой причине и, возможно, в силу сложившихся традиций материалы догоспитального этапа не изучаются и не используются в должной мере (за редкими исключения­ми) даже авторами справочников и руководств по неотложным состояниям. Как правило, описание симптоматики внезапных заболеваний начинается со стадии “разгара” клинической картины (за редкими исключениями: М.А. Кацадзе, В.Е. Марусанов, “Руководство для врачей скорой медицинской по­мощи”, 3-е издание, Спб.: 2001 г., с. 281, 461; И.В.Лещенко, «Руководство по скорой медицинской помощи МЗ и СР РФ для врачей и фельдшеров СМП, под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина и др.), М.: 2007, 483 с..

Изучение катамнеза 636 госпитализированных больных при некоторых неотложных заболеваниях обнаружило, что симптоматика при наблюдении в динамике в стационаре заметно отличается от таковой на догоспиталь­ном этапе и по “набору”, и по характеру клинических и параклинических признаков. Это положение подтверждают и, проведенные недавно группой авторов из г. Екатеринбурга на до-и госпитальном этапе, исследования динамики симптомов при острых хирургических заболеваниях под руко­водством проф.В.А. Козлова (2000 г.). Симптоматика начальной стадии болезни в этих случаях существенно отличалась и от хрестоматийного опи­сания ее в руководствах. Так, при острой пневмонии у больных, обратив­шихся на СМП в первые часы и сутки от начала заболевания (31,0%) из 10 важнейших клинических симптомов наиболее часто (в 52,0 % – 66,0% случаев) выявлялись 4: повышение температуры, кашель, боль в груди, хрипы (совместно с И.В.Лещенко, А.В.Науменко, 1994). При гестозах, желудочно-кишечных кровотечениях из "полного набора” классических симптомов в эти же сроки, в лучшем случае, обнаруживается около поло­вины признаков, причем не всегда патогномоничных. Среди них при желудочно-кишечных кровотечениях одним из частых клинических симптомов, манифестирующим начало заболевания, является гиповолемический синд­ром в сочетании с болевым и дискинетическим синдромами, или без них. При прикрытой прободной язве желудка – исчезновение симптомов острого живота. Тяжесть общего состояния больного и относительно “спокойный” живот при панкреонекрозе и др. случаи. Нельзя исключить, что и в этих случаях олигосимптоматика, “дрейф” клиники, наряду с погрешностями в сборе анамнеза (22%) – служат одной из причин ошибочной диагности­ки желудочно-кишечных кровотечений (8-10%) на догоспитальном этапе; (В.Н.Пермяков, 1996). Подобного мнения придерживаются и другие ав­торы.

Заметная разница в информативности некоторых параклинических методов исследования (лабораторных и ЭКГ) также получена, например, при сравнении результатов у одних и тех же больных – в разные сроки и стадии инфаркта миокарда в условиях СМП и в клинике после госпитали­зации (совместно с Р.Г.Бикмухаметовой, В.И.Белокриницким, 1966, 1993, 1996). Так, если в продромальном периоде ИМ у 40% больных выявляется умеренный лейкоцитоз (без нейтрофильного сдвига) и у 75% эозинопения (в части случаев – анэозинофилия -8,7%), то уже в первые часы и сутки острой стадии ИМ частота этих изменений возрастает до 82% – лейкоцитоз и до 85,3% эозинопения (с анэозинофилией в 2 раза чаще). Информатив­ность ЭКГ при ИМ на ДГЭ (в продромальном периоде) составляла 24,2%, в 1-е сутки острой стадии -40%. В последующем, после госпитализации в инфарктный центр (в динамике на 2-3 сутки) характерные ЭКГ признаки ИМ зарегистрированы в 65,0-78,0% случаев. Интересно отметить, что в период, предшествующий развитию ИМ, среди изменений конечной части желудочкового комплекса примерно в половине случаев (11%) встречается своеобразная форма смещения интервала S-T (до сих пор не описанная в монографической литературе по ЭКГ) в виде пологой, косонаправленной кверху от изолинии кривой, частично или полностью сливающейся с зуб­цом Т. Причем, как установлено нами ранее (в 1967-1970 гг.) и подтверж­дено позднее совместно с С.А. Камчатовой (1994 г.), точка j может в этот момент либо находиться на изолинии (74,0% случаев), либо смещаться незначительно (менее 2 мм) кверху от нее в 1/4 случаев с последующей положительной или отрицательной динамикой (рис.1,2 см. раздел 1.9).

Дата добавления: 2014-01-04